Brystkræftscreening - også kaldet mammografiscreening - har længe været et højspændt diskussionsemne blandt forskere.
Nogle vurderer på baggrund af befolkningsundersøgelser, at screeningen reducerer risikoen for at dø af brystkræft.
Andre finder evidens for, at screeningsprogrammet fører til overdiagnosticering og endda kan resultere i, at flere kvinder bliver alvorligt syge, fordi screeningen ikke fanger de mest aggressive kræftknuder.
Nu viser et studie, som finder en række spøjse statistiske sammenhænge, at det efterhånden er blevet svært at dokumentere, om screening virker.
Kvinder, der tager imod det screeningstilbud, de får hvert andet år, dør godt nok sjældnere af brystkræft end kvinder, der ikke bliver screenet.
Men det nye studie viser, at screening ikke nødvendigvis er årssagen.
Ikke-screenede begår oftere selvmord
Kvinder, der fravælger screening, lever generelt mere usikkert end dem, der kommer til screening, indikerer studiet, som netop er publiceret i det anerkendte videnskabelige tidsskrift International Journal of Epidemiology.
»Det ser ud til, at kvinder, der fravælger screening, har en anden sundhedsadfærd end kvinder, der tager imod screeningstilbudet. Det kan være derfor, at de oftere dør af brystkræft,« siger en af forskerne bag, Henrik Støvring, der er professor på Aarhus Universitets Institut for Folkesundhed.
Ikke-screenede kvinders mere usikre liv afspejles af, at de 2,5 gange oftere dør end kvinder, der tager imod screeningen, fordi de:
- Begår selvmord.
- Dræbes i ulykker.
- Afgår ved døden som følge af voldelige overfald.
Læs mere om studiets resultater i boksen herunder.
\ 2,5 gange højere risiko for at dø
I studiet har forskerne analyseret data om 37.000 kvinder mellem 50 og 52 år, som alle var til deres første brystkræftscreening i 1991 - 2001, uden at der blev fundet tegn på kræft.
Nogle af kvinderne kom igen til screening, da de blev inviteret anden gang. Andre dukkede ikke op.
Forskerne har analyseret data om kvindernes helbred frem til 2014.
Resultat:
- Kvinder, som kun mødte op, første gang de blev inviteret til screening, men ikke anden gang, havde 2,5 gange højere risiko for at tage livet af sig selv, at dø i en ulykke eller at blive dræbt i et voldeligt overfald, end kvinder som både kom til screening første og anden gang, de blev inviteret.
- Færre screenede kvinder er døde af brystkræft end ikke-screenede. Men de screenede kvinder er også sjældnere døde af kræftsygdomme, som de ikke er undersøgt for.
- Kvinder, der ikke går til tandlæge, dør statistisk set oftere af brystkræft, end kvinder der regelmæssigt får bisserne tjekket: I gennemsnit er risikoen 25 procent højere for at dø af brystkræft, hvis kvinderne dropper tandlægen - uanset om de bliver screenet for brystkræft eller ej.
»En original idé«
Allan Linneberg, der er professor i epidemiologi på Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, har læst det nye studie, som han kalder »meget veludført« og »en original idé.«
Studiet viser, hvor svært det er at måle den reelle effekt af at screene befolkninger for sygdomme, mener han.
»Det kan komme til at se ud, som om der er en stor positiv helbredseffekt af at deltage i screeningen, men effekten kan måske bare skyldes, at de, som tager imod den slags tilbud, generelt har en sundere livsstil og adfærd,« skriver Allan Linneberg i en mail til Videnskab.dk.
Kvinder, der går til tandlæge, dør sjældnere af brystkræft
Et spøjst fund i studiet er, at kvinder, der går til tandlæge, sjældnere dør af brystkræft end kvinder, der ikke får tænderne tjekket - uanset om de får brysterne screenet eller ej.
Tandlægebesøg reducerer selvfølgelig ikke risikoen for at dø af brystkræft. Forskerne har bare fundet en en statistisk sammenhæng - også kaldet en korrelation.
Kvinder, der passer deres tænder, lever sandsynligvis generelt sundere, end kvinder der ikke går til tandlæge. Det er nok den sunde livsstil, ikke tandlægen, der reducerer risikoen for at dø af brystkræft, siger Henrik Støvring.
Tandlæge-effekten minder om den effekt, man kan måle ved screening:
Sunde kvinder tager oftere imod screeningstilbudet end mindre sunde. Deres sunde livsstil kan være årsag til, at de sjældnere dør af brystkræft - ikke screeningen, påpeger professoren.
Sværere at måle effekten
De to grupper kvinder er så forskellige, at det er svært at justere for i statistiske analyser, siger Henrik Støvring.
»Vores studie viser, at det er meget svært at korrigere for de forskelle, der er på kvinder, som møder op til screening, og kvinder, som takker nej,« siger Henrik Støvring.
Man kan heller ikke sætte sin lid til, at effekten af screeningsprogrammet i dag er den samme som i 1990’erne, da screeningsprogrammet blev indført. For lægernes behandling af brystkræft bliver hele tiden bedre.
Risikoen for brystkræft falder i takt med bedre behandling
I dag er der meget lavere risiko for at dø af brystkræft, uanset om man bliver screenet eller ej, end der var for et par årtier siden på grund af forbedrede behandlingsmuligheder.
»I takt med at behandlingen bliver bedre, når vi et punkt, hvor vi er nødt til at gentænke screeningsprogrammet. I Norge er antallet, der dør af brystkræft, halveret indenfor de seneste 25 år. Det er en stor succeshistorie,« siger Henrik Støvring, som har lavet det nye studie i samarbejde med norske forskere.
»Det bliver diskuteret meget, om den reducerede dødelighed skyldes screeningsprogrammet eller behandlingen. Vi har tidligere lavet forskning, der indikerer, at screeningen næsten ingen effekt har, men det er et omdiskuteret emne,« fortsætter han.
\ Forskning søger løsninger
Effekten af screening kan ændre sig
Effekten af et screeningsprogram kan godt ændre sig med tiden, vurderer Allan Linneberg.
»Resultaterne af de studier, man lavede i begyndelsen, vil ikke nødvendigvis være de samme, hvis man gennemførte dem i dag,« skriver han i en mail til Videnskab.dk.
»Hvis man når et punkt, hvor screening gør mere skade end gavn, kan det være relevant at stoppe programmet. Hvis det eksempelvis bliver nemmere at behandle den sygdom, der screenes for, eller hvis færre rammes af sygdommen, kan en screening blive mindre værdifuld og måske endda skadelig,« fortsætter Allan Linneberg.
Screening og overdiagnosticering
Det er vigtigt, at man fortsat undersøger effekten af screeningsprogrammet, siger forskerne - ellers risikerer man, at det skader mere, end det gavner.
En analyse af den samlede forskningslitteratur lavet af forskere fra det Nordiske Cochrane Center ved Righospitalet i Købehavn viser, at brystkræftscreening kan have både fysiske og psykiske bivirkninger.
»Det rigtig alvorlige ved det er, at folk, der aldrig ville få brystkræft, får en brystkræftdiagnose. Det har meget store negative indvirkninger på deres liv,« har Karsten Juhl Jørgensen, der er overlæge og konstitueret direktør for det Nordiske Cohrane Center, tidligere sagt til Videnskab.dk.
I en anden artikel har en gruppe internationale læger advaret mod, at overdiagnosticering - altså, at lægerne opdager og behandler knuder, som aldrig ville have udviklet sig til kræft - generelt er et stort problem i kræftscreeningsprogrammer.
Henrik Støvring anbefaler, at forskere og myndigheder gennemtænker, hvordan de fremover kan måle den reelle effekt af screeningsprogrammet.
»Der er brug for, at vi udtænker en ny måde at undersøge effekten på, hvor vi både tager højde for, at kræftbehandlingen er blevet bedre, og for den forskel der er på kvinder, som vælger at blive screenet, og dem, der vælger det fra,« siger han.
Nyt studie siger intet om effekten af screening
Det nye studie viser altså, at der er såkaldt 'selektionsbias', hvis man i dag, hvor screening er et landsdækkende tilbud til alle, sammenligner kvinder, der tager imod tilbuddet, med kvinder der fravælger det, uden at tage højde for, at der er forskel på kvindernes liv og helbred.
\ Selektionsbias
Selektionsbias betyder, at de grupper, man sammenligner, er skæve - at man sammenligner pærer med bananer, kan man sige.
Elsebeth Lynge er professor i folkesundhed på Københavns Universitet og har i mange år forsket i brystkræftscreening. Hun siger om Henrik Støvring og kollegernes studie, at:
»Studiet viser, at der er forskel på kvinder, der tager imod tilbuddet om screening, og kvinder, der ikke tager imod tilbuddet. Det er en undersøgelse af selektionen i brugen af sundhedsydelser, men den siger intet om effekten af mammografiscreening,« påpeger hun.
I de studier, der blandt andet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens anbefaling af brystkræftscreening, er der ikke selektionsbias, forsikrer hun.
Tidligere studier af screeningseffekten er udført på sammenlignelige grupper
Elsebeth Lynge forklarer, at brystkræftscreening siden 2007 har været et gratis tilbud i Danmark til alle kvinder mellem 50 og 69 år.
Men allerede i 1990’erne kunne kvinder fra nogle dele af landet - det, der dengang hed henholdsvis Fyns og Københavns amt - blive screenet.
Forskerne har derfor hidtil kunnet måle effekten af screeningsprogrammet ved at sammenligne kvinder, der blev screenet, fordi de boede i en bestemt del af landet, med kvinder, der boede i en del af landet, hvor der ikke blev screenet for brystkræft.
I den slags studier er selektionsbias nemmere at undgå, fordi der ikke burde være store forskelle på helbredet hos de to grupper kvinder, eftersom kvinderne i de to grupper er ligeligt og tilfældigt fordelt.
»Vi har tidligere lavet den slags studier, hvor vi har vist, at dødeligheden af brystkræft var 22-25 procent lavere i de amter, hvor der var screening, sammenlignet med dem, hvor der ikke var screening,« siger Elsebeth Lynge.
»Men det er klart, at man må gå anderledes til værks, når man skal vurdere effekten af det nationale screeningsprogram, der startede i 2007-2008, fordi der nu findes screening i hele landet,« medgiver hun.
\ Den evige diskussion om mammografiscreening
Når en kvinde bliver screenet for brystkræft, er der risiko for, at lægerne finder små celleforandringer, som måske aldrig udvikler sig til kræft.
Langt de fleste vælger at få forandringerne opereret væk og at få en strålebehandling for at være på den sikre side.
Men forskere fra den internationale videnskabelige sammenslutning Cochrane har lavet metaanalyser, der peger på, at næsten en tredjedel af de celleforandringer, der findes ved screening, er overdiagnosticering, fordi de sandsynligvis ikke udvikler sig til brystkræft i kvindens levetid.
Screeningsprogrammet kan altså medføre, at kvinder bliver overbehandlet for ubetydelige celleforandringer.
Endnu værre er, at Cochrane-forskere også har lavet studier, der viser, at screening i mange tilfælde ikke fanger de alvorligste tilfælde af brystkræft i tide.
Farlige tumorer kan nå at opstå og vokse sig store mellem screeningerne, som gennemføres hvert andet år, viser organisationens forskning, som du kan læse om i denne artikel.
Cochrane anbefaler derfor, at screeningsprogrammet droppes.
Brystkræftscreening anbefales fortsat
Men alt afhænger af øjnene der ser:
Tilhængere af brystkræftscreening, blandt andet Kræftens Bekæmpelse og Sundhedsstyrelsen, som anbefaler screeningsprogrammet, mener, at Cochrane-forskerne fejltolker den videnskabelige litteratur.
Nogle af de små knuder, der bliver spottet ved en screening, vil efterfølgende vokse sig store, og det er bedre at behandle dem, mens de er helt små, lyder det fra Kræftens Bekæmpelse.
For hvis knuderne får lov at vokse sig store, før de bliver opdaget, kan kræftbehandlingen blive langt mere omfattende, og så er der større risiko for, at kvinden ikke overlever, er argumentet.
