Forestil dig, at du står overfor et brutalt valg: Du kan redde ét menneske, som sandsynligvis har 30 år tilbage at leve i. Eller du kan redde flere mennesker, som hver især måske har 10 år tilbage.
Hvad prioriterer du? At redde flest mulige liv eller flest mulige leveår?
Netop den type afvejning ligger i kernen af sundhedsvæsenets beslutninger.
Men er det faktisk sådan, almindelige mennesker tænker? Et nyt internationalt studie med afsæt i, hvad folk fortalte os i løbet af COVID-19-pandemien, peger på, at svaret er mere komplekst, end dette simple regnestykke antyder.
Yngre patienter prioriteres over ældre
I mange lande tager man beslutninger om sundhedsudgifterne på baggrund af et et sundhedsøkonomisk mål kaldet 'kvalitetsjusterede leveår' (QALY - Quality-Adjusted Life Years). Dette mål kombinerer forventet restlevetid med livskvalitet i én samlet talværdi.
Kort sagt handler tilgangen om at maksimere det samlede antal år med godt helbred. Mange lande prioriterer altså at redde mennesker med mange leveår foran sig.
Det betyder ofte, at behandlinger, der giver flere leveår samlet set, bliver prioriteret: At redde et menneske med mange år foran sig bliver typisk anset for at skabe større værdi end at redde et menneske med kortere restlevetid.
I praksis kan det føre til, at yngre patienter bliver prioriteret over ældre.
Denne logik bruges af den britiske sundhedsmyndighed National Institute for Health and Care Excellence (NICE) og af andre sundhedsøkonomiske rådgivningsorganer verden over til at afgøre, hvilke lægemidler der skal finansieres.
Men den hviler på en underforstået etisk antagelse af, at det rigtige mål er at maksimere det samlede antal leveår.
Er befolkningen enig?
Vores forskning stillede et enkelt spørgsmål: Er det faktisk noget, almindelige mennesker er enige i?
For at finde svaret gennemførte vi et stort survey-eksperiment med mere end 14.000 deltagere i 12 lande, blandt andet Storbritannien, USA, Kina, Brasilien og Uganda.
Deltagerne blev bedt om at forestille sig en livreddende vaccine, som kun kunne gives til én gruppe. De skulle vælge mellem at vaccinere:
- én 55-årig person (med cirka 30 år tilbage at leve i)
- eller én eller flere 75-årige (med omkring 10 år tilbage hver)
COVID-19 satte rammerne om de forskellige scenarier, men det grundlæggende spørgsmål var bredere: Hvordan bør vi afveje ønsket om at redde liv over for ønsket om at redde leveår?
Ved at variere antallet af ældre personer kunne vi beregne, hvor mange liv deltagerne var villige til at 'ofre' for at redde én yngre person.
Resultaterne afslører et tydeligt mønster, og dette mønster, stemmer ikke fuldt ud overens med de QALY-baserede værdier, som ligger til grund for mange sundhedsfinansielle beslutninger.
Tænker ikke kun i matematiske termer
De fleste foretrak at redde den yngre person. Omkring to tredjedele af deltagerne valgte at vaccinere en 55-årig frem for en 75-årig.
Men når valgene blev mere barske, handlede folk ikke, som om de forsøgte at maksimere antallet af leveår.
Hvis det havde været tilfældet, ville de have været villige til at 'ofre' omtrent tre 75-årige for at redde én 55-årig, da 30 leveår mod 10 svarer til et forhold på 3:1. I praksis var de villige til at 'ofre' færre.
I gennemsnit, og på tværs af lande, var folk villige til at 'ofre' omkring 2,5 ældre liv for ét yngre. Med andre ord ligger befolkningens præferencer et sted mellem at tillægge alle liv samme værdi og konsekvent at maksimere det samlede antal leveår.
De stemmer ikke fuldt ud overens med nogen af delene.
Billedet bliver endnu mere interessant, når man ser ud over alder. I visse versioner af eksperimentet varierede vi også, om de hypotetiske personer var i arbejde.
Det viste sig at have stor betydning. Når begge personer havde samme beskæftigelsesstatus, blev én 55-årig betragtet som omtrent svarende til lidt over to 75-årige.
Men når den yngre person var i arbejde og den ældre ikke var, ændrede afvejningen sig markant: Deltagerne var villige til at 'ofre' mere end tre ældre liv for at redde den yngre arbejdstager.
Og når situationen var omvendt, den ældre i arbejde og den yngre ikke, foretrak mange at redde den ældre.
Det tyder på, at folk ikke kun tænker i forventet levetid. De inddrager også bredere samfundsmæssige hensyn som bidrag, oplevet behov eller retfærdighed.
Kløft mellem politik og befolkningens værdier
Resultaterne rejser et ubehageligt spørgsmål: Hvis sundhedsvæsenet er indrettet til at maksimere leveår, men befolkningen vægter noget mere nuanceret, er der så et misforhold mellem politik og samfundets præferencer?
Vores resultater peger på, at svaret er 'ja'. Folk vægter levetid, og yngre liv bliver generelt prioriteret. Men de vægter også retfærdighed, kontekst og sociale roller.
Deres præferencer er mere nuancerede end den hårde regel om at 'maksimere leveår', som præger mange beslutningsmodeller i sundhedsvæsenet.
Det betyder ikke, at sundhedsbeslutninger blindt bør følge den offentlige opinion. Det er komplekse etiske valg, hvor faglig ekspertise fortsat er afgørende.
Men helt at ignorere befolkningens værdier kan også være problematisk. Politikker, der opleves som intuitivt uretfærdige, kan underminere den tillid, som er afgørende for institutionernes og politikkernes bæredygtighed.
Etisk kompleksitet
I stedet for helt at opgive eksisterende redskaber som QALY'er kunne man supplere dem. Beslutningstagerne kunne i højere grad inddrage befolkningens synspunkter gennem for eksempel borgerpaneler, fokusgrupper eller andre metoder, der forsøger at balancere effektivitet og retfærdighed.
En anden mulighed er at erkende, at der ikke findes ét entydigt rigtigt svar. Forskellige samfund kan med rimelighed trække grænsen forskellige steder, og selv inden for det samme land varierer holdningerne efter alder, politisk ståsted og personlige erfaringer.
Vores studie viser, at folk ikke ser disse beslutninger som et simpelt regnestykke. Når de står over for virkelige afvejninger, vejer de liv, leveår og social kontekst sammen.
I sidste ende er det måske en mere realistisk afspejling af den etiske kompleksitet, der ligger i hjertet af sundhedsvæsenet.
Denne artikel er oprindeligt publiceret hos The Conversation og er oversat af Stephanie Lammers-Clark.
