Forskere kritiserer Kræftens Bekæmpelse for »skadelig« og »uvidenskabelig« kampagne

»En faglig kortslutning«.

Sådan lyder kritikken fra professor og læge John Brandt Brodersen rettet mod en kampagne fra Kræftens Bekæmpelse, hvor patientforeningen anbefaler danskerne at tjekke deres hud og modermærker for kræft mindst hver tredje måned.

»Jeg slår mig på den kampagne, fordi jeg i årevis har forsket i - og stadig forsker i - modermærkekræft,« siger John Brandt Brodersen, der forsker i screening og overdiagnostik på Københavns Universitet, og som i 2019 stod for en gennemgang af forskningen om effekten af screening for modermærkekræft

Ifølge ham er konklusionen ganske klar:

»Vi vinder intet ved at screene os selv for modermærkekræft. Det nedsætter ikke dødeligheden eller sygeligheden. Vi har ingen beviser for, at det skulle hjælpe. Snarere tværtimod,« siger John Brandt Brodersen.

John Brandt Brodersen frygter, at anbefalingen kan lede til overdiagnostik og overbehandling, der både kan skade patienter og være en byrde for et i forvejen overbelastet sundhedsvæsen. En pointe, han uddyber senere i artiklen.

Skadelig og uvidenskabelig

Samme budskab kommer fra professor og overlæge Karsten Juhl Jørgensen, der forsker i evidenssyntese og screening ved Cochrane Danmark og Center for Evidensbaseret Medicin Odense, SDU.

Karsten Juhl Jørgensen kalder anbefalingen fra Kræftens Bekæmpelse for »uvidenskabelig og skadelig«.

»Selv ikke i USA, Storbritannien eller Australien, hvor de ellers har store problemer med modermærkekræft, anbefaler de denne form for screening. Det gør de ikke, fordi de ved, at der ikke er evidens for, at det gavner - tværtimod,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

De to kritiske forskere opfordrer begge Kræftens Bekæmpelse til at trække kampagnen og anbefalingerne tilbage. Det har patientforeningen dog ingen planer om, lyder det i et svar til Videnskab.dk.

Kræftens Bekæmpelse: Forfejlet kritik

Peter Dalum, der er projektchef for forebyggelses- og oplysningskampagner i Kræftens Bekæmpelse, mener, at kritikken er forfejlet. De to forskere blander screening og oplysning sammen, lyder det:

»John Brodersen og Karsten Juhl Jørgensen forholder sig til evidens om screening. Vi har i Danmark ikke et screeningsprogram for modermærkekræft på befolkningsniveau, og det anbefaler Kræftens Bekæmpelse heller ikke,« skriver Peter Dalum til Videnskab.dk i en mail.

»Med vores ’Tjek mærkerne’-indsats oplyser vi danskerne om fem farlige forandringer, som man skal holde særligt øje med i forhold til udvikling af modermærkekræft. For modermærkekræft, der opdages i tide, kan helbredes,« fortsætter han.

Også Dansk Dermatologisk Selskab, der samarbejde med Kræftens Bekæmpelse om kampagnen, afviser kritikken:

»Vi mener ikke, at det strider mod hverken danske eller internationale anbefalinger, at vi hilser en kampagne fra Kræftens Bekæmpelse velkommen, som har til formål at øge folkeoplysningen,« skriver Dansk Dermatologisk Selskab i et skriftligt svar til Videnskab.dk.

Selvtjek er screening

Overlæge og professor Karsten Juhl Jørgensen kalder det for »noget vrøvl« at påstå, at en oplysningskampagne, der anbefaler og giver råd til selvtjek, og screening er to forskellige ting:

»Hvis folk regelmæssigt skal tjekke sig for symptomer og risikofaktorer for en tilstand, som der ikke klinisk er mistanke om, så er der tale om en screening. Regelmæssig selvundersøgelse af brystkræft er også screening, men det er Kræftens Bekæmpelse heldigvis holdt op med at anbefale, netop fordi der ikke er evidens for det,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

I har ikke misforstået noget med jeres kritik?

»Det har vi selvfølgelig ikke,« siger Karsten Juhl Jørgensen og uddyber:

»At gøre opmærksom på symptomer på kræftsygdom er fint. Der, hvor kæden hopper af for Kræftens Bekæmpelse, er når de begynder at anbefale stort set hele Danmarks befolkning regelmæssigt at undersøge sig selv for en sygdom, uden at der er evidens for, at det skulle hjælpe.«

Professor: »Relevant kampagne«

Professor Lisbet Rosenkrantz Hølmich er formand for Dansk Melanom Gruppe - en sammenslutning af forskere, der beskæftiger sig med modermærkekræft (også kaldet malignt melanom).

Hun anerkender de to forskeres kritik af Kræftens Bekæmpelse. Samtidig har hun dog svært ved at hidse sig op over kampagnen, fortæller hun til Videnskab.dk:

»Jeg synes som udgangspunkt, at det altid er godt, at folk er opmærksomme på deres hud og helbred i al almindelighed. Så jeg synes ikke, at det er en dårlig anbefaling som sådan. Hudkræft er den eneste type kræft, der kan ses. Derfor synes jeg også, at det er en relevant anbefaling.«

Professoren, der er tilknyttet Københavns Universitet og desuden er overlæge ved Afdeling for Plastikkirurgi på Herlev og Gentofte Hospital, er til gengæld i tvivl om, hvor effektiv kampagnen er:

»Man kunne nok få mere for pengene, hvis man fokuserede på risikogrupperne fremfor alle danskere,« vurderer Lisbet Rosenkrantz Hølmich:

»Det vil sige dem, der har arvelig risiko for hudkræft, har en særlig sart hudtype, gamle og enlige, der bor alene og har ikke mulighed for at tjekke deres hud. Fordi dem vi rigtig gerne vil have fat i lidt tidligere.«

»Men jeg kan ikke være ked af, at unge raske mennesker selv holder øje med deres hud. Så jeg vil nødig sige, at Kræftens Bekæmpelse gør noget dårligt. Jeg anerkender dog også, at de kritikere har ret i, at der ikke ligger nogen evidens for effekten af en bred screening,« siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich.

Spørgsmål om evidens

Netop spørgsmålet om evidens er det afgørende stridspunkt mellem de to professorer og Kræftens Bekæmpelse.

»Vi ved, at prognosen for modermærkekræft forbedres, når kræften opdages tidligt. Hvis modermærkekræft ikke opdages i tide, er det en dødelig sygdom, fordi kræften spredes til andre organer,« lyder det fra Peter Dalum og Kræftens Bekæmpelse.

»Jo tidligere modermærkekræft opdages, jo mere skånsom behandling og jo større er chancen for helbredelse,« fastslår han.

Ifølge Karsten Juhl Jørgensen er der dog ingen dokumentation for den påstand:

»Det er ren og skær ønsketænkning og forhåbning,« lyder det fra overlægen, der fortsætter:

»Jeg synes, at det beskæmmende, at de siger, at prognosen bliver bedre hvis det opdages tidligere. Der findes ingen dokumentation for det, tværtimod. Det er humlen i vores kritik: Der er ingen evidens for, at det hjælper. Anbefalingen er uvidenskabelig og stærkt problematisk, fordi den kan skade raske mennesker.«

Antagelser og ønsketænkning

Peter Dalum bakker op om sin påstand ved at henvise til tal fra Association of the Nordic Cancer Registries (NORDCAN), hvor det fremgår at overlevelsen er markant højere, jo tidligere diagnosen stilles.

Diskussionen går dog på, om de stigende overlevelsestal alene er et udtryk for at flere får diagnosen - og at der ikke er et reelt fald i dødeligheden - eller om tidligere diagnose fører til et fald i dødeligheden.

»De to forskere siger, at forbedret overlevelse bare kan være tegn på højere diagnostik uden positive effekter, fordi der er flere patienter, og altså at dødeligheden er uændret. Men det er den ikke,« lyder det fra Peter Dalum.

»Den er halveret for mennesker som ikke umiddelbart har en alder, hvor de er i risiko for at dø. Det er rigtigt, at der vil blive fjernet en del modermærker, som aldrig ville udvikle sig, men vi ser altså også, at et ikke uvæsentligt antal relative unge mennesker undgår at dø af deres kræft,« forklarer Peter Dalum.

Karsten Juhl Jørgensen afviser den fremlagte analyse. Han henviser i stedet til en gennemgang af forskning på området, som han og John Brandt Brodersen blandt andet står bag, og en gennemgang af forskningen, som amerikanske US Preventive Services Task Force har gennemført. De to forskningsgennemgange finder ingen evidens, fastslår han.

»Jeg synes, at det virker som om, at Kræftens Bekæmpelse har en meget naiv forestilling om kræftforebyggelse, og hvor kompliceret det er. Det lader til, at deres forhåbninger og antagelser går forud for krav om evidens. Det er meget trist,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

Hvorfor er anbefalingen overhovedet et problem?

Men at tjekke sine modermærker hver tredje måned lyder umiddelbart ret tilforladeligt og ikke spor farligt. Så hvorfor er det overhovedet så stort et problem?

Forskning på området indikerer, at tidlig screening eller selvtjek af modermærker øger antallet, der får diagnosen modermærkekræft. Men selvom det lyder positivt at kræften bliver opdaget og diagnosticeret tidligt, kan det have den omvendte effekt, mener John Brandt Brodersen:

»Problemet opstår, fordi mange af os kan have kræftceller i kroppen uden at være syge. Vi går alle rundt med mange modermærker på vores krop. Fjerner man dem og putter dem ind i et mikroskop, er kriterierne for kræft der ganske ofte, men vi bliver bare aldrig syge af dem.«

Hvorfor er det ikke fint bare at fjerne dem for en god ordens skyld?

»Fordi der i så fald er tale om overbehandling. Det er ikke godt at få en diagnose og en behandling, som man ikke skulle have haft. Det skader de mennesker, fordi de bliver behandlet for noget, som de ikke skal behandles for. Og det skader samfundet, fordi det er spild af ressourcer. Vi kan ikke gøre hele befolkningen til patienter. Det har vi hverken råd eller kapacitet til.«

Kan du forstå, hvis det kan være lidt svært at forholde sig til, at det ikke bare er godt at få fjernet kræftceller i kroppen?

»Ja, det kan jeg sagtens forstå. Det er svært at forstå, at man kan have kræftceller i kroppen og ikke blive syg af dem. Men det skyldes en børnelærdom, der er forkert. Nogle former for kræft er naturlige tilstande, der er i kroppen - også når vi dør. Når vi begynder at lede efter dem, så finder vi dem. Men det er ikke ensbetydende med, at vi bliver syge af dem,« siger John Brandt Brodersen.

Unødig frygt øger risiko for depression og selvmord

John Brandt Brodersen mener desuden at kampagnen forstærker en unødvendig frygt for modermærkekræft i befolkningen:

»Hvis folk bekymrer sig unødigt, er det ikke bare ufarligt. Det kan have svære psykiske følger at bekymre sig for meget eller at få et falsk positivt svar,« siger han.

Karsten Juhl Jørgensen supplerer:

»Giver man folk kræftdiagnoser, som de ikke skal have, er der potentiale for alvorlige skadevirkninger. En kræftdiagnose tredobler risikoen for hjerte-karsygdom og selvmord og risikoen for depression bliver femdoblet.«

På grund af de potentielt skadelige effekter, skal alle nye screeningsprogrammer i Danmark gennemgå en evidensvurdering og analyse i Det Nationale Screeningsråd hos Sundhedsstyrelsen.

»Det skal de, fordi vi godt ved, at screening kan gøre mere skade end gavn, og fordi vi gerne vil have et videnskabeligt grundlag for at anbefale raske mennesker at blive screenet. Mig bekendt er dette ikke sket her, og anbefalingerne står derfor helt for Kræftens Bekæmpelses egen regning. Det gør ansvaret for ulykkerne også,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

Kræftens Bekæmpelse: Oplysning kan hjælpe unødigt bekymrede

Peter Dalum fra Kræftens Bekæmpelse har svært ved at se, at kampagnen skulle skabe så stor skade, som de to forskere frygter:

»For langt de fleste består en given overbehandling i fjernelse af et modermærke, hvilket er et langt mindre indgreb, end hvis man skal behandles for modermærkekræft,« lyder svaret Peter Dalum, der fortsætter:

»Kampagnen oplyser om fem farlige og konkrete forandringer, som der er grund til at reagere på og kan dermed også bidrage til at berolige de, der er unødigt bekymrede og måske går til læge med harmløse modermærker.«

Karsten Juhl Jørgensen kalder det for en »naiv måde at se på kræftdiagnoser på«:

»Det er ikke bare et spørgsmål om at fjerne et modermærke. Man rejser unødig mistanke om og diagnosticerer unødigt en potentielt livsfarlig sygdom, uden videnskabeligt belæg for gavn. At få en kræftdiagnose, som man ikke havde behøvet at få, er en dramatisk ændring af folks tilværelse,« siger han:

»Igen må jeg sige, at Kræftens Bekæmpelse burde vide bedre.«

Mere kompliceret end som så

Professor Lisbet Rosenkrantz Hølmich forklarer, at de to kritikere »teoretisk set har ret i« i deres kritik, men hun mener samtidig, at diskussionen er mere kompliceret end som så:

»Problemet er, at man umuligt kan gøre op, hvilke tilfælde man ikke behøvede at opdage. Meget modermærkekræft viser sig tidligt, og der er faktisk nogle, der dør af det alligevel. Vi har ikke redskaber til at sortere i eventuelt ufarlige modermærkekræfttilfælde fra de farlige. Så det gør det rigtigt svært.«

Hvad tænker du om de potentielt negative effekter ved kampagnen - risiko for overbehandling og overdiagnosticering, spild af ressourcer og så videre?

»Jeg kan ikke være uenig i, at der er risiko for de nævnte ting. Det er rigtigt nok, og det ved man fra andre screenings-scenarier. Der er risiko for falsk positive og overdiagnostik,« siger Lisbet Rosenkrantz Hølmich og uddyber:

»Det, der afgør, om du får en diagnose på modermærkekræft, er vævsundersøgelsen. De er ikke helt nemme at lave, så der er en helt masse skøn i det arbejde. Der er nok sket et lille skred retning af, at man diagnosticerer flere af de lidt mere uklare tilfælde af modermærkekræft i dag end for 20 år siden.«

»Men selvom jeg er enig i, at der er en risiko for overdiagnostik, og at vi fjerner et modermærke, som vi ikke havde behøvet at fjerne, så det i mine øjne ikke er så alvorlig en overbehandling. Det ville være værre, hvis det var en lunge. Så den side af sagen er jeg ikke så bekymret for,« fastslår Lisbet Rosenkrantz Hølmich.

Handler mod bedre vidende

At prioritere screening for en sygdom er grundlæggende et spørgsmål om at opveje fordele og ulemper. Problemstillingen er ikke ny, og den isolerer sig ikke kun til modermærker.

»Vi kender dilemmaet fra prostatakræft for eksempel,« påpeger Karsten Juhl Jørgensen.

En hel del mænd, vil kunne finde tegn på prostatakræft, hvis de blev screenet. Men ligesom med modermærkekræft, vil prostatakræften ofte ikke sprede sig og blive ondartet. Af samme grund anbefaler man ikke systematisk screening for prostatakræft i Danmark eller andre lande verden over.

Ifølge John Brandt Brodersen »kender Kræftens Bekæmpelse til problemstillingen« når det drejer sig om prostatakræft - se faktaboksen.

»Men de vil åbenbart ikke overføre denne viden, når det kommer til modermærker. De ved, at screening skaber overdiagnostik,« påpeger John Brodersen. Derfor mener han også, at patientforeningen handler mod bedre vidende.

»For mig at se, er der tale om en faglig kortslutning. Det undrer mig og chokerer mig, at de vil anbefale det for modermærker, når de kender til problemet,« siger han.

Hvordan skal vi så forholde os til modermærker?

Hvis det - som John Brandt Brodersen og Karsten Juhl Jørgensen frygter - ligefrem kan være skadeligt at tjekke vores modermærker for mulig kræft hver tredje måned, hvordan skal vi da så screene for sygdommen?

»Vi plejer at sige, at ved symptomer (se mere i faktaboksen, red.), så skal man gå til lægen. Men fordi frygten er så stor, kan vi se, at folk også henvender sig med lettere og lettere symptomer,« siger John Brandt Brodersen.

Er det ikke for sent at reagere, når man allerede har symptomer?

»Jeg har ikke et godt svar på, hvornår det er rigtigt at reagere. Jeg plejer at svare lidt floromvunden, at vi skal have rettidig diagnostik. Men vi ved reelt ikke, hvad rettidig diagnostik er. Den gode nyhed er, at der er udviklet gode behandlinger,« siger John Brandt Brodersen.

Fra Dansk Dermatologisk Selskab lyder det korte svar:

»Vi ønsker, at folk holder øje med deres modermærker, men vi har ikke videnskabeligt belæg for, hvor ofte det bør være. Regelmæssigt tjek hos hudlæge for modermærkekræft er dog udelukkende noget, vi anbefaler for risikogrupper.«

Fylder patientforeninger for meget?

For Karsten Juhl Jørgensen taler debatten om Kræftens Bekæmpelses kampagne ind i en større diskussion om, hvilken rolle patientforeninger skal spille i samfundet:

»Patientforeninger er politiske organisationer. Deres rolle i verden er at sikre deres egen patientgruppes interesser. Men de blander sig her i raske menneskers liv og puster til en frygt, når de beder os alle om at tjekke vores modermærker regelmæssigt, selvom der ikke er evidens for, at det hjælper. De tager heller ikke hensyn til, at deres anbefaling kan tage ressourcer fra andre grupper, hvor der faktisk er evidens for behandlingerne,« siger han.

En lignende kritik kommer fra John Brodersen. Patientforeninger som Kræftens Bekæmpelse har en magt og et ansvar, som de ikke lever op til med denne kampagne, mener han.

»Jeg er meget interesseret i, hvorfor en patientforening føler sig kaldet til at bevæge sig uden for sit område, som er at tage sig af deres patienter,« siger John Brodersen.

»Kigger vi på troværdigsbarometrene, så ligger patientforeninger meget højt. Men hvordan kan det være, at vi ser dem som troværdige, når de er så uvidenskabelige? Hvis de vil bevare deres troværdighed og lødighed, så bør de stoppe kampagnen.«