Depression: Kun én behandling virker bedre end placebo

Placebomedicin har så stor effekt på depression, at det er stort set umuligt for alle andre typer af behandling at slå placeboeffekten.

Skal man tro utallige studier og forskningsgennemgange som denne, der er publiceret i The Journal of ECT, er ECT, elektrochok, den eneste type behandling, som er markant bedre end placebobehandling (se faktaboks).

Det fortæller Poul Videbech, der er depressionsforsker og professor i psykiatri på Københavns Universitet og overlæge i Region Hovedstadens Psykiatri:

»Hvis man ser på gennemsnitseffekten sammenlignet med placebo, er der stort set ingen behandlinger, der virker - heller ikke psykoterapi. Så er ECT (elektrochok) det eneste, der virker på depression, og det kan man selvfølgelig ikke gå ud og tilbyde som standardbehandling.«

Vi undersøger: Hvilke behandlinger virker?

Debatten omkring behandling af depression har kørt, siden et dansk studie for nylig konkluderede, at SSRI-medicin ikke virker bedre end placebo. Det kan du læse om i artiklen Nyt studie: 'Lykkepiller' har ingen effekt på depression.

Studiet blev dog kritiseret af flere forskere, hvilket vi skrev om i artiklen Virker SSRI-medicin mod depression eller ej?

Derfor satte Videnskab.dk sig for at finde ud af, hvilke behandlinger, der er forskningsmæssigt belæg for at sige, virker.

Psykolog vs. medicin vs. placebo

Psykologsamtaler og medicin er de to typer behandling, sygesikringen giver tilskud til, hvis man får en depression.

Men skal man tro forskningen, ville en kalkpille i gennemsnit virke lige så godt som begge de to typer behandling.

»Vi kan diskutere, om det er helt virkningsløst at bruge SSRI, og om vi skal holde op med at bruge det. Som jeg læser forskningen, ser det ud til, at den gennemsnitlige effekt af SSRI-præparater er begrænset. Det gælder imidlertid også for psykoterapi, som heller ikke har en meget markant bedre gennemsnitseffekt end placebo« siger lektor på Institut for Psykologi på Københavns Universitet Stig Poulsen, som forsker i evidens inden for psykoterapi.

En stor del af den forskning, der er lavet om effekten af at gå til psykolog, har sammenlignet terapi med medicin på kort og lang sigt.

Her har det vist sig, at samtaleterapi er lige så effektiv som antidepressiv medicin, hvilket du kan læse mere om i artiklen Depression: En psykolog er lige så effektiv som medicin.

Men hvis man skal tro den danske forskningsgennemgang, som har gennemgået al forskning i SSRI-medicin, så har medicin netop ingen større effekt end placebo. At terapi virker lige så godt som medicin er altså ikke ensbetydende med en stor virkning.

En forskningsgennemgang fra 2014 gennemgik studier, som sammenlignede terapi med netop placebomedicin. I alt 10 studier indgik i gennemgangen, og konklusionen var, at terapi ikke har mærkbart større effekt end placebomedicin.

Med andre ord: En kalkpille og et terapiforløb forbedrede folks depressionssymptomer stort set lige meget.

Ifølge Stig Poulsen kan det tyde på, at psykoterapi også i en vis udstrækning virker gennem de samme mekanismer som placebo – ved at skabe håb og en følelse af at kunne påvirke sin egen situation.

Depressionsbehandling skal skræddersys

Stig Poulsen understreger dog, at det efter hans mening langt fra betyder, at psykoterapi og SSRI-præparater er virkningsløse over for depression:

»I gruppesammenligningsundersøgelser er der altid en stor spredning i resultaterne. Det betyder, at nogle patienter har stor effekt af behandlingen, mens andre kun har begrænset effekt,« siger han og fortsætter:

»Udfordringen for forskningen er at blive bedre til at finde de patienter, der har særligt gavn af en bestemt behandling, så vi bliver bedre i stand til at skræddersy behandlingen til den enkelte klient. Det kan så vise sig, at nogle har mest glæde af psykoterapi, andre af medicin eller af kombinationen af medicin og psykoterapi.«

Det er Poul Videbech enig i.

»Man skal væk fra tanken om, at one size fits all. Det er utroligt individuelt, hvad der virker på hvem. Fremtiden er derfor at skræddersy behandlingen til den enkelte, såkaldt 'personalized medicine',« siger Poul Videbech.

Han understreger derudover, at man lige nu forsker i både mindfulness, vågenterapi, ECT og magnetstimulation for at finde ud af, hvorfor disse behandlinger virker for nogle, og for at kunne blive bedre til at forudsige, hvem der vil have gavn af hvilken behandling.

I forhold til ECT forsøger man også at finde ud af, hvem der vil få alvorlige bivirkninger.

En eller anden behandling bedre end ingen

Ifølge Stig Poulsen er en fristende konklusion på forskningen i lige netop depression, at det for en del patienter skulle være nok til at forbedre depressionen, at man starter en eller anden form for behandling.

Dette synspunkt fremsættes blandt andet af to internationalt anerkendte psykologiprofessorer og depressionsforskere Steven Hollon, professor i psykologi og psykiatri på Vanderbilt University, og Pim Cuijpers, professor i klinisk psykologi på VU University, Amsterdam.

De skrev i 2013 i en leder i det videnskabelige tidsskrift, Canadian Journal of Psychiatry, at:

»For de fleste patienter er et eller andet bedre end ingenting (de fleste behandlinger virker bedre end ingen behandling), og for de fleste patienter er der ikke noget, der er bedre end andet (det er lige meget, hvad du gør, så længe du gør et eller andet).«

Gruppestudier ser ikke forskelligheder

Den konklusion, at kognitiv terapi ikke har målbart større effekt end andre typer af terapi, og at kognitiv terapi ikke virker bedre end medicin, når de frem til efter at have lavet en forskningsgennemgang af effekten af kognitiv terapi på depression.

»Jeg tror, der ligger en sandhed i det. Når man har en depression, så er man i en forfærdelig pine, og bare det at føle, at der bliver gjort et eller andet kan være med til at hjælpe og øge ens håb om at få det bedre,« siger Poul Videbech.

Både Poul Videbech og Stig Poulsen understreger dog, at denne konklusion ikke tager højde for, at forskellige patienter kan have meget forskellig effekt af forskellige behandlingsmetoder – noget, der sjældent fremgår af de traditionelle gruppesammenligningsundersøgelser.

Vælg behandling med færrest bivirkninger

Overlæge og ph.d. på Copenhagen Trial Unit Janus Christian Jakobsen lavede den danske forskningsgennemgang, som viste, at SSRI medicin ikke virker bedre end placebomedicin.

Han understreger, at han ikke på samme måde som med SSRI, er ordentligt inde i den aktuelle evidens for eksempelvis psykoterapi. Men han har dog ikke set noget bevis for, at psykoterapi skulle være skadelig.

»Jeg mener, at vi bør starte med at lade være med at skade patienterne. Vores studie viser ikke bare, at medicinen ikke virker på depressionen. Der er også en kraftigt øget risiko for både bivirkninger og alvorlige hændelser hos dem, der får SSRI-medicin. Det kan godt være, effekten af psykologsamtaler heller ikke er stor, men man har da i hvert fald ikke vist, at det skader mere, end det gavner,« siger han.

Medicin skal aldrig være førstevalg

Stig Poulsen er enig i, at psykologsamtaler sandsynligvis har færre bivirkninger end medicin.

Han fremhæver desuden, at psykoterapi også kan have andre positive virkninger end reduktion i depressive symptomer, for eksempel en større indsigt i, hvilke belastninger der kan bidrage til at udløse depressionen.

Samtidig anerkender han, at enhver behandling kan have utilsigtede negative virkninger og fremhæver, at alene det at opleve, at en behandling ikke har den ønskede effekt, kan være demoraliserende for den syge:

»Hvis du går i terapi, og det ikke virker, hvis du for eksempel ikke føler dig forstået – så kan du måske få det værre, fordi du begynder at bebrejde dig selv og tænker: 'Nu fik jeg denne her mulighed, og det hjalp heller ikke',« forklarer han.

Medicin er godt som alternativ

På den baggrund mener både han og Poul Videbech i modsætning til Janus Christian Jakobsen, at medicin kan være godt at kunne tilbyde som alternativ, hvis terapi ikke virker.

De to er dog enige med Janus Christian Jakobsen i, at medicin ikke bør være førstevalg til behandling af depression.

»Hvis vi har en patient, som er deprimeret, så synes jeg altid, vi skal starte med at tilbyde psykoterapi. Tit er der nogle problemer i personens liv, som man har rigtig godt af at få talt om. Nogle har ikke gavn af psykoterapi, og så må man supplere med andre typer af behandling,« siger Poul Videbech.

Ressourcer bør bruges på menneskelig støtte

Janus Christian Jakobsen mener i stedet, at man primært burde bruge de ressourcer, man i dag bruger på SSRI-medicin, til medmenneskelig støtte og omsorg. Det kunne for eksempel være tid til støttende samtaler, økonomisk støtte, hjemmebesøg, hjælp til praktiske ting og så videre.

Man burde dog altid tage udgangspunkt i den enkelte patient, og hvad behovet for den enkelte er.

»Vi skal sætte ind med mere menneskelig støtte, som ikke nødvendigvis er rettet mod at gøre depressionen bedre lige nu, men som gør, at folk kan klare hverdagen,« siger Janus Christian Jakobsen.