Effekten af psykoterapi kan være overvurderet

Flere og flere danskere bliver ramt af psykiske lidelser, og udgifterne til psykologbehandling stiger. I 2020 brugte det offentlige 259 millioner kroner på tilskud ifølge Danmarks Statistik.

Men der mangler fortsat ordentlig viden om, hvor godt psykoterapi virker, hvem der har gavn af at gå til psykolog, og hvilke metoder der virker bedst til hvilke diagnoser.

»Vi ved ikke ret meget om effekten af den behandling, der gennemføres. Det er noget, psykiatrien bør sætte på dagsordenen nu. Hjælper de behandlinger, vi bruger, i tilstrækkelig grad?« siger Stig Poulsen, der er professor i psykologi på Københavns Universitet.

Samme vurdering kommer fra psykologi-professor Ole Jakob Storebø fra Syddansk Universitet:

»I Danmark har man taget en beslutning om, at man gerne vil bruge mere psykoterapi i psykiatrien, og der er helt klart brug for psykologer. Men vi har ikke nok viden om, hvilke psykoterapiformer der virker bedst til hvem,« siger Ole Jacob Storebø, som også er Leder af Center for Evidensbaseret Psykiatri, Region Sjælland.

To nye studier peger på svag evidens

Ole Jakob Storebø er medforfatter på et af to nye studier, et tysk og et dansk, som begge når frem til, at der er alvorlige metodeproblemer i mange publicerede forsøg, som viser, at psykoterapi virker.

Ofte kan forsøgene ikke efterprøves af andre forskere, fordi fremgangsmåden ikke er beskrevet godt nok i de videnskabelige artikler. Og mange forsøg er lavet på en måde, så terapien fremstår langt mere effektiv, end den reelt er, konkluderer forskerne.

Det gælder også forsøg med kognitiv adfærdsterapi, der ellers ofte bliver fremhævet som særdeles virksom mod eksempelvis depression og angst.

»Tilhængere af kognitiv adfærdsterapi foretrækker et narrativ om, at forskning i kognitiv adfærdsterapi er af høj kvalitet, og at kognitiv adfærdsterapi er meget effektivt,« skriver Falk Leichsenring, der er professor i psykoterapiforskning og forfatter på det tyske studie, i en mail til Videnskab.dk.

»Men hvis man ser upartisk på de publicerede studier, er billedet mindre favorabelt: Kvaliteten af forskningen i effekten af kognitiv adfærdsterapi er begrænset. Det samme er tilfældet for andre psykoterapeautiske metoder,« tilføjer han.

Halvdelen får ikke noget ud af psykoterapi

Falk Leichsenring og kollegaer har i deres studie vurderet kvaliteten og resultaterne af tusindvis af forsøg med forskellige typer psykoterapi mod en række forskellige psykiske lidelser.

I alt bygger deres studie på 3.782 lodtrækningsforsøg publiceret i videnskabelige tidsskrifter – læs mere i faktaboksen herunder.

Forskerne har frasorteret forsøg, som, de vurderer, er af så dårlig kvalitet, at man ikke kan stole på resultaterne.

Beregnet på studier, der lever op til de videnskabelige standarder, når forskerne frem til, at enhver form for psykoterapi, også kognitiv adfærdsterapi, i gennemsnit har lav effekt i de udførte forsøg.

Det betyder ikke, at terapien har virket dårligt for alle forsøgsdeltagere, understreger Falk Leichsenring. Han og kollegerne har beregnet den gennemsnitlige effekt af psykoterapi, ikke hvad den enkelte patient får ud af det.

Nogle har haft gavn af psykologbehandlingen, men studiet indikerer også, at lige så mange ikke har fået noget ud af det.

»Vores data viser, at omkring halvdelen af patienterne responderer på behandlingerne, mens halvdelen ikke responderer. Vi har brug for bedre behandling til dem, der ikke responderer,« siger professoren fra Justug-Liebig-Universität Giessen i Tyskland.

Mange forsøg mangler placebobehandling

Mange forsøg, som finder gode effekter af psykoterapi, mangler ordentlige kontrolgrupper, fortæller Falk Leichsenring. Derfor er de ikke inkluderet i hans og kollegaernes analyse.

Kontrolgrupper, som får placebo, er helt afgørende, når forskere tester, om en behandling er årsag til, at patienter får det bedre.

Effekten af behandlinger skal testes i lodtrækningsforsøg – randomiserede kontrollerede forsøg – hvor forskerne deler patienter op to vilkårlige grupper.

Nogle får den behandling, forskerne tester. De andre er en kontrolgruppe, som får placebo uden at vide det.

I medicinske forsøg kan placebo være kalkpiller eller saltvandsindsprøjtninger. I forsøg med psykoterapi kan det være rådgivende samtaler med et andet menneske, der ikke er psykolog.

Med en god placebo kan forskerne sandsynliggøre, at patienterne får det bedre, fordi de får medicin eller psykologbehandling – ikke fordi de får opmærksomhed fra psykologen eller tror på behandlingen.

Men psykoterapi bliver ofte testet i forsøg uden placebo. I mange forsøg står kontrolgruppen bare på venteliste til psykolog.

Placebo gør effekten lavere

Når kontrolgruppen står på venteliste, fremstår effekten af psykoterapi langt højere, end når kontrolgruppen får placebo, viser det andet nye studie – en systematisk gennemgang af 96 lodtrækningsstudier mod 15 forskellige diagnoser.

»Det giver en kunstig høj effekt at bruge en venteliste-kontrolgruppe. Det er en knap, man som forsker kan skrue på,« siger Ole Jakob Storebø.

»Hvis man gerne vil have en voldsom effekt af psykoterapi, kan man bare lave en kontrolgruppe, som står på venteliste, i stedet for at bruge psykologisk placebo,« fortsætter han.

Uden placebo ved man ikke, om dem, der har været til psykolog:

• Har færre symptomer end kontrolgruppen, fordi terapien har virket
• Får det bedre af andre grunde en terapien, for eksempel at de (i modsætning til dem på venteliste) har fået opmærksomhed og er blevet lyttet til af psykologen

Psykoterapi når kun til indledende forsøg

Professor Lene Vase, der forsker i placeboeffekter, har læst det nye studie, men har ikke været involveret i det. Hun genkender problemet.

»Mange psykoterapeutiske metoder bliver taget i brug på baggrund af forsøg, som viser, at de virker bedre end venteliste. Men det er der jo så meget, der gør,« siger Lene Vase, der er professor på Psykologisk Institut ved Aarhus Universitet.

Det nye studie fra Cochrane Danmark stemmer overens med Lene Vases egen forskning, som også finder problemer med, at mange psykologiske forsøg laves uden placebo. Hvis man vil vide, om en behandling virker, er det helt afgørende, at man laver forsøg, hvor kontrolgruppen får placebo, siger hun.

»Hvis man har en hel ny psykoterapeutisk metode, som man aldrig har prøvet før, er det fint at teste, om den virker bedre end venteliste. Men derefter skal man undersøge, om metoden virker bedre end placebo,« siger hun og tilføjer:

»Fra medicinsk forskning ved vi, at meget af det, der ser lovende ud i indledende forsøg, ikke virker, når man holder det op imod placebo. Meget psykoterapi er aldrig nået videre end de indledende forsøgsfaser.«

Psykologi-professor Stig Poulsen har også læst studiet.

»Jeg blev rigtig glad, da jeg læste det. For det er en meget central problemstilling, forfatterne peger på,« siger Stig Poulsen.

Stig Poulsen er dog enig med Lene Vase i, at det i nogle tilfælde kan give mening at bruge patienter på venteliste som kontrol. Læs om det i faktaboksen herunder.

Mange forsøg kan ikke gentages

Ole Jakob Storebø og kollegaer finder også en anden udbredt svaghed i den videnskabelige litteratur om psykoterapi.

I forsøg, hvor kontrolgruppen ikke står på venteliste, men får en eller anden form for placebo, er det ofte meget ringe beskrevet i de videnskabelige artikler, hvad placebo-behandlingen består af.

Når der ikke er ordentlig information om, hvad kontrolgruppen har været udsat for, betyder det, at andre forskere ikke kan opstille et lignende forsøg og efterprøve, om resultatet holder.

»Kontrolgruppen er mindst lige så vigtig som den eksperimentelle gruppe Men i langt de fleste studier, vi har kigget på, er der meget lidt information tilgængelig om kontrolgruppen,« siger førsteforfatter Erlend Faltinsen, der er forskningsassistent hos Center for Evidensbaseret Medicin & Cochrane Danmark ved Syddansk Universitet.

»Ofte beskrives den aktive behandling detaljeret i de videnskabelige artikler, mens kontrolgruppen kun beskrives i en enkelt sætning. Der står måske, at forskerne har brugt psykologisk placebo, men ikke, hvordan den psykologiske placebo er udviklet, og hvor lang tid kontrolgruppen har fået placebo sammenlignet med den aktive gruppe.«

»Det er et stort problem, for så kan man ikke vide, præcis hvad forskerne har målt på,« tilføjer Erlend Faltinsen.

\ Læs mere

Under halvdelen af psykologiens resultater kan reproduceres

Psykiater: »Vi behandler mennesker, ikke gennemsnit«

De to studier omtalt i denne artikel er henholdsvis en metaanalyse og et systematisk review.

I sundhedsvidenskab opfattes den slags studier som den fineste form for evidens, fordi de bygger på analyser af den samlede forskning.

Tidligere reviews og metaanalyser har også peget på, at forskning i psykologbehandling har for ringe kvalitet.

Poul Videbech, der er professor i psykiatri, advarer dog mod at tolke resultaterne af den slags studier, som om at psykoterapi slet ikke virker.

»Dem, der laver de her metaanalyser, er ofte statistik-nørder, som ikke ser patienter. De har ikke øje for, hvad der sker i klinikken. Desuden stiller de ofte så høje krav til forskningens kvalitet, at intet kan leve op til dem,« siger professoren og fortsætter:

»Hvad skal vi som klinikere gøre, indtil der kommer de forgyldte forksningsresultater, som er helt uden metodologiske fejl? Vi har jo ansvar for syge og lidende mennesker, som skal behandles her og nu.«

Poul Videbech peger på, at de store reviews og metaanalyser bygger på statistiske beregninger af gennemsnitlige effekter.

»Vi behandler mennesker, ikke gennemsnit, og vi er nødt til at prøve at hjælpe med alt, hvad vi råder over, som bare har en vis effekt, i håb om at det vil gavne netop det individ, vi sidder overfor,« siger han.

Personlig kemi spiller en rolle

Poul Videbech anerkender behovet for ordentlige lodtrækningsforsøg og systematiske review, der gennemgår evidensen for behandlinger i psykiatrien.

Men han opfordrer til, at forskningsresultaterne tolkes ud fra et klinisk perspektiv. Det vil sige, at man tager højde for det, der foregår i den daglige praksis, når psykiatere og psykologer behandler deres patienter.

»Man kommer ikke udenom, at det, der kaldes personlig kemi, spiller en rolle for effekten af psykoterapi. Det er faktisk altafgørende,« siger Poul Videbech og tilføjer:

»Vi ved, at man får ringe effekt ud af terapi, hvis man oplever terapeuten som kold og uempatisk. Hvis man oplever terapeuten som varm og lyttende, går det bedre. Kemi spiller en kæmpe rolle, men det kan man ikke tage hensyn til i lodtrækningsforsøg.«

Poul Videbech gør opmærksom på, at psykologer i deres daglige praksis tilpasser behandlingen til den enkelte patient.

»Lodtrækningsforsøg er nødt til at foregå stringent og kontrolleret på en måde, der adskiller sig milevidt fra det, der foregår i klinikken. I lodtrækningsforsøg er det ‘one size fits all’. I det daglige er behandlingen langt mere smidig og tager hensyn til patientens præferencer. Derfor kan man ikke direkte overføre resultaterne fra lodtrækningsforsøg og metaanalyser til praksis,« siger han.

\ Læs mere

Depression: Kun én behandling virker bedre end placebo

God forskning koster penge

Dansk Psykolog Forening lader sig heller ikke slå ud af de nye studier.

»Der er udbredt enighed om, at det er bedre at give psykoterapi end ikke at gøre noget. Det, man slås om, er, om man i lodtrækningsforsøg kan vise tydelige effekter af behandlingen, og om nogle metoder virker bedre end andre,« siger Kristin Munch-Christiansen, der er fungerende næstformand i Dansk Psykolog Forening.

Ligesom Poul Videbech peger Kristin Munch-Christiansen på relationen mellem psykologen og klienten som altafgørende for, om psykoterapi virker.

»Vi ved, at det, der betyder noget, ikke er den specifikke terapeutiske retning, men i højere grad non-specifikke faktorer, for eksempel om klienten har tillid til psykologen, og om psykologen er veluddannet,« siger hun.

Kristin Munch-Christiansen er dog helt enig i, at der er brug for bedre forskning.

»Der er rigtig meget brug for flere penge til ordentlige lodtrækningsforsøg med gode kontrolgrupper. Men det er svært at skaffe ressourcer til at lave den slags,« siger hun.

En nærmest uoverkommelig opgave

Professor Stig Poulsen efterlyser også bedre forskning, som kan give viden om, hvor godt psykologbehandling reelt virker, og hvilke typer patienter der har gavn af det.

Men det er nærmest en uoverkommelig opgave at få solid evidens for hver enkelt psykoterapeutisk metode, påpeger han.

»Lodtrækningsforsøg er meget bekostelige, og man skal lave rigtig mange af dem i forskellige lande og med forskellige patienter, hvis man skal kunne svare med sikkerhed på, om en type psykoterapi virker bedre end en anden,« siger Stig Poulsen og fortsætter:

»Hvis man tænker på, hvor mange psykoterapeutiske retninger der er, som alle burde testes stringent i forsøg, der skal gentages, er det ikke så underligt, at status på området er mindre avanceret, end man kunne ønske.«

\ Læs mere

Skoleforskere: Jagten på evidens har taget overhånd

Det kan betale sig

Men det kan betale sig at samle bedre viden om psykoterapi – en behandling, der bliver anbefalet og brugt mod en lang række psykiske lidelser, mener Lene Vase:

»Hvis jeg sad og rådede over de midler, regionerne deler ud, så ville jeg gerne vide, om der er specifik og vedvarende effekt af den psykoterapi, der gives tilskud til,« siger professoren.

»Når man laver forsøg med psykoterapi, hvor kontrolgruppen står på venteliste, svarer det til, at man tester behandlingen op imod ingenting. Så kan man principielt ikke vide, om den målte effekt skyldes, at man bare gør et eller andet, eller om den rent faktisk skyldes, at man sidder overfor en veluddannet psykolog, der giver psykoterapi.«

»Vi ved, at eksempelvis kognitiv terapi virker bedre end venteliste. Nu har vi brug for at vide, om terapien over tid også virker bedre end en placebobehandling, og hvilke bivirkninger der eventuelt kan være,« fortsætter Lene Vase.

Erlend Faltinsen, Ole Jakob Storebø og Falk Leichsenring opfordrer til, at der laves retningslinjer for, hvordan forskere kan lave kontrolgrupper i forsøg med psykoterapi for at få pålidelige resultaterne.

Retningslinjerne er på vej, fortæller Lene Vase, som er med i et internationalt forskernetværk, der snart offentliggør forslag til, hvordan man bedst opstiller kontrolgrupper i lodtrækningsforsøg med ikke-medicinske behandlinger.

Læs om baggrunden for projektet i boksen under denne artikel.

\ Læs mere

Er effekten af alternativ behandling ren placebo?

\ Læs mere

To psykologiske indsatser ser ud til at virke på borderline personlighedsforstyrrelse