Siden 2005 har det været standard for læger i hele verden at køle bevidstløse hjertestoppatienter helt ned til 33 grader.
Men det har ingen effekt på patienternes chance for at overleve sammenlignet med en langt mildere form for behandling, konkluderer et markant studie i tidsskriftet New England Journal of Medicine.
Hjertestoppatienterne har nemlig lige så stor chance for at overleve, hvis lægerne blot stiler mod en kropstemperatur under 37,8 grader – det vil sige et helt normalt niveau.
Forskerne bag det nye studie og et kor af fagpersoner, som Videnskab.dk har talt med, mener, at vi på baggrund af det nye studie bør ændre retningslinjerne for, hvordan vi behandler bevidstløse hjertestoppatienter.
»Det er et studie, der er udtryk for paradigmeskift indenfor akutbehandlinger,« fastslår Hanne Christensen, der er overlæge på Neurologisk Afdeling på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, og som ikke har været involveret i det nye studie.
»Min holdning er, at uanset hvor syge folk er, så skal de behandles på baggrund ordentlig evidens. Med studiet her har vi fået ordentlig evidens på, hvordan vi bedre kan behandle bevidstløse hjertestoppatienter,« tilføjer overlægen, der forsker i blodpropper og er klinisk professor på Institut for Klinisk Medicin ved Københavns Universitet.
\ Hypotermi
Nedkøling af forskellige typer patienter er en udbredt behandling blandt læger, der også er kendt som hypotermi.
Hypotermi bruges på patienter med hjertestop, der er bevidstløse, når de indlægges.
Hypotermi sløver alle biologiske processer. Så hypotesen har været, at patienterne i denne tilstand ikke er så følsomme over for, om tilførslen af ilt og næring til hjernen går ned
De vil derfor kunne overleve, indtil blodproppen er opløst og blodet igen strømmer normalt gennem området.
En af forskerne bag studiet, Janus Christian Jakobsen fra Copenhagen Trial Unit, som har været hovedansvarlig for metodikken, tror og håber også, at studiet vil få en stor effekt.
»Jeg tror, at det vil have meget stor indvirkning på behandlingen af hjertestoppatienter i hele verden indenfor relativt kort tid. Det er vigtigt for de patienter, der får hjertestop, at de får den rigtige behandling, og dette forsøg er udført med de bedste metoder, vi kender til, så vi kan stole på resultaterne. Der er jo desværre mange, der får hjertestop, så jeg anser forsøget for at være meget vigtigt,« siger han til Videnskab.dk.
Retningslinjer har bygget på tvivlsom evidens
At læger i hele verden i snart 20 år har kølet patienter ned til 33 grader, beror på en vild overfortolkning af to studier (her og her), der også udkom i New England Journal of Medicine i 2002, fortæller flere kilder til Videnskab.dk.
»Studierne og evidensen har altid været ret omdiskuteret,« påpeger overlæge Hanne Christensen.
»Det var nogle små, kritisable studier, der blev stoppet før tid. Hvis man ser på det i dag, ville man aldrig ændre retningslinjer på baggrund af den slags studier,« supplerer professor i kritisk sygdom og overlæge Christian Hassager.
Men det gjorde man dengang, og siden 2005 har det altså været en fast rutine at køle bevidstløse hjertestoppatienter ned til 33 grader. Behandlingen er kendt som hypotermi.
»Hele verden havde ventet på, at man kunne gøre noget mod hjertestop. Så alle hoppede på vognen,« forklarer Christian Hassager, der er tilknyttet Rigshospitalets Afdeling for Hjertesygdomme.
\ Sådan har forskerne gjort
Det nye studie bygger på et såkaldt randomiseret klinisk forsøg, som er en af de fineste typer studier, man kan lave på det medicinske område.
I studiet har forskerne set på 1.900 voksne bevidstløse patienter med hjertestop fra 61 hospitaler over hele verden.
Den ene gruppe blev afkølet til 33 grader i 28 timer i henhold til de nuværende retningslinjer.
I den anden gruppe blev patientens kropstemperatur overvåget, og patienter, der udviklede feber (ca. halvdelen af gruppen), blev behandlet, så de blev holdt på en normal kropstemperatur – det vil sige 37,8 grader.
Seks måneder efter at patienterne fik hjertestop, var i alt 465 af 925 deltagere i gruppen, der var kølet, døde, hvilket svarer til ca. 50 procent.
I den gruppe, der ikke var kølet ned, var 446 ud af 925 døde, hvilket svarer til 48 procent.
Derfor var der altså ingen effekt af nedkøling til under 37,8 grader.
Kilde: Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest (NEJM, 2021)
Udvider vinduet for behandling
Siden har en række undersøgelser dog udfordret retningslinjerne og resultaterne fra de to studier. Senest i 2013 viste et stort studie, som Christian Hassager var en del af, at nedkøling til 33 grader havde samme effekt som nedkøling til 36 grader.
»På vores afdeling køler vi ned til 36 grader, som er cirka den temperatur, næsten alle hjertestoppatienter har, når de falder om og kommer ind på hospitalet, fordi de ofte falder om udenfor, og deres kredsløb er dårligt,« forklarer Christian Hassager.
Christian Hassager tilføjer, at det er vigtigt at påpege, at det nye studie ikke viser, at nedkølingen slet ingen effekt har, men det udvider vinduet for, hvordan lægerne kan behandle denne type patienter.
»Studiet viser, at der ser ud til at være lige effektivt at nedkøle patienter fra alt mellem 33 til 37,8 grader. Så vi skal stadig holde patienternes kropstemperatur på under 38 gader ved det første døgn,« påpeger Christian Hassager.
Hvad vinder vi ved at køle mindre?
Mange afdelinger køler stadig bevidstløse hjertestoppatienter ned til 33 grader, men det er altså ikke en nødvendighed, og der kan sågar være en vinding for patienter og hospitaler ved at undlade så markant en nedkøling.
I det nye studie finder forskerne nemlig en let øget risiko for kredsløbsproblemer i gruppen, der blev kølet ned til 33 grader. Den slags bivirkninger kan nedsættes, hvis man undgår at køle patienterne så hårdt ned.
Samtidig kræver det mindre arbejde, hvis lægerne slipper for at køle patienter ned til 33 grader som en del rutinen:
»Vi bruger en del ressourcer på at køle folk ned. Så hvis vi undlader at køle for aggressivt, kan vi holde fokus på andre ting hos patienterne,« forklarer Christian Hassager.
»Der er en arbejdsgang, der forsvinder, og hospitalerne slipper for udgifter til køleudstyr, der godt kan koste mellem 6.000 til 8.000 kroner per patient,« supplerer professor Hans Kirkegaard, der er forskningsleder på Center for Akutforskning ved Aarhus Universitet.
\ Læs mere
Der kan stadig være effekt af nedkøling
Hans Kirkegaard, der er medforfatter til det nye studie, var overrasket over resultaterne.
»Jeg havde nok ventet, at der havde været lidt forskel i grupperne til kølegruppens favør. Det var der ikke, og det må man tage til efterretning,« siger han, men påpeger, at han ikke på baggrund af studiet overbevist om, at hypotermi ingen effekt har på patienterne.
»Vi bruger hypotermi i mange sammenhænge. Når vi skal operere komplicerede hjertepatienter, afkøler vi helt ned til 18 grader, og der har hypotermi en meget afgørende virkning,« påpeger Hans Kirkegaard.
Indtil videre har en række studier lavet på dyr vist, at nedkøling ned til 33 grader har en vis effekt.
»Jeg tror stadigvæk, at der er en patienttyper, der kan have gavn af køling. Men hvilken type patient ved jeg ikke med sikkerhed,« siger Hans Kirkegaard og fortsætter:
»Man kunne forestille sig, at midtergruppen, der ikke er så svært skadet, at de dør, men heller ikke har et meget mildt forløb, kan have gavn af hypotermi. Men det er mere tro end videnskab lige nu.«
\ Læs mere
Åbner for at lave længe ventet studie
Det nye studier ændrer ikke bare på, at læger i hele verden kan ‘nøjes’ med at holde kropstemperaturen hos bevidstløse hjertestoppatienter på under 37,8 grader, det åbner også for nye videnskabelige spørgsmål.
»Det store spørgsmål har længe været, om nedkøling overhovedet har en effekt,« pointerer Christian Hassager, der i mange år har været fortaler for at lave det studie.
Men det har været meget svært at få støtte til den slags studier, fordi der stadig har været bred enighed om, at nedkøling virker.
»Derfor har læger ikke ment, at det var etisk forsvarligt at lave et studie med en kontrolgruppe, der ikke blev nedkølet. Men det er der åbnet for nu,« mener Christian Hassager.
Janus Christian Jakobsen fortæller, at forskningsgruppen allerede er ved at designe et nyt forsøg, hvor lægerne slet ikke bruger køling i kontrolgruppen.
»Vi skal søge penge og skrive en detaljeret protokol. Så det tager nok nogle år, før vi har resultater på det. Men vi er fortrøstningsfulde og tror på, at vi nok skal få det lavet,« siger han.
