Hvad er problemet med venteliste-studier?

Et studie viser, at en vis form for terapi har stor effekt mod depression. Men hvor godt matcher resultaterne dét, patienterne oplever i virkeligheden?

Der er mange forskellige faktorer, der afgør svaret på det spørgsmål.

Én af dem er, hvilken kontrolgruppe forskeren har valgt at inkludere. I det seneste årti har flere studier vist, at ventelister er en meget almindelig kontrolgruppe i psykologiske undersøgelser.

Problemet er bare, at det kan få behandlingen til at fremstå overdrevent effektiv.

Men hvordan sker det?

Hvorfor bruger forskerne en kontrolgruppe?

Når forskere skal undersøge en form for behandling på mennesker, er det vigtigt at have noget at sammenligne den med - altså en kontrolgruppe.

Det er der flere grunde til.

For det første er det ofte sådan, at sygdom varierer over tid. I visse tilfælde – for eksempel ved moderat depression – får mange patienter det bedre af sig selv. I andre tilfælde kan patienterne have det dårligere i nogle perioder og bedre i andre.

Det er ikke usædvanligt, at folk opsøger læge - og kommer med i studier - når de er inde i en dårlig periode. Hvis de så får det bedre i løbet af studiet, er det derfor ikke sikkert, at det var behandlingen, der virkede. De har måske fået det bedre af sig selv.

For det andet ved vi, at det at få behandling i sig selv ofte fører til bedring, hvilket på fagsprog kaldes placeboeffekten.

Tester man en behandling, og patienterne får det bedre, er det ikke nødvendigvis selve behandlingsmetoden, der har haft effekt. Resultatet kan også skyldes en generel placeboeffekt, der ville komme med enhver behandling.

Men begge disse problemer kan undgås ved at inkludere en kontrolgruppe i undersøgelsen.

Ved at sammenligne de patienter, der modtager den behandling, du undersøger, med en gruppe, der ikke modtager behandlingen, vil man kunne fastslå effekten af selve behandlingen.

Men der er flere typer kontrolgrupper, og hvilken en, man vælger, er afgørende for, hvor pålidelige svar man får.

Ventelistekontrol

Det, der ofte giver bedst respons, er, når kontrolgruppen får noget, der minder om behandling, for eksempel støttende samtaler med sundhedspersonale.

Men de fleste psykologi-studier bruger ikke denne type kontrolgruppe.

Det absolut mest almindelige er at sammenligne de patienter, der modtager behandling, med personer, der står på venteliste til behandling. Så man sammenligner at få behandling med ikke at få behandling.

Metoden kan lede til nogle interessante informationer - man kan for eksempel finde ud af, om patienterne bare får det bedre af sig selv. Ser man nogenlunde samme forbedring i behandlingsgruppen og ventelistegruppen, er det formentlig blot en naturlig forbedring.

Problemet er, at ventelistekontrollen ikke kan sige noget om placeboeffekten.

Ved ikke, om effekten kun er en placebo

Dem på ventelisten får jo ingen behandling og derfor heller ingen placeboeffekt.

Når sådan et studie viser, at behandlingsgruppen får det bedre end ventelistegruppen, kan man derfor ikke vide, om forbedringen skyldes behandlingen, eller om den blot skyldes placeboeffekten.

Det kan derfor tænkes, at ethvert tiltag, som for eksempel at synge i kor eller tale med en ven, ville have resulteret i en forbedring i forhold til ventelistegruppen.

Det betyder, at der er stor sandsynlighed for, at gruppen i behandling får det bedre end ventelistegruppen, uanset om behandlingen rent faktisk virker.

Denne type studier kan også vise en alt for stor effekt af en behandling, der i virkeligheden kun virker lidt.

På den måde er det muligt, at ventelisteundersøgelser forvrænger billedet af, hvor godt forskellige behandlinger virker, skriver forfatterne bag et såkaldt review-studie fra Cochrane Library i 2022.

I de senere år har en del forskere endda argumenteret for, at problemet kan være endnu større. En del studier indikerer nemlig, at det at stå på en venteliste faktisk kan have en negativ effekt på patienterne.

Det kan virke som nocebo - enten ved, at patienterne på ventelisten oplever mindre naturlig bedring over tid, eller at de faktisk får det dårligere, mens de venter.

Venteliste som nocebo

»Vi har flere gode metaanalyser, der peger på, at personerne på ventelisten har dårligere udfald end hvis de ikke havde fået nogen behandling,« siger Joar Øveraas Halvorsen, psykologspecialist og lektor ved Norges Teknisk-Naturvidenskabelige Universitet.

»Det kan bidrage til kunstigt oppustede resultater,« påpeger han.

For hvis patienterne i kontrolgruppen i værste fald får det dårligere i løbet af studiet, ser enhver anden behandling ud til at virke. Også behandling, der ikke rigtig har effekt.

Joar Øveraas Halvorsen peger på, at der stadig er usikkerhed om ventelisten som kontrolgruppe, men mener, det er meget vigtigt, at forskerne er opmærksomme på disse problemer.

Sætter barren for lavt

Jan Ivar Røssberg, professor i psykiatri ved Universitetet i Oslo og overlæge i psykiatri ved Oslo Universitetshospital, mener også, der er grund til at mistænke, at patienter får det dårligere, mens de står på ventelisten.

»Jeg synes, at ventelistekontrollen sætter barren lidt for lavt. Med den viden, vi har i dag, vil jeg anbefale, at man bruger andre kontrolgrupper,« siger han.

Et andet problem er, at det er uetisk at lade patienter stå på en venteliste i lang tid. Det betyder, at disse studier kun kan vare 10-12 uger, før patienterne på ventelisten også får behandling.

Studiet vil således heller ikke kunne sige, om behandlingen havde effekt over længere tid.

Det er en af grundene til, at fagfolk er så uenige om, hvor godt psykoterapi faktisk virker.

På grund af svaghederne mener nogle forskere, at ventelisteundersøgelserne ikke bør indgå i forskningsresuméer, der skal afgøre, hvor stor effekt psykoterapi har.

Men andre er uenige i dette.

Fjernelse af ventelistestudier vil kunstigt svække den effekt, der er fundet for psykoterapi, skrev otte norske forskere i Psykologtidsskriftet i 2022.

Uenig i, at folk bliver dårligere på ventelisten

Nogle forskere er også uenige i, at patienter generelt får det dårligere af at stå på ventelisten.

»Det er ikke korrekt,« siger Ole André Solbakken, professor i psykologi ved Universitetet i Oslo, og én af forfatterne bag artiklen i Psykologtidsskriftet.

Han mener, at de data, vi har, siger noget andet:

»Hvis man ser på metaanalyserne på området, vil man se, at det mest almindelige er at få det bedre på ventelisten.«

Sverre Urnes Johnsen, professor og psykologspecialist ved Universitetet i Oslo og Modum Bad, fortæller også, at han kender til studier fra Norge, der viser, at patienterne får det bedre af at stå på venteliste.

Skal være opmærksom på, hvordan resultaterne fortolkes

»Venteliste som kontrolgruppe har svagheder, men det afgørende er, at man sammenligner med noget,« siger Sverre Urnes Johnsen.

Det vigtigste er, at forskerne er bevidste om, hvordan de bruger og fortolker sådanne studier, mener han.

Ventelistestudier er nemme at gennemføre og kan eksempelvis egne sig som første undersøgelse af en ny behandling. Resultaterne kan give en indikation af, om det er værd at starte mere grundige undersøgelser.

»Men vi kan ikke stoppe der og påstå, at vi har fundet løsningen,« siger Sverre Urnes Johnsen.

»Næste skridt er at sætte teorien i spil - at sætte et større studie op, hvor vi sammenligner effekten med de bedst dokumenterede behandlingsformer på området. Det betyder, at aktive behandlingsformer sammenlignes med hinanden.«

Ofte mest baseret på ventelisteunderstudier

Problemet er, at det nok sker i mindre omfang, end det bør.

I virkeligheden er vores vurdering af forskellige behandlingsformer netop baseret på resultaterne af ventelistestudier, skrev Beth Patterson fra McMaster University og hendes kolleger i et studie fra 2016.

Opsummeringer fra det foregående år viste, at over 70 procent af studierne om behandling af depression og angst netop var udført med ventelistekontrol.

Det betyder, at nogle af de behandlingsformer, vi tilbyder, i virkeligheden kan være langt mindre effektive, end studierne antyder, skrev Beth Patterson og kolleger.

Det bekræftes af to studier fra 2022.

I review-studiet fra Cochrane Library foreslår forfatterne det samme som Sverre Urnes Johnsen: Måske skal ventelistekontrol kun bruges i de første eksplorative studier af en ny behandling.

©Forskning.no. Oversat af Stephanie Lammers-Clark. Læs den oprindelige artikel her.