USA anbefaler nu brystkræftscreening for kvinder fra 40 år: »Dum beslutning,« mener danske forskere

Hidtil har amerikanske kvinder fået tilbudt en mammografiscreening for brystkræft, fra de var 50 år, men fremover skal det ske, allerede fra de er 40 år.

Sådan lyder en ny amerikansk anbefaling, som United States Preventive Services Task Force (USPSTF), står bag.

Og det får kritik fra flere forskere - blandt dem en dansk - der med amerikanske kolleger har skrevet en perspektivartikel i tidsskriftet New England Journal of Medicine, fordi de ikke mener, at der er nok evidens for, at brystkræftscreeninger har en god effekt for kvinder i 40'erne.

De kritiske forskere mener derfor, at det er en beslutning, »der kræver en diskussion«.

»Der har været meget store reduktioner i brystkræftdødelighed over de sidste 30 år. Og de har været langt størst blandt unge kvinder,« siger professor og overlæge Karsten Juhl Jørgensen til Videnskab.dk.

»Og den er mindst lige så stor i lande, der ikke screener kvinder allerede i 40’erne - som Danmark, Storbritannien og Schweiz, som den er i USA, hvor det allerede i dag er sådan, at 60 procent af kvinder i 40’erne bliver regelmæssigt screenet,« tilføjer professoren, der forsker i evidenssyntese og screening ved Cochrane Danmark og Center for Evidensbaseret Medicin Odense, Syddansk Universitet.

Risikoen for at dø af brystkræft i 40’erne er mere end halveret uden screening. Og det er en kæmpe succes, mener Karsten Juhl Jørgensen.

»Men det taler imod, at det er screeningen, der har haft en væsentlig effekt for aldersgruppen,« siger han.

»En dum beslutning«

Stig Egil Bojesen, klinisk professor ved Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet, er helt enig i, at det er en »dum beslutning«, der er taget i USA.

»Det valg er der mange i Danmark - og generelt i Europa - der ikke rigtig forstår. Og vi har heller ingen planer om at gøre som USA i Danmark,« siger han og tilføjer:

»Jeg ved ikke, hvorfor de har besluttet sig for det, men det er måske kommercielt motiveret,« spekulerer han og hentyder til, at radiologer i USA typisk får betaling per billede.

Ikke evidens for at ændre anbefaling

Karsten Juhl Jørgensen kritiserer beslutningen, fordi den ikke er baseret på evidens, hvilket ellers normalt er praksis for United States Preventive Services Task Force – et uafhængigt, frivilligt panel af nationale eksperter i sygdomsforebyggelse og evidensbaseret medicin.

I stedet er de nye anbefalinger baseret på modelberegninger. Men modelberegninger bygger på en række antagelser og er langt mere usikre end egentlige videnskabelige forsøg, forklarer Karsten Juhl Jørgensen.

Han fortæller, at ifølge United States Preventive Services Task Force egne beregninger vil:

• 1 ud af 1.000 kvinder i 40’erne, der bliver tilbudt screening, undgå at dø af brystkræft.
• Cirka 350 får falsk alarm, og 66 af dem får en større biopsi, altså udtaget et stykke af deres bryst, der så efterfølgende afkræfter mistanken om kræft
• 2 kvinder får en kræftdiagnose og -behandling, de ikke behøvede, og som kun kan være skadelig, ifølge Karsten Juhl Jørgensen

»Vi skal undgå overdiagnostik. Det har regeringens robusthedskommission også netop lagt op til herhjemme med deres input til Sundhedsstrukturkommissionens arbejde. Og overdiagnostik er et betydeligt problem med screening for kræft,« tilføjer han.

Den nye anbefaling i USA kommer til at vedrøre 20 millioner kvinder, der potentielt skal screenes for brystkræft.

»Og derfor er anbefalingerne så vigtige,« mener Karsten Juhl Jørgensen.

Det har betydning for Medicare (et nationalt program for sundhedsforsikring i USA), der skal betale for det, når Task Force-panelet anbefaler det. Så det bliver pludselig et parameter, sundhedspersonalet bliver målt på, forklarer han.

»Der er altså et økonomisk incitament for den enkelte læge i, at kvinder deltager i screeningsprogrammet. Man kan også få kritik som læge, hvis mange af ens patienter ikke deltager. Den tidligere anbefaling var, at kvinderne selv skulle træffe et informeret valg.«

Brug for en diskussion

Derfor vil Karsten Juhl Jørgensen gerne starte en diskussion om, hvorvidt der er god grund til at tilbyde mammografiscreening af kvinder i 40’erne. For det skal der være, hvis man udvider anbefalinger om screening, mener han.

»For det første skal der være ny evidens, der med stor sikkerhed viser, at screeningen gør mere gavn end skade. For det andet skal der være en udvikling i sygdommen, som vi er bekymrede for, så vi skal gøre endnu mere. Men ingen af de to forudsætninger er opfyldt. Dødelighed af brystkræft er gået nedad hvert år de sidste 30 år, og faktisk har det aldrig været mindre anledning til at screene kvinder i 40’erne end i dag,« siger han.

»Der er ingen grund til alarm. Det går fremad, for vi er blevet meget bedre til at behandle brystkræft.«.

Ulemper ved screening

Men hvorfor er det så slemt at tilbyde screening til kvinder endnu tidligere?

Ifølge Karsten Juhl Jørgensen er der en hel del alvorlige skadevirkninger ved mammografiscreening - herunder unødvendige diagnoser og behandling, med andre ord: overdiagnostik og overbehandling.

En kræftdiagnose er livsforandrende, og den skal ikke gives, uden det er nødvendigt, mener han.

»Overdiagnostik er blandt andet medvirkende til, at vi ikke anbefaler screening for kvinder fra 40 år i Danmark,« siger han.

»Men også i Danmark er der et pres for at udvide screening til flere aldersgrupper. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at mere screening ikke nødvendigvis er bedre. Der er skadevirkninger, der bestemt også er væsentlige, og som kan opveje en eventuel gavnlig effekt.«

Så selvom de amerikanske anbefalinger ikke direkte påvirker Danmark, er han bekymret for, at patientorganisationer vil presse på for lignende programmer i Danmark.

Behov for nye metoder til at finde brystkræft hos yngre

Så nervøs er Stig Egil Bojesen dog ikke. Han lægger i stedet vægt på, om man måske kan finde andre måder end screening til at opdage kræft i den yngre aldersgruppe. Det kan nemlig være svært at opdage kræft hos yngre kvinder, da deres brystvæv er tættere, og det gør den gængse mammografi til en dårlig screeningsteknik for dem.

Der vil altså være en idé i at finde andre måder at finde frem til de kvinder, der er i højst risiko og tilbyde dem screening - og så lade resten slippe.

»Der er masser af brystkræft blandt yngre kvinder, men vi har endnu ikke et svar på, hvordan vi kan screene for det,« siger Stig Egil Bojesen, der selv ser på metoder til at måle risikoen.

»Måske kan vi målrette screeningen for dem, der er i høj risiko? Så kan vi måske tilbyde 10 procent af kvinderne i den her aldersgruppe en fornuftig undersøgelse af deres bryster. For den her amerikanske idé om ’one size fits all’, det er nok en dårlig idé,« tilføjer han.

Men det er ikke så simpelt, mener Karsten Juhl Jørgensen. Han mener nemlig, at kvinder i høj risiko for brystkræft er svære at identificere, da der er få kendte risikofaktorer, som virkelig betyder noget.

»De fleste kendte risikofaktorer er genetiske - skal alle kvinder så have foretaget en gentest? Kvinder med genetisk disposition er desuden ofte dem med den hurtigst voksende og mest aggressive kræft. Netop den type, som screening med faste intervaller er mindst egnet til at opdage,« siger han.

Det kaldes lenght bias. Jo længere tid, kræften er om at vokse sig stor, desto mere tid er der at opdage den i. De hurtigst voksende ryger desværre gennem maskerne i nettet, påpeger Karsten Juhl Jørgensen.

Ikke ny kritik

Kritikken, som Karsten Juhl Jørgensen fremfører for screening af brystkræft - men også andre kræftformer - er ikke ny.

Ifølge ham er der alt for stor opbakning til screening og tidligere diagnostik. Det skyldes nok den observation, at kræft opdaget i tidlige stadier har en bedre prognose end kræft, der opdages i senere stadier.

»Men det er en logisk fejlslutning derudfra at konkludere, at man så nødvendigvis kan forbedre prognosen gennem tidligere diagnostik. Det kunne jo være, at de kræfttilfælde man normalt diagnosticerer senere, netop er de aggressive, hurtigt voksende tilfælde med ’indbygget’ dårlig prognose,« forklarer han.

Han uddyber, at kræft har meget varierende biologi, og at brystkræft, der er ‘født’ med evnen til at sprede sig, gør det meget tidligt i forløbet. Og så hjælper tidligere diagnostik ikke, for screening skal opdage kræften, før den har spredt sig, for at virke.

»Det er derfor, der er krav om solide, randomiserede forsøg (lodtrækningsforsøg, som er guldstandarden indenfor sundhedsforskning, red.), før man anbefaler screening,« siger han og slutter:

»Screening for nogle typer kræft har vist sig at virke, for eksempel for livmoderhalskræft og for tarmkræft. Men screening for andre typer kræft har ikke bestået testen, for eksempel for æggestokkekræft og neuroblastom (en kræftsygdom hos børn, red.).«