Ødelagte knæ fører til heftig forskerdebat

Efter denne artikel blev publiceret, har tre af de medvirkende forskere tilføjet en vigtig kommentar, som bør læses. Michael Krogsgaard, John Brodersen og Jonathan Comins' bemærkninger står i en boks under artiklen.

Tusindvis af aktive unge vrider hvert år om på deres knæ, når de spiller fodbold, håndbold eller en anden sport, hvor de støder ind i hinanden, laver hurtige bevægelser og vender rundt. Mange river på den måde deres korsbånd i stykker.

Halvdelen af de uheldige ender under kniven: Hvert år reparerer danske kirurger mellem 3.000 og 3.500 ødelagte korsbånd. Men nu antyder dansk forskning, at de fleste slet ikke har brug for at blive opereret. De kan nøjes med at genoptræne knæet.

»Vores forskning viser, at patienter, der kun får genoptræning, kommer sig lige så godt som dem, der bliver opereret tidligt, eller som starter med genoptræning og bliver opereret senere.«

»Der bliver altså lavet en hel del operationer, som er overflødige,« siger Ewa Roos, der er professor i fysioterapi på Syddansk Universitet.

120 svenskere med ødelagte korsbånd

Ewa Roos og hendes kolleger har fulgt 120 svenskere, som for fem år siden fik en korsbåndsskade. Halvdelen af dem blev opereret kort efter, de blev skadet, hvorefter de gik til genoptræning.

Den anden halvdel nøjedes med at genoptræne deres knæ – nogle af dem blev dog senere opereret, fordi de følte, at de havde behov for det.

Ved at tage blodprøver, lave skanninger, udføre fysiske stabilitetstest og uddele spørgeskemaer har Ewa Roos og hendes hold undersøgt, hvordan patienterne er kommet sig.

Ingen forskel på smerte eller livskvalitet

»Der er slet ingen forskel på de tre grupper. Hverken på deres smerter eller deres livskvalitet,« siger Ewa Roos om forskningsresultatet, som blev publiceret i det seneste nummer af det anerkendte videnskabelige tidsskrift British Medical Journal.

»Der er ikke flere af dem, der er blevet opereret, der kan vende tilbage til at dyrke idræt. Der er heller ikke flere af dem, der ikke er blevet opereret, men kun genoptrænet, som har fået artrose, meniskskader eller andre mén som følge af deres korsbåndsskade.«

Folk, som dyrker idræt på fritidsplan, behøver altså tilsyneladende ikke at blive opereret, hvis de river deres forreste korsbånd over, antyder Ewa Roos og hendes hold.

Men det har de slet ikke belæg for at konkludere, siger både en professor i idrætskirurgi, en nyslået ph.d. og en dansk lektor i folkesundhedsvidenskab, som har lavet en såkaldt Rasch-analyse af det spørgeskema, Ewa Roos og hendes hold har brugt til at undersøge deres testpersoner. (Læs sidehistorie under artiklen)

Det såkaldte KOOS-spørgeskema (KOOS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) dur ikke til at undersøge patienter med ødelagte korsbånd, mener kritikerne, som i 2007 publicerede deres kritiske analyse i det videnskabelige tidsskrift Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports.

»Det er ikke et validt måleinstrument. Hverken indholdsvaliditeten eller måleegenskaber opfylder gode kriterier for måling. Jeg ville aldrig anbefale nogen at bruge sådan et spørgeskema. Ewa Roos og hendes kolleger skulle have røde ører, for de ved godt, at spørgeskemaet ikke virker,« siger lektor John Brodersen fra Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet.

Et spørgsmål om forskningsetik

For tre år siden publicerede Ewa Roos og hendes hold de første resultater om de 120 korsbåndspatienter i det ansete internationale tidsskrift New England Journal of Medicine (NEJM). Det fik Videnskab.dk til at skrive, at overrevet korsbånd skal behandles med træning.

Allerede dengang skrev John Brodersen, professor Michael Krogsgaard og den dengang ph.d. studerende Jonathan Comins i et læserbrev til British Medical Journal om deres analyser, som viser, at KOOS-skemaet ikke virker, når man skal undersøge korsbåndspatienter.

»Når Ewa Roos konkluderer noget ud fra et skema, som hun ved ikke virker, bliver det til et spørgsmål om forskningsetik,« siger John Brodersen, der i mere end et årti har forsket i og skrevet lærebøger om, hvordan man bedst kan bruge spørgeskemaer og statistiske metoder til at måle og analysere blandt andet folks helbredstilstand.

John Brodersen bliver bakket op af professor i idrætskirurgi Michael Krogsgaard:

»Det er ikke acceptabelt, det Ewa Roos har gjort: Hun bruger to spørgeskemaer i sin undersøgelse, men ingen af dem kan bruges til at undersøge, hvor godt korsbåndspatienter kommer sig, for spørgsmålene i skemaerne er overhovedet ikke relevante for den type patienter,« siger Michael Krogsgaard.

Siger du ikke bare det, fordi Ewa Roos' konklusion ikke passer dig - du har vel en interesse i at operere så mange skadede knæ som muligt?

»Nej, jeg er ikke interesseret i at operere så mange som muligt - jeg er jo offentligt ansat, så det er ikke sådan, at jeg får en højere løn, hvis jeg opererer flere,« siger Michael Krogsgaard.

»Desuden konkluderer Ewa Roos ikke noget, som vi ikke ved i forvejen: Vi ved da godt, at ikke alle patienter med korsbåndsskader har brug for at blive opereret, og det er kun professionelle idrætsfolk, vi opererer inden for de første par måneder, efter de har revet korsbåndet over, fordi der så er en bedre chance for, at de kan vende tilbage til deres sport igen. Ellers venter vi og ser, om genoptræning er nok, og så er det kun, hvis patienten føler, at der er behov for det, at vi opererer.«

I en kommentar i NEJM forklarede Ewa Roos i 2008, hvorfor KOOS-skemaet er velegnet til at undersøge korsbåndsskader, men kritikerne er stadig ikke overbeviste.

Spørgeskema til gigtpatienter

Problemet er, at Ewa Roos' KOOS-spørgeskema, som hun selv har været med til at udvikle, oprindeligt blev lavet til slidgigtpatienter. Derfor passer spørgsmålene ikke til den type patienter, hun har sat sig for at undersøge, mener hendes kritikere.

»Jeg plejer at sammenligne det med, at en laboratorieforsker flytter en vægt til et andet laboratorium uden at kalibrere (finindstille eller justere, red.) den først. Hvordan kan man tro, at man kan bruge et spørgeskema, som er lavet til en anden patientgruppe uden først at justere det?« spørger John Brodersen retorisk.

Ewa Roos er klar over, at John Brodersen og andre er skeptiske overfor hendes brug af KOOS-skemaet, men hun mener ikke, at der er hold i hans kritik.

Skemaet er blevet justeret

I de 15 år, professoren og andre forskere har brugt KOOS-skemaet, er det løbende blevet evalueret og justeret, forklarer Ewa Roos.

»Det er sådan, at når man bruger et spørgeskema, så evaluerer man det kontinuerligt, og man bliver mere og mere bekendt med dets forskellige karakteristika, efterhånden som man har benyttet det i forskellige lande og på forskellige sprog,« siger Ewa Roos.

Skemaet bliver brugt i Danmark, Norge, Sverige, Australien og USA til at undersøge og registrere, hvordan folk kommer sig efter en korsbåndsskade.

»Der findes KOOS-data fra mange titusinde patienter verden over. Det er nemmere at sammenligne tal og statistikker på tværs af studier og landegrænser, når der er tilgængelige data fra flere store registre og databaser,« siger Ewa Roos.

Men de fleste af spørgsmålene i KOOS-skemaet, som også bliver brugt af det officielle Danske Korsbånds Register, er irrelevante for folk med korsbåndsskader, har John Brodersen og hans forhenværende ph.d. studerende Jonathan Comins analyseret sig frem til. Korsbåndspatienter har nemlig ikke samme typer smerter og gener som dem med gigt.

»Det er et stort problem inden for det medicinske fagområde, at det her med spørgeskemaer ikke gøres på ordentlig vis,« siger John Brodersen, som undrer sig over, at Ewa Roos ikke har taget hensyn til, at der netop er blevet udviklet og valideret et nyt spørgeskema målrettet folk med korsbåndsskader.

Professor tager ikke hensyn til ph.d.-forskning

Spørgeskemaet skrev videnskab.dk om for nylig i artiklen Avanceret statistik skal hjælp korsbåndsskadede.

Jonathan Comins har brugt år og avanceret statistik på at lave det nye skema. Han undrer sig over, at Ewa Roos og hendes kolleger slet ikke nævner hans forskning hverken i deres BMJ-artikel eller i NEJM-artiklen, ligesom de heller ikke er inde på de problemer, der er forbundet med at bruge KOOS-spørgeskemaet til folk med ødelagte korsbånd.

Tilbage i 2008 var Jonathan Comins med til at undersøge, om KOOS spørgeskemaet overhovedet kan bruges til at finde ud af, hvordan folk med ødelagte korsbånd kommer sig.

Konklusionen var klar: Skemaet er ikke i stand til at måle, hvordan patienternes knæ har det efter henholdsvis operation og genoptræning.

»Vi lavede en uhyre grundig statistisk analyse af skemaet med besvarelser fra 200 patienter, der alle havde fået opereret deres knæ på grund af korsbåndsskader. Analysen viste utvetydigt, at spørgeskemaet ikke kunne måle det, Ewa Roos påstår, at det måler.«

»Men nu kan jeg se, at Ewa Roos og hendes hold slet ikke har taget hensyn til vores analyser. De nævner dem ikke i deres artikler, selvom de udmærket godt kender til dem. De har altså bevidst brugt metoder, som de ved, ikke fungerer. Det ærgrer mig,« siger Jonathan Comins.

Intet er perfekt

Professor Ewa Roos medgiver, at hun har læst kritikernes læserbreve og analyser. Hun har også sat sig ind i teorierne bag Jonathan Comins skema, og hun overværede endda hans ph.d. forsvar, hvor han forklarede, hvorfor det nye spørgeskema er bedre end det KOOS-skema, hun og andre idrætsmedicinske forskere har brugt.

»Metodemæssigt har Jonathan Comins lavet et godt stykke arbejde, han har været meget omhyggelig med det nye skema, men det tager lang tid, før man kan udtale sig om, hvor godt det nye skema opfylder alle de krav, man stiller til et spørgeskema.«

»Det tager mange år at gennemføre alle de studier, der kræves,« siger Ewa Roos.

Professoren pointerer, at KOOS-skemaet – som er ét ud af flere skemaer, hun har brugt i sin undersøgelse – er lavet netop for at evaluere de gener, der følger en knæskade.

»Halvdelen af dem, der skader det forreste korsbånd udvikler slidgigt efter 10-15 år. KOOS-skemaet er ikke bare velegnet til at evaluere de gener, der kommer fra skaden i selve det forreste korsbånd. Skemaet er også yderst velegnet til at evaluere meniskskader, bruskskader og slidgigt, som ofte følger efter et ødelagt korsbånd,« siger Ewa Roos.

Ewa Roos har netop mødt sine kritikere på de danske idrætsmedicineres Årskongres i Kolding.