Verdenssundhedsorganisationen WHO’s guidelines udrulles i hele verden med et mål om at sikre alle mennesker den bedste og mest evidensbaserede behandling.
Men mange af anbefalingerne er så langt fra virkeligheden i lav- og mellemindkomstlande, at de i bedste fald ikke kan bruges og i værste fald kan koste liv.
»WHO er verdens sundhedsorganisation, men deres guidelines er meget baseret på studier og ekspertkonsensus fra højindkomstlande – en virkelighed som er så langt fra virkeligheden i fattigere lande, at de her guidelines ofte er fuldstændig uopnåelige,« siger postdoc på Afdeling for Global Sundhed Nanna Maaløe fra Københavns Universitet.
Og det er et kæmpe problem, som i sidste ende kan koste liv i de fattigste lande, skriver Nanna Maaløe og en række andre forskere fra Danmark, Tanzania, Burundi og Holland i en Viewpoint-artikel i Lancet Global Health.
»Oftest udvikles blot én version af guidelines til alle i verden, uden efterfølgende evaluering af, om retningslinjerne har haft den ønskede effekt, når de rammer frontlinjen af fattige sundhedssystemer. Og regionalt og nationalt i lav- og mellemindkomstlande er der ofte ikke prioriteret ressourcer til at modificere disse guidelines til virkeligheden, hvorfor uopnåelige guidelines udrulles,« siger Nanna Maaløe.
Efter hendes mening burde WHO’s guidelines i højere grad evalueres på samme måde som lægemidler.
»Lægemidler gennemgår klare faser for testning før og efter udrulning af både effekt og bivirkninger. Men kliniske guidelines, der blandt andet anbefaler, hvornår lægemidler skal anvendes, udrulles ofte uden pilottestning eller senere evaluering.«
Nanna Maaløe er udover at være forsker også læge på Hvidovre hospital, og så har hun lavet studier af, hvordan man kan samudvikle lokale guidelines på fødeklinikker i Tanzania.
Ve-stimulerende medicin kan være farlig i Afrika
Men hør nu lige. Lægemidler kan jo netop have bivirkninger, og derfor skal de testes meget grundigt. Men altså et stykke papir fra WHO med gode råd til, hvordan en læge griber behandlingen an, hvordan i alverden skulle de kunne have uventede effekter?
Et godt eksempel på, hvordan problematikken kan opstå, er guidelines i forhold til det ve-stimulerende medicin oxytocin:
Ve-stimulerende medicin kan sætte gang i en fødsel, som er gået i stå, og hvor den ufødte baby risikerer iltunderskud, hvis den ikke snart kommer ud. Det er en af de mest hyppige behandlinger under fødslen på verdensplan.
»Men den samme medicin kan være farlig og er klassificeret som ’high-alert medication’, altså medicin med særlig høj risiko for skade, ikke mindst hvis fødselshjælperen ikke kan holde tilstrækkeligt øje med den fødende. Medicinen kan nemlig give så kraftige veer, at sammentrækningerne lukker ilttilførslen gennem navlestrengen til fostret,« siger Nanna Maaløe.
Derfor står der i WHO’s guidelines til fødselshjælpere, at hvis en fødsel går i stå, skal man se tiden an i et ikke nærmere defineret tidsrum, og efterfølgende kan man med fordel give ve-stimulerende medicin. Men at det er vigtigt at dosere mængden meget forsigtigt og holde nøje øje med den fødende.
»Det er individuelt, hvor stor dosis den enkelte har brug for. Hos os på Hvidovre Hospital har vi elektroniske dråbetællere. Men det har du bare ikke på offentlige hospitaler i Tanzania for eksempel. Og der kan én fødselshjælper godt stå med 5-6 fødende kvinder på en gang,« siger Nanna Maaløe.
Hun fortæller, at der findes studier også fra vores del af verden, som viser, at det er risikofyldt at bruge denne ve-stimulerende medicin, og der tages derfor mange foranstaltninger for at sikre en optimal dosering.
Og Monica Kujabi, Nanna Maaløes ph.d.-studerende, er aktuelt ved at afslutte en systematisk gennemgang og metaanalyse af litteraturen fra lav- og mellem-indkomstlande, som er bekymrende.
»I lavressourcelande viser vores metaanalyse, at vestimulerende behandling med oxytocin er relateret til dødfødsler og svær iltmangel ved fødslen,« fortæller Nanna Maaløe.
Dermed er ve-stimulerende medicin oftest en god behandling i Danmark for eksempel, mens det i Tanzania i visse situationer måske er bedre at undvære.
Brug af ve-stimulerende medicin er bare et eksempel, hvor WHO’s sundheds-guidelines ikke tager hensyn til virkeligheden udenfor et veludrustet vestligt hospital.
Virkelighed er langt fra RCT-studier
Når WHO laver deres guidelines, bygger det på en klassisk forståelse af sundhedsvidenskab, hvor såkaldte RCT-studier (lodtrækningsforsøg, som er den gyldne standard indenfor sundhedsvidenskabelige metoder) og metastudier (oversigtsstudier) giver de stærkeste forskningsresultater.
I et RCT studie afprøver man en behandling – for eksempel ve-stimulerende medicin – hos en gruppe patienter, som ved lodtrækning bliver fordelt til enten af få aktiv behandling eller placebo.
Herefter kan man vurdere, om medicinen virker, og hvilke bivirkninger den eventuelt har. På den måde har man for eksempel fundet ud af, at ve-stimulerende medicin nok er bedre end ingenting, hvis en fødsel går i stå. Men også at der skal holdes grundigt øje med patienten.
»Den virkelighed RCT-studierne som regel er lavet i er så langt fra virkeligheden på mange lavressource-hospitaler, at det ofte er udfordrende at konkludere noget om virkningen dér, hvor eksempelvis manglen på ressourcer spiller ind,« siger Nanna Maaløe.
WHO er faktisk i gang med at revurdere udgangspunktet for deres guidelines og har erkendt, at der er brug for mere evaluering og andre informationer også. For eksempel sundhedssystemets ressourcer, kulturelle og sociale aspekter
Men de erkender også, at de er langt fra at nå målet om bedre guidelines, skriver to WHO-repræsentanter i en kommentar i Lancet Global Health fra 2017.
5 fødende kvinder per fødselshjælper
I forbindelse med sin forskning i Tanzania arbejdede Nanna Maaløe på et tidspunkt i en fødeklinik på landet. Hun talte med jordemoderen på klinikken om WHO’s guidelines.
»Jeg kan huske, at hun sagde: ‘That book is not made for me’. Simpelthen, fordi hendes virkelighed var en helt anden, som ikke kunne rummes i retningslinjerne fra WHO.«
For eksempel anbefaler WHO, at man skal monitorere veer hver halve time i 10 minutter hos en kvinde, som er i fødsel.
»Men hvis du er én fødselshjælper til 5-6 fødende kvinder, så kan du ikke stå 10 minutter hos hver. Problemet er, at når anbefalingerne er så langt fra virkeligheden, så bliver folk helt afmægtige og lader måske helt være med at monitorere,« fortæller Nanna Maaløe.
Her ville det ifølge Nanna Maaløe og hendes forskerkollegaer være oplagt, at WHO i samarbejde med lokale regeringer og sundhedspersonale lavede nogle mere kontekstnære guidelines.
»For eksempel ved vi, at det er vigtigt ofte at lytte til hjertelyd hos det ufødte barn under en fødsel. Så kunne man have guidelines, der sagde, at hvis der er nok personale, skal man gøre det optimale og lytte hvert 15. minut. Er man for få, kan man reducere og sige hver halve time, eller hver time. Det er ikke optimalt, men det er bedre end ingenting,« fremfører Nanna Maaløe.
Fødeklinikker omdannet til COVID-centre
Som et andet eksempel nævner Nanna Maaløe WHO’s guidelines i forbindelse med coronapandemien.
Her anbefalede WHO alle lande at oprette særlige COVID-centre eller COVID-afdelinger til coronasmittede. Men organisationen understregede samtidig, at alle essentielle funktioner i sundhedsvæsenet skulle opretholdes.
»Problemet er, at nogle lavindkomstlande i forvejen ikke engang havde ressourcer til at opretholde de mest nødvendige essentielle funktioner. Når de så skal oprette COVID-centre, så vil endnu flere essentielle funktioner forsvinde,« siger Nanna Maaløe.
Hun nævner, at man for eksempel i Tanzania lukkede en stor fødeklinik i hovedstaden med blot tre dages varsel for at oprette et COVID-center. På klinikken føder der årligt mere end 12.000 kvinder. Der var ikke en plan for, hvor de afviste kvinder i stedet skulle føde.
\ Stort tema i gang
I en konstruktiv serie undersøger Videnskab.dk, hvordan mennesket kan redde verden, og hvordan vi hver især kan gøre en forskel hjemme fra sofaen.
Som en del af serien giver forskere gode råd, baseret på deres egen forskning.
Du kan få og give gode råd i vores Facebook-gruppe Red Verden.
Mangler lokal tilpasning
Lektor i epidemiologi på Syddansk Universitet Ane Fisker kan i høj grad genkende udfordringerne med manglende lokal tilpasning og manglende opfølgning på, om tiltag og guidelines faktisk virker efter hensigten i fattigere lande.
Hun forsker i implementering af børnevaccinationsprogrammer og andre sundhedsydelser i Guinea Bissau i Vestafrika.
Her har man indført sundhedstjek af gravide kvinder. Fire gange i alt skal gravide kvinder forbi den lokale sundhedsklinik og blive tjekket.
Effekten måler man i overensstemmelse med WHO’s guidelines, ved at tælle hvor stor en andel af gravide kvinder der når at få alle fire tjek. Målet er, at 80 procent skal tjekkes 4 gange.
»Problemet er, at hvis en højgravid kvinde ikke har været til tjek før, men møder op i sundhedsklinikken for at blive tjekket, så vil hun ofte blive afvist. Simpelthen, fordi hun vil tælle negativt i statistikken. Det er et eksempel på, at man tilrettelægger evalueringen, så den måler, hvor mange der får optimal behandling. Men det betyder, at de, der ikke har mulighed for den optimale behandling, ender med slet ikke at få nogen behandling,« siger Ane Fisker.
I hendes øjne er en uheldig konsekvens af urealistiske guidelines og for stort fokus på evaluering, at fokus flyttes fra, hvad der faktisk kan lade sig gøre.
A- og B-standarder for behandling?
Det er en stor udfordring at balancere mellem, hvilken behandling der er den bedste i en optimal virkelighed, og hvad der er den realistiske behandling.
Det fortæller Rebecca Nantanda, som er forskere på Makerere University Lung Institute i Uganda, hvor hun blandt andet forsker i lungesundhed hos børn.
»WHO’s guidelines skal hjælpe sundhedspersonalet til at give den bedste behandling. Guidelines har fokus på, at flest muligt skal overleve. For eksempel ved vi, at guidelines i forhold til at vurdere syge børn, gør at stort set alle børn med lungebetændelse bliver opdaget. Guidelines er vigtige i et land som Uganda, som har problemer med diagnosticering, og hvor mange børn stadig dør,« siger hun.
Hun bakkes op af sin forskerkollega Peter Waiswa, som er lektor i sundhedspolitik og planlægning på Makerere University School of Public Health, College of Health Sciences i Uganda.
»Det er klart en udfordring for WHO’s retningslinjer at passe fuldstændigt til de lokale forhold, da konteksten kan variere meget. WHO’s retningslinjer er altid og med rette så generelle. I de enkelte lande bør WHO samarbejde med nationale regeringer for at sikre, at disse retningslinjer kommer tættere på den virkelighed, som mennesker lever og arbejder i. Jeg håber virkelig, at de har lært det af COVID-19,« siger han.
WHO-guidelines skal ikke opgives
Efter Rebecca Nantandas mening kan WHO-guidelines dog være en god rettesnor i forhold til at optimere behandlingen i lavindkomstlande i den rigtige retning og forbedre sundhedssystemet henimod den bedste behandling.
Efter de to forskeres mening er det vigtigt ikke at opgive idéen om at lade den bedste forskning guide behandlingen også i lavindkomstlande.
»De her guidelines er baseret på den bedste forskning. Men at implementere dem kan være en udfordring. Alligevel bør vi gøre alt, hvad vi kan for at sikre, at de gøres brugbare alle steder, sådan at alle børn kan få glæde af den bedste forskning, uanset om de bor i højindkomst- eller lavindkomstlande,« understreger Rebecca Nantanda.
Det er Nanna Maaløe helt enig i.
»Den behandling, WHO anbefaler, er måske rationelt den bedst tænkelige. Men den er ikke den bedste i alle virkeligheder. Det er dog et meget følsomt emne det her, og jeg er enig i, at det er etisk udfordrende at præsentere forskellige standarder til forskellige niveauer af ressourcer,« siger Nanna Maaløe.
»Men for sygeplejersken, jordemoderen og lægen, der arbejder på et lavressource-hospital, er det jo uhyrligt vigtigt, at de faktisk kan få hjælp af disse guidelines,« understreger hun.
Hvis man tør at se realiteterne i øjnene og lave guidelines, der realistisk passer til forskellige virkeligheder, kan det i hendes øjne måske være med til at sætte fokus på den ekstremt store ulighed, der er.
»Sundhedshjælpere på frontlinjen af verdens sundhedssystemer er altafgørende for at nå de sundhedsrelaterede bæredygtige udviklingsmål – og disse læger, sygeplejersker og jordemødre har brug for relevante og opnåelige kliniske retningslinjer for at klare deres overbebyrdede arbejde dag og nat,« understreger Nanna Maaløe.
\ Kilder
- Nanna Maaløes profil (KU)
- Ane Fiskers profil (SDU)
- Rebecca Nantandas profil (Makerere University)
- Peter Waiswas profil (Makerere University)
- The injustice of unfit clinical practice guidelines in low-resource realities, The Lancet Global Health 2021, DOI:https://doi.org/10.1016/S2214-109X(21)00059-0
\ Red Verden med Videnskab.dk (BRUG DENNE)
ser Videnskab.dk nærmere på, hvordan mennesket kan redde verden.
Vi tager fat på en lang række emner – fra atomkraft og indsatser for at redde dyrene til, om det giver bedst mening bare at spise mindre kød.
- Bør vi sætte alt ind på at begrænse overbefolkning?
- Virker det at købe CO2-aflad?
- Er cirkulær økonomi en løsning?
- Hvordan kan jeg handle anderledes i hverdagen?
- Og har verden overhovedet brug for at blive reddet?
Hvad siger videnskaben? Hvad kan man selv gøre hjemme fra sofaen for at gøre en forskel?
Du kan få mange gode tips og råd i vores Facebook-gruppe, hvor du også kan være med i overvejelser om artikler eller debattere måder at redde verden på.
