Mange patienter og endnu flere sundhedsfaglige er i disse dage intenst frustrerede over de mange forskellige typer medicin, der pludselig ikke er til at skaffe. Og med god grund.
Når et lægemiddel ikke længere er til rådighed, så skaber det en kaskade af problemer for patienter, apoteker, læger og hjemmeplejen.
Det er i øvrigt stort set ligegyldigt, om der er tale om livsvigtig hjertemedicin eller den faste vitaminpille.
Lægen skal først opdage, at apoteket ikke længere har medicinen på lager. Og så starter jagten på en løsning: 'Har du prøvet på et andet apotek? Nå, du har allerede prøvet fire steder? Jamen… så må vi finde ud af, hvad vi så gør.'
Findes der større pakninger eller måske mindre pakninger? Måske den halve styrke og så to tabletter? Eller måske et tilsvarende middel i en anden klasse? Får man egentlig også tilskud til det? Er det nye lige så godt?
Ny recept. Ny tur på apoteket. Rådgivning om det nye middel. Og senere skal hele møllen køres forfra, med skift tilbage til det oprindelige præparat. Sådan et skift tilbage er i øvrigt næsten lige så bøvlet og medfører risiko for fejl som for eksempel dobbeltbehandling.
Der hersker voldsomt mange misforståelser om restordre-problemer og næsten lige så mange kreative (men desværre helt urealistiske) bud på løsninger. Og mens debatten kører på de helt høje nagler, så bliver patienterne og lægerne i høj grad overladt til at klare sig selv.
Mens selve grund-problemet ikke kan løses, så kan vi gøre voldsomt meget for at optimere den måde, vi håndterer problemet på. Faktisk vil jeg påstå, at mere end 90 procent kan fikses, hvis vi tænker os lidt om…
Problemet er stigende
Lægemidler går oftere og oftere i restordre. Det gør de i øvrigt ikke kun i Danmark, men i hele verden. Der findes ganske vist ikke nogen brugbare officielle tal på problemets omfang, men det er tydeligt for alle i der arbejder med det, at problemet bliver større år for år.
At der ikke findes gode tal på, hvor stort problemet er, skyldes flere ting. Først og fremmest er der mange forskellige måder at opgøre, hvor meget medicin der går i restordre. Men næsten lige meget hvordan man tæller, ender man med at overvurdere problemet.
De fleste restordrer har nemlig (heldigvis!) ikke den store betydning: Hvis der findes ti versioner af det samme lægemiddel, så er det komplet ligegyldigt, at to af dem går i restordre, for vi bruger bare de andre otte. Problemerne opstår først, når alle ti går i restordre på samme tid, eller når et lægemiddel uden nogle alternativer forsvinder.
Tæller vi alle restordrer med, så fremstår problemet derfor kunstigt stort. Og det er der ingen grund til, for problemet er stort nok i forvejen.
Hvilke lægemidler mangler?
Det er faktisk bare lidt af det hele…
Over de sidste par år har vi set store og meget udfordrende restordre-situationer, som angik lægemidler mod alkoholafhængighed, diabetes, forhøjet blodtryk, epilepsi, astma, ADHD og infektioner. For bare at nævne nogle få af dem, der virkelig har givet lægerne grå hår.
Det kan i øvrigt give næsten lige så store problemer, når et mere sjældent brugt lægemiddel går i restordre. For nyligt har vi for eksempel haft en udfordring med lavdosis (5 mg) depotmorfin. Det er ikke noget, vi bruger meget, men det spiller en central rolle, når patienter skal trappe ud af deres morfinbehandling.
Og så mangler vi forresten i øjeblikket også nogle lægemidler mod nattisseri til børn, øjendråber, blodfortyndende midler, hormontilskud og minipiller. Og smertestillende. Og kolesterolmedicin. Og bedøvelsesmidler.
Med andre ord er der ikke noget mønster i, hvad der går i restordre. Der er af samme årsag ikke nogen mulighed for at forudsige, hvor vi får problemer i fremtiden.
Hvorfor!?
Der er mange forskellige årsager til, at et lægemiddel kan gå i restordre. Skal man pege på én enkelt forklaring på, at problemet er stigende, så er det, at vi har tiltagende sårbare produktionskæder i forhold til lægemidler.
Man kan faktisk sige, at restordre-problemet er en slags ’bagsiden af medaljen’. Man har nemlig effektiviseret produktionen af lægemidler, og det er vældig positivt, for det betyder, at vi får billig medicin.
Faktisk er udgifterne til lægemidler i Danmark faldet en anelse de seneste år, til trods for at vi bruger flere og flere lægemidler. (I hvert fald hvis man ikke medregner dyr sygehusmedicin og den særlige situation omkring Ozempic ogWegovy, som bliver brugt til diabetes og vægttab).
Problemet er bare, at en del af denne effektivisering involverer, at man samler produktionen på færre og større produktionsenheder. Når produktionen af et lægemiddel er afhængig af en eller meget få fabrikker, bliver produktionen også meget sårbar.
Der skal pludselig kun én konflikt, én brand, én orkan eller ét kvalitetsproblem til, før hele verdens forsyning af et lægemiddel kommer i vanskeligheder.
Kan problemet løses?
Nej. Der er ingen løsninger i sigte.
I og med problemet skyldes effektivisering af produktionen, så vil de fleste løsninger også komme med den udfordring, at de vil gøre produktionen mindre effektiv og dermed gøre lægemidlerne dyrere. Og det går ikke.
Der er ikke desto mindre mange, der forsøger sig med forslag til løsninger. Her har jeg samlet en kort oversigt over de hyppigste løsningsforslag, og hvorfor de (i min optik) ikke har gang på jord.
Byg nogle store lagerhaller: Vi kunne bede industrien om at sikre forsyningen ved at lagerføre store beholdninger af lægemidler.
Der er (mindst) to store problemer med dette. For det første, så har lægemidler en vis holdbarhed. Hvis alle lægemidler først skal gennem et stort lager, så vil vi også få forkortet holdbarheden på alle verdens lægemidler. Det vil skabe et uhyggeligt stort medicinspild.
For det andet er det en udfordring at kræve af en branche, at de skal opbygge den slags lagre. Man ville heller ikke kunne kræve af andre produktionsvirksomheder, at de skal opretholde et passivt lager, der opbevarer flere måneders produktion. Skulle man stille sådanne krav til industrien, ville det derfor udløse massive ekstraudgifter, som skulle dækkes på en eller anden måde.
Hjemtag lægemiddelproduktionen: Hvis vi er (for) afhængige af produktion uden for EU, særligt i Asien, er det selvfølgelig en mulighed at trække produktionen hjem og altså bygge produktionsenheder op inden for EU.
På tværs af over 1.000 lægemidler er der bare tale om et helt absurd stort antal af fabrikker, og etablering af disse vil koste et astronomisk beløb. Derudover vil det tage ganske mange år, før de kan stå klar.
Når produktionen endelig ville være klar, ville vi i øvrigt stå med et andet (og større) problem: De lægemidler ville blive markant dyrere end det niveau, vi har nu, og den hjemlige produktion ville derfor få vores udgifter til medicin til at eksplodere.
Identificer 'kritisk medicin': Hvis vi kunne blive enige om de vigtigste lægemidler, som bare ikke må mangle, så kunne man lave en målrettet indsats for netop de lægemidler. Ekstra produktion, bedre lagerføring eller andet.
Problemet er bare, at vi ikke har enighed om, hvad de vigtigste lægemidler er. Med over 1.000 forskellige lægemidler på markedet, vil man enten kun kunne udvælge meget få (og dermed kun løse en meget lille del af problemet) eller ende med så lang en liste, at man ikke ville kunne bruge den til noget.
Definitionen af ’vigtig’ vil også være til konstant forhandling. Det vigtigste for den enkelte patient er lige netop den behandling, som vedkommende får.
Uagtet hvordan vi definerer’ vigtige lægemidler’, så vil det kun gøre en væsentlig forskel, hvis det bliver lægemidler, som bruges af mange mennesker. Men jo flere der bruger et lægemiddel, jo dyrere bliver det også at sikre det. (Tænk bare på størrelsen af den lagerhal, der skulle til at sikre brug af for eksempel ’kolesterolmedicin’, noget som omkring 800.000 danskere bruger hver dag)
Fiks lægernes it-systemer: Hvis bare lægerne kunne se, hvad der var i restordre, så var problemet måske løst? Desværre ikke helt.
For det første er der masser af recepter, der indløses på apoteket længe efter, de er udskrevet hos lægen. For eksempel er størstedelen af fast behandling udskrevet til at blive hentet fire gange over et år.
For det andet hjælper det ikke en dyt, at lægen kan se, at der er problemer, hvis ikke det er flankeret af et løsningsforslag.
For det tredje kan man risikere, at data om restordrer faktisk gør problemerne en hel del værre. Som skrevet ovenfor, så er der masser af lægemidler, der går i restordre, hvor det ikke har nogen praktisk betydning. Hvis lægerne begraves i disse (ligegyldige) oplysninger risikerer vi i bedste fald at gøre deres liv lidt mere besværligt og i værste fald, at de begynder at bruge tid på at løse problemer, der slet ikke er problemer.
Kort sagt: Der findes ingen nemme løsninger på det grundlæggende problem, at lægemidler (oftere og oftere) går i restordre.
Hvad skal vi så gøre?
Problemet kan altså ikke sådan bare lige løses. Alligevel er der noget, der kan gøres. Meget endda. Der findes nemlig ganske ofte lavpraktiske muligheder for at arbejde udenom problemerne på en smart måde.
For eksempel gik milde steroidcremer i restordre for et par år tilbage. Det bruges af virkelig mange til håndtering af deres eksem. Det lyder som et kæmpestort problem. Men det kunne løses nemt: Vi brugte bare steroidsalve i stedet.
I øjeblikket kan man ikke få et bestemt penicillin i styrken 875 mg. Så det er vigtigt, at lægerne ved, at de i stedet skal vælge den på 500 mg og så give to tabletter (som i praksis er det samme…).
Mange andre problemer kan løses ved at bruge andre pakningsstørrelser. Eller med skift til andre nært beslægtede lægemidler.
Der findes altså lavpraktiske løsninger på en stor del af problemerne. Jeg vil vurdere at 80 procent eller måske endda 90 procent kan løses med sådanne småjusteringer.
Det er muligt at hjælpe lægerne
Det store problem er bare at få information om løsningerne ud til læger og apoteker.
Hvis ingen kommer med løsningsforslag, ender det med, at den enkelte læge selv skal finde frem til en håndtering. Ofte er det ikke engang muligt for lægen, da det kræver indsigt i for eksempel lagerbeholdningen på apoteket.
\ Læs også
I den nuværende debat mangler der fokus på at understøtte lægerne i den praktiske håndtering af restordre. De skal informeres direkte om løsningsforslag, så de kan håndtere restordre mest muligt effektivt og dermed i øvrigt også mest muligt trygt og sikkert for borgeren.
Hvis man ville hjælpe lægerne yderligere, kunne man også give apotekerne bedre mulighed for direkte at skifte til for eksempel andre styrker. I dag, hvis man er nødt til at lave 40 mg om til 2 x 20 mg, så kræver det nemlig, at lægen involveres og siger god for det. Der må være bedre måder at bruge deres tid på.
Hjemmeside er en midlertidig løsning
Vi kører i øjeblikket, som et projekt, hjemmesiden restordre.dk. Den leverer en hel del af den information, der savnes: Hvad der mangler, og hvad man kan gøre ved det.
Hjemmesiden har vi bygget sammen med blandt andre København Sønderbro Apotek for at vise, at det kan lade sig gøre. Men der skal laves en permanent løsning. Og informationen skal ind i lægernes systemer i stedet for at stå på en hjemmeside.
Problemet er bare, at mens restordrer er alles problem, så er det ikke nogens åbenlyse ansvar. Og det efterlader patienter og behandlere med håret i postkassen.
Aldrig har noget så støvet og nørdet som lægemiddelforsyning fået så meget opmærksomhed. Jeg er derfor ikke i tvivl om, at der kommer til at ske ’noget’. Præcis hvad dette ’noget’ er, er jeg dog mere i tvivl om.
Jeg håber bare, at de løsninger, man ender med, bliver født ud af et solidt samarbejde mellem de aktører, der er på området, lige fra myndigheder over grossister og apoteker til lægerne.
Og at løsningen får et klart sigte mod at hjælpe de praktikere og ultimativt de patienter, der står i fronten og skal håndtere problemet til daglig.
