Medicin: Nye avancerede terapier har haft en langsom start, men har potentiale til at stikke af

Leukæmi er en grusom diagnose, men siden 2019 er behandlingsmulighederne heldigvis blevet forbedret.

Her anbefalede Medicinrådet nemlig en ny behandling mod visse former for leukæmi: 'CAR-T-celleterapi'.

Det er en såkaldt ATMP (advanced therapy medicinal product), en særlig medicinsk terapi mod blandt andet sjældne sygdomme.

ATMP'erne består af biologisk materiale og virker ved enten at erstatte manglende funktion eller reparere funktioner, der er skyld i sygdom hos patienten.

I nogle tilfælde kan ATMP’en være den første behandling mod en sygdom, der ellers ikke har kunnet behandles. De avancerede terapier har med andre ord stort potentiale.

Men i Danmark er der i skrivende stund kun anbefalet fem ATMP’er, og vi halter derfor bagefter vores naboer i Sverige og Norge.

Udfordringerne ved ATMP’erne er, at de både er ressourcetunge at udvikle og implementere, patientgrupperne for de sjældne sygdomme er små, der er risiko for alvorlige bivirkninger, og forskningen er ofte begrænset.

Men trods udfordringerne er jurist og forsker Jakob Wested forhåbningsfuld på ATMP’ernes vegne.

»Det her minder om situationer, vi før har stået i med nye typer medicinske behandlinger: Det går langsomt til en start, men lige pludselig stikker det af. Det tror jeg også, det kommer til at gøre med ATMP’erne,« fortæller han til Videnskab.dk.

Tre typer terapier

Det Europæiske Lægemiddelagentur, EMA, inddeler ATMP'er i tre undergrupper:

• Celleterapier
• Genterapier
• Vævsterapier

Ved celleterapi ‘høster’ man celler fra patienten. Man udtager altså celler fra den enkelte patient, hvilket også gør behandlingen kompliceret.

Et eksempel på en celleterapi, som er kombineret med genterapi, er CAR-T-celleterapi, der bruges som behandling til patienter med lymfe- og blodkræft. Her udtager man celler fra patientens immunforsvar og lærer dem at genkende kræften for herefter at sprøjte cellerne tilbage i patientens krop.

Genterapierne kan inddeles i fire undergrupper:

• 'Gene replacement therapy': Man erstatter patientens gen med en rask kopi.
• 'Gene inhibition therapy': Man inaktiverer et muteret gen, der fungerer på en skadelig måde.
• 'Gene editing': Man kan redigere genomet for at ændre egenskaberne for et gen, der fungerer på en skadelig måde.
• 'Gene addition therapy': Man introducerer modificeret genetisk materiale for at forstærke kroppens evne til at bekæmpe sygdom.

De fleste EU-godkendte ATMP’er er genterapier, der blandt andet kan bruges mod hæmofili B, som er en blødersygdom, hvor man mangler faktor IX (9) i blodet. Det betyder, at blodet ikke størkner på samme måde som hos raske, og derfor stopper blødningen ikke.

Ved vævsterapier bruger man menneskeligt væv til at reparere eller erstatte beskadiget væv hos patienten.

Man har endnu ikke nogen anbefalede vævsterapier i Danmark.

Svært at undersøge så komplekse behandlinger

Når nye ATMP’er skal godkendes, sker det hos Det Europæiske Lægemiddelagentur, hvor behandlingen får en markedsføringsgodkendelse.

Herefter skal virksomhederne overbevise de enkelte lande om, at deres behandling er værd at købe. I Danmark er det Medicinrådet, der skriver anbefalinger for al sygehusmedicin, hvilket ATMP er.

I princippet kan virksomheder vælge at markedsføre deres produkt i Danmark uden anbefaling fra Medicinrådet. Men de fleste vælger at få behandlingen vurderet af Medicinrådet, fordi det giver dem en bedre mulighed for at få behandlingen indført i praksis.

De to led har hver deres udfordringer, forklarer Jakob Wested, der er lektor ved Center for Advanced Studies in Bioscience Innovation Law på Københavns Universitet.

»I første led vurderer Det Europæiske Lægemiddelagentur, om behandlingen er sikker. Om fordelene opvejer bivirkningerne,« siger han og fortsætter:

»Men hvordan undersøger man, om det er sikkert? Det er meget komplekse behandlinger, og derfor er det også komplekst at undersøge.«

Det er svært at udføre større studier om ATMP’er, blandt andet fordi det handler om små patientgrupper, istemmer Sarah Wadmann, der er seniorforsker ved VIVE.

Derudover ser man ofte, at ATMP-studierne ikke er randomiserede (også kaldet lodtrækningsforsøg) eller blindede. Det vil sige, at man ikke har haft en kontrolgruppe med samme sygdom, der ikke modtog behandling, til at sammenligne med.

»I nogle tilfælde har man vurderet, at det ville være uetisk at bruge en kontrolgruppe, som ikke fik behandlingen, hvis der ikke har været andre behandlingsmuligheder mod sygdommen,« fortæller Sarah Wadmann.

I stedet har man i de tilfælde givet alle deltagerne behandlingen og foretaget observationsstudier, som er forbundne med større risiko for skævvredne resultater.

»Når man skal vurdere effekten af en ATMP, sker det typisk på et mere usikkert grundlag end med andre typer medicin,« siger Sarah Wadmann.

Hvad vil vi betale for en relativt ukendt effekt?

Når behandlingen er blevet godkendt i første led, skal Medicinrådets medlemmer vurdere, om de vil anbefale den i Danmark. De vurderer behandlingens effekt over for prisen: Hvad får vi for pengene?

»Det er svært at vurdere, hvad der er en fornuftig pris for et dyrt produkt, når man har begrænset data,« siger Jakob Wested.

ATMP’erne sælges som en engangsbehandling med forventning om en langvarig, måske livslang, effekt. På længere sigt kan de dyre ATMP’er altså vise sig at være billigere end eksisterende behandlinger, som skal gentages mange gange.

Der er bare ikke nogen sikkerhed for, at behandlingen rent faktisk bliver ved med at virke.

»De kliniske studier, vi har, løber ikke så langt. Så det er umuligt at vurdere, om behandlingseffekten er livslang, eller om der opstår alvorlige bivirkninger efter mange år,« siger Sarah Wadmann.

I andre lande, blandt andet England, har man konkrete beregningsmodeller til at vurdere, hvor meget man vil betale for en behandling: ‘Denne behandling giver X antal leveår, og vi vil betale X antal kroner pr. leveår'.

I Danmark holder man også omkostningerne op over for effekten, som opgøres i leveår og kvaliteten i leveårene, forklarer Jakob Kjellberg, der er professor ved VIVE.

Men man tager beslutninger fra sag til sag.

»Der er ikke en fast tærskel for, hvad det må koste, men hvis omkostningerne er meget dyre i forhold til værdien, vil man nok ikke anbefale behandlingen,« siger han til Videnskab.dk

»Prisen afhænger af antallet af kvalitetsjusterede leveår. Man vil nok vurdere, at to til tre måneders effekt er den nedre værdi for, hvornår noget er klinisk relevant at bruge. Herefter stiger villigheden til at betale med effektens størrelse,« tilføjer Jakob Kjellberg, der har speciale i sundhedsøkonomiske analyser og evalueringer i sundhedsvæsenet.

Danmark halter bagefter

I EU er 27 ATMP’er blevet godkendt siden 2009, og af dem er blot fem anbefalet i Danmark. Det er færre end vores naboer Sverige og Norge, der har anbefalet henholdsvis seks og syv.

I England har man anbefalet hele 13 behandlinger.

Hvorfor halter vi bagefter?

En af forklaringerne er, at det kun er i 40 procent af tilfældene, at medicinalvirksomhederne ansøger om at blive brugt i Danmark, efter at de er blevet EMA-godkendt. I Sverige er det tal på 65 procent og i Norge på 70 procent.

»Det kan skyldes, at virksomhederne er taktiske i deres ansøgninger. De søger typisk først i de større lande og i de lande, hvor de vurderer, der er mindre risiko for et nej,« siger Sarah Wadmann.

»Om det er sværere at få anbefalet sit produkt i Danmark end i andre lande, kan jeg ikke sige,« tilføjer hun.

Et amerikansk studie fra 2019 estimerede, at der inden 2030 vil blive indført 30 til 60 nye ATMP’er i Europa.

»Det er et meget usikkert estimat, og på baggrund af den hastighed, vi har set indtil nu, tror jeg, det er for højt sat,« lyder meldingen fra Sarah Wadmann.

Jakob Wested forholder sig mere optimistisk:

»Vi har set lignende udfordringer før, da udviklingen gik fra lægemidler baseret på små molekyler til store biologiske molekyler i 1990’erne. Da var pris og dokumentation for effekten også et hedt debatemne.«

»Når vi får de her forskellige udfordringer med ATMP løst, tror jeg, det kommer til at betyde, at flere behandlinger bliver tilgængelige for flere patienter,« tilføjer han.