Kvinder dør stadig under graviditet, fødsel og barsel

Seksten år tog det enkemanden Shah Jahan at opføre det smukke Taj Mahal i Agra i Indien. Mausoleet stod i 1648 færdigt til minde om hans elskede Mumtaz Mahal, der døde af blødning i forbindelse med fødslen af deres 14. barn.

På verdensplan dør cirka 800 kvinder hver dag som følge af komplikationer til graviditet og fødsel svarende til et mødredødsfald hvert andet minut.

Kun de færreste af disse kvinder får dog bygget et mausoleum. Men hvert eneste dødsfald trækker dybe spor af sorg og tragedie efter sig i de berørte familier og lokalsamfund, men også blandt sundhedspersonalet, som måtte have været involveret.

Når det gælder risikoen for at dø under graviditet og fødsel, er der fortsat stor global ulighed og langt størstedelen finder sted i verdens mest udsatte lande.

Ekstra påtrængende og smertefuld er tragedien, når vi ved, at mange af disse dødsfald, især i lavindkomstlande, kan forebygges.

I denne artikel vil vi beskrive den store globale ulighed som fortsat findes i forhold til mødredød samt årsagerne hertil.

Desuden vil vi gennemgå, hvordan vi gennem overvågning af mødredødsfald kan opnå vigtig viden til brug i arbejdet med at forebygge mødredødsfald og svær sygdom i fremtiden.

Hvad er mødredød?

Mødredød handler om de kvinder, der mister livet i forbindelse med graviditet, under fødslen af deres barn eller i tiden herefter.

Man opgør mødredød som antallet af dødsfald blandt kvinder per 100.000 levendefødte i perioden op til 6 uger efter endt graviditet, og hvor den mest sandsynlige dødsårsag kan tilskrives graviditets- eller fødselsrelaterede begivenheder.

Dødsfald som følge af ulykke inkluderes således ikke. Indtræder dødsfaldet i perioden 6 uger op til et år efter afsluttet graviditet, kaldes det et sent mødredødsfald.

Til denne gruppe hører blandt andet sene selvmord og dødsfald som følge af graviditetsudløst hjertesvigt.

Et sidste begreb, som det kan være en hjælp at kende, når du læser denne artikel, er livstidsrisiko.

Det dækker over sandsynligheden for, at den enkelte kvinde i løbet af sin reproduktive alder (15-49 år) vil dø under graviditet, fødsel eller i den umiddelbare barselsperiode.

Livstidsrisikoen er langt højere i lande med høj fertilitetsrate; altså lande hvor kvinderne gennemsnitlig føder flere børn.

Danmark et af de sikreste lande

Ni ud af 10 mødredødsfald sker i lavindkomstlande.

I 2020 var den globale mødredødelighed 223 kvinder per 100.000 levendefødte, mens den i Danmark i nyere tid er faldet til 3,4 kvinde (2013-17) og således 65 gange lavere (se her og her).

Danmark er således et af de sikreste steder i verden at sætte børn i verden.

Mødredødeligheden er i Danmark historisk lav, svarende til cirka to dødsfald om året på landsplan og vi hører til blandt lande med absolut laveste mødredødelighed. Vi er altså fortsat vidne til en mere end 100 gange øget risiko for død blandt kvinder i de mest udsatte af verdens lande sammenlignet med eksempelvis Danmark.

Kvinder syd for Sahara har højest risiko

I de mest udsatte lande syd for Sahara er mødredødeligheden til sammenligning nemlig mellem 500-1000 kvinder pr 100.000 levendefødte .

For den enkelte kvinde betyder dette i lande med den største risiko for død, at hendes livstidsrisiko er på et niveau, hvor cirka 1 ud af 66 kvinder som hende vil dø i forbindelse med graviditet, fødsel eller i de første 6 uger efter endt graviditet.

Globalt set er der glædeligvis dog de senere år sket væsentlige forbedringer på fødeområdet med faldende mødredødelighed til følge.

Det største fald i mødredødelighed er i nyere tid set i Sydøstasien, mens landene syd for Sahara halter langt efter og fortsat er hjemsted for to tredjedele af alle verdens mødredødsfald.

Fra 2000 til 2017 er den globale mødredødelighed faldet med knapt 40 procent, svarende til et årligt fald på cirka tre procent.

Et af FNs verdensmål er, at vi inden 2030 skal nedbringe den globale mødredødelighed til under 70 dødsfald pr 100.000 levendefødte. Der er således stadig et stykke vej til dette mål er nået.

Hvis vi skal lykkes hermed, skal det blandt meget andet ske ved at sikre alle kvinder adgang til kvalificeret fødselshjælp.

Også store forskelle internt i Europa

Selvom vi i Europa over en 17-årig periode har oplevet en halvering i mødredødelighed er der imidlertid også her fortsat store forskelle at spore landene imellem.

En undersøgelse blandt otte europæiske lande viste, at mødredødeligheden er fire gange højere i Slovakiet end Norge, der havde henholdsvis den højeste og den laveste mødredødelighed blandt de undersøgte lande.

I den seneste nationale opgørelse fra Storbritannien for perioden 2020-2022 rapporterede man desuden om en næsten 20 procents stigning i mødredødelighed til sammenligning med 2017-2019 – også når Covid-relaterede dødsfald var ekskluderet fra analysen.

Direkte og indirekte årsager

Årsagerne til mødredød er mangfoldige.

De kan være direkte associerede til graviditets- eller fødselskomplikationer, såsom svær blødning i forbindelse med fødsel, følger efter blodpropper i lungerne, infektioner i barselsperioden eller svangerskabsforgiftning (præeklampsi).

Der kan også være tale om dødsårsager, som er mere indirekte associeret til graviditeten, som det eksempelvis ses ved kendte medicinske eller psykiatriske tilstande, der forværres under graviditeten eller efter fødslen med døden til følge.

Der kan eksempelvis være tale om en kendt hjertesygdom eller depression, som forværres under eller kort efter endt graviditet.

Selvmord er nu den hyppigste dødsårsag i flere europæiske lande; heriblandt også i Storbritannien og Danmark.

Kvinders alder og antal børn påvirker, hvor udsatte de er

I lande med høj mødredødelighed er kvinderne til sammenligning med lande med lav mødredødelighed både yngre (herunder også meget unge teenagemødre), og hver kvinde føder langt flere børn end kvinder i højindkomstlande.

Teenagemødre er både mere udsatte i forhold til fødselskomplikationer, idet bækkenet og dermed fødselspassagen ikke er færdigudviklet, men også i forhold til de risici, der knytter sig til indgreb i forbindelse med de ofte illegale og usikre aborter, som kvinderne må ty til.

Disse usikre forhold placerer kvinderne i en langt mere udsat position i forhold til livstidsrisikoen for mødredødsfald. I lande med lav dødelighed er det derimod kvinder over 35 år som har den højeste risiko.

Forskel på dødsårsag i høj- og lavindkomstlande

I højrisiko lande dør kvinder hyppigst af svær blødning i forbindelse med fødslen, andre fødselskomplikationer såsom infektioner i barselsperioden, blodtrykskomplikationer, herunder især svangerskabsforgiftning, og komplikationer relateret til aborter.

Malaria og ikke opdaget hjertesygdom spiller også en rolle (se her og her).

I Danmark og andre højindkomstlande dør kvinder hyppigst af hjerterelaterede årsager, selvmord, vold og af cancerrelaterede komplikationer.

De hjerterelaterede dødsfald ses i næsten halvdelen af tilfældene at være resultatet af en hjertesygdom, som ikke var kendt forud for graviditet.

En graviditet er en ekstra belastning for kroppen og hermed for et hjerte, som måske i forvejen ikke var raskt.

Andelen af selvmord og cancerrelaterede dødsfald ligger i absolut antal nogenlunde konstant, men fylder relativt mere i statistikken i takt med at dødsfald af andre årsager har vist faldende tendens de senere år.

Faldende mødredødelighed i nogle af verdens mest udsatte lande skyldes, at de direkte graviditets- og fødselsrelaterede dødsfald også her har vist en støt faldende tendens over de senere år, i takt med at kvinderne har fået lettere adgang til kvalificeret fødselshjælp, rent drikkevand og basale medicinske fornødenheder.

Britisk studie viser social slagside i mødredødelighed

Der er dog også i højindkomstlande betydelig aldersmæssig, social og etnisk slagside at spore blandt døde mødre, ligesom overvægt synes at være en risikofaktor .

Lidt nedslående har man i den nyeste rapport fra Storbritannien udover stigende dødelighed også fundet tegn på, at uligheden i adgangen til sundhedsydelser spiller en tiltagende afgørende rolle. Man finder også, at særligt sårbare og socialt udsatte samfundsgrupper fylder relativt mere i dødsstatistikkerne.

Mere end 8 ud af 10 mødredødsfald fandt i perioden 2020-2022 sted efter fødslen, og selvmord er nu den hyppigste direkte dødsårsag i Storbritannien.

Hver femte af de døde kvinder var forud for graviditeten kendt af de sociale myndigheder og etnicitet spillede en afgørende rolle.

Hvorfor er det vigtigt fortsat at overvåge mødredødsfald

Mødredødeligheden er en indikator for kvaliteten af den graviditets- og fødselsomsorg, som det enkelte land har at tilbyde, og løbende monitorering heraf kan således betragtes som en måde at tage temperaturen på vores graviditets-, fødsels- og barselsområde.

For hvert mødredødsfald kan man forvente, at der er i omegnen af 100 tilfælde af alvorlige og potentielt livstruende komplikationer i relation til graviditet, fødsel eller barsel – de såkaldte nærdødsfald eller på engelsk ’near misses’.

Derfor er det vigtigt, også i højindkomstlande, fortsat at interessere sig for og monitorere mødredødsfald, da vi herigennem opnår viden om vigtige indsatsområder på graviditets- og fødeområdet.

Selvom mødredødeligheden på verdensplan er faldende, er der fortsat lang vej, før kvinder verden over har lige adgang til sikker prævention, fri og sikker abort, kvalificeret fødselshjælp, blødningsforebyggende medicin, antibiotika, blodtrykssænkende og krampeforebyggende medicin, vaccinationer og blodtransfusioner.

Herudover er der i mange lande uddannelsesmæssige, kulturelle og religiøse barrierer, som skal adresseres.

Super overvågning i Storbritannien

Storbritannien har siden 1952 på formidabel og systematisk vis opgjort alle mødredødsfald.

Hvert eneste dødsfald registreres og gennemgås systematisk af en særligt udpeget overvågnings-gruppe af sundhedsfaglige eksperter, som identificerer den mest sandsynlige dødsårsag.

Hvert tredje år udgiver de en detaljeret rapport, som gennem årene har bidraget med megen værdifuld og indsigtsfuld viden til gavn for fremtidens gravide og for sundhedspersonalet.

Gruppen afholder desuden nationale symposier, hvor særlige læringspointer fra analysearbejdet gennemgås og udbredes på nationalt niveau.

Den erhvervede viden har været værdifuld, dels i arbejdet med at tilrettelægge og forbedre omsorgen for gravide og fødende, dels i forhold til at følge udviklingen og tendenserne nøje.

Vi ser mod Storbritannien for anbefalinger

Erfaringerne fra overvågningsarbejdet i Storbritannien er også gennem årene blevet brugt til at lave nationale kliniske retningslinjer for, hvorledes klinikere og sundhedspersonale bør håndtere særlige kliniske problemstillinger.

Siden man begyndte i 1952 begyndte at overvåge mødredødsfald i Storbritannien, er der sket mange forbedringer på graviditets- og fødeområdet, som har betydet, at de direkte dødsfald nu er sjældne.

Danmark og mange andre europæiske lande skeler også meget til de kliniske anbefalinger, som udarbejdes i Storbritannien, når vi designer vores egne nationale kliniske retningslinjer.

Vanskeligt at monitorere mødredødsfald i Danmark

Inspireret af det engelske arbejde med monitorering af mødredødsfald, har vi også i Danmark i 2002 etableret en arbejdsgruppe til monitorering af mødredødsfald (se her og her).

Arbejdsgruppen er forankret i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), finansierer sig selv og har repræsentanter fra alle regioner. Danmark indgår desuden i et fælles nordisk samarbejde omkring monitorering af mødredødelighed.

Tidligere har man primært brugt data fra Danmarks statistik, men det giver ikke et fyldestgørende billede.

Det er flere gange vist, at man kan tegne et mere detaljeret og pålideligt billede af omfanget af og årsagerne til mødredød ved at samkøre registre og lave systematiske journalgennemgange.

Det er imidlertid i nyere tid blevet tiltagende vanskeligt og mere bekosteligt at få adgang til relevante data.

Blandt andet har den eksisterende arbejdsgruppe brugt de sidste 2 år på at skaffe tilladelser fra sundhedsmyndighederne mhp. at sikre adgang til data for perioden 2018-2022.

Den fælles nordiske database bidrager allerede i kraft af et mere omfattende datasæt og har hermed muliggjort, at vi nu kan analysere patient undergrupper samt se på forskelle og ligheder landene imellem (se blandt andet her og her).

Hvert dødsfald tæller

Hvert mødredødsfald er og bliver en stor tragedie.

Det faktum at cirka hvert andet tilfælde potentielt set kunne være undgået forstærker kun sorgen og tabet for de efterladte, men også for det involverede social- og sundhedspersonale.

Mange NGOer, FN, WHO og social- og sundhedsarbejdere verden over arbejder vedholdende og vedvarende på at forbedre forholdene for gravide og fødende – i stort og i småt.

Men også i lande som Storbritannien og Danmark er der fortsat plads til forbedring, hvis vi skal sikre, at også de mest udsatte kvinder får den nødvendige hjælp før, under og efter endt graviditet, hvis vi skal forebygge fremtidige mødredødsfald. Her gælder det blandt andet om at udvide samarbejdet med de sociale myndigheder og psykiatrien med fokus på forebyggelse, også i lang tid efter at barnet er født og bragt sikkert til verden.