I 1941 i en militærlejr i staten Washington står en række amerikanske soldater i kø uden for psykiateren Harry Sullivans kontor. De skal hver især fortælle om deres barndom og skal blandt andet have testet personlighed, intelligens og motorik.
Tanken er på det tidspunkt, at man igennem test kunne sortere de soldater fra, som risikerede at bryde sammen ved fronten.
Om det hjalp?
Det vender jeg tilbage til senere i artiklen, hvor vi også skal en tur til Vietnam. Det er nemlig efter Vietnamkrigen, at begrebet PTSD opstår som en diagnose.
\ Serie: Hvad er et krigstraume?
De sidste år har krig fyldt i nyhedsstrømmen.
Krig i Gaza. Krig i Ukraine. Krigen er blevet allestedsnærværende i vores fælles bevidsthed.
Her efteråret er årets store DR-serie satsning en dokumentarserie om netop Danmark som krigsførende nation, og hvordan de, som har været ved frontlinjen, er blevet påvirket af krigens væsen.
Vi har alle billeder af, hvad krigen gør ved mennesker – men hvad siger videnskaben om, hvordan oplevelser med krig og vold påvirker mennesker psykisk?
Dette er den anden af tre artikler om, hvordan vores opfattelse af krigstraumer har udviklet sig.
Millioner af mislykkede tests
Soldaterne i køen er bare de første af op mod 15 millioner amerikanske soldater, der blev testet efter de samme principper i årene 1941-1944.
De mange psykologisk test var en del af en ny amerikansk strategi under Anden Verdenskrig.
Under Første Verdenskrig var videnskaben begyndt at beskæftige sig med granatchok, som du kan læse mere om her.
I USA var fortolkningen, at så mange soldater var brudt sammen, fordi for mange var blevet lukket ind i militæret med ’afvigende personlighedstyper’, og de derfor var ’prædisponeret for sammenbrud’.
Målet med de mange test var altså at sortere de individer fra, som ikke var egnede som soldater.
Faktisk blev omkring 12 procent (næsten to millioner) kandidater fravalgt på baggrund af testene. Ud af disse blev godt 37 procent fravalgt af ’psykologiske årsager’.
\ Den egnede soldat
Tanken bag psykiaterens Harry Sullivans test af soldater var, at for at blive en god soldat skulle man være en ’velfungerende samfundsborger’ efter tidens idealer. Den militære ledelse var her særligt interesseret i at teste for homoseksualitet, som både var strafbart i militæret og anskuet som en særlig, moralnedbrydende tilbøjelighed.
Soldaterne skulle igennem personlighedstest, intelligenstest, psykomotoriske test og samtaler om deres barndom.
Soldaterne skulle også igennem Rorschach-testen, hvor de skulle sige, hvad der faldt dem ind, når de blev vist en række blækklatter på en hvid baggrund. Sullivan holdt særligt øje med bestemte træk hos sine testpersoner; introverthed, emotionel ustabilitet og generel ’feminin adfærd’.
Testene tog samlet 20-30 minutter, medmindre der var tegn på ’afvigende personlighedstræk’, som potentielt kunne ’ødelægge kampmoralen’ i et kompagni. I så fald blev det mere omfattende.
Tesstrategien fejlede
Det virkede bare ikke. Strategien med at teste fejlede eklatant.
Det hed sig i årene efter, at cirka 1,3 millioner soldater, som var blevet testet for risici for at udvikle krigstraumer, og gik igennem testen, stadig fik psykiske efterreaktioner.
Det var et enormt nederlag for militærpsykiatrien og den militære test-psykologi. I 1944 blev test-psykologien i det amerikanske militær endda nedlagt i en periode.
Og nu nærmer vi os Vietnamkrigen – men først skal vi lige forbi to yngre psykiatere: Roy Grinker og John Spiegel.
I erkendelse af, at testindsatsen var slået fejl, fik de lov til at eksperimentere med psykoanalytisk psykoterapi ved frontlinjen. Det viste blandede resultater – men en ny og revolutionerede idé voksede frem.
\ Læs også
En helt ny ide om krigstraumer
Grinker og Spiegel mente ikke, at soldaternes sammenbrud ikke skyldtes, at soldaterne var prædisponerede for svaghed under pres.
De fremførte derimod, at psykiske reaktioner efter krig er noget, som de fleste mennesker kan udvikle, uafhængigt af barndomsoplevelser, personlighedstræk, national stolthed, seksuel orientering og generel moral.
De mente, at alle mennesker havde et ’breaking point’. Altså en grænse for, hvor meget krig og vold, man kan udholde at være en del af, før man bliver ramt af det, de kaldte ’krigsudmattelse’ (’combat fatigue’ på engelsk).
Det kan virke indlysende, men i tiden var det en revolutionerende tanke, at åstedet til problemet måske ikke var inden i mennesket selv (i biologien eller i ’den svage moral’). At det i stedet skulle findes i de oplevelser, som soldaterne havde på slagmarken.
Kammeratskab er afgørende
Ligeledes begyndte man i denne periode at få øjnene op for de sociale faktorer bag udviklingen af krigstraumer.
Psykiatere begyndte at se på kammeratskab og tillid mellem soldater som beskyttende faktorer, såvel som støtte fra ledere og fra soldaternes bagland.
Det var ligeledes en helt nye tanke – men også én, som ville vende retur i nye klæder senere. Det skriver jeg mere om i næste artikel.
Man begyndte også efter Anden Verdenskrig at observere, at mange soldater først brød sammen, efter de var kommet hjem fra krigen og ikke i løbet af den.
Én undersøgelse fra perioden viste, at hele 60 procent af psykiske sammenbrud skete, efter soldaterne vendte hjem. Det var første gang, man lagde mærke til dette i videnskabelig sammenhæng.
Men det skulle ikke blive den sidste gang. Observationen blev faktisk hele fundamentet for endnu engang at gentænke krigstraumer i efterdønningerne af Vietnamkrigen.
Det lignede et fremskridt for militærpsykiatrien
Fra 1954 til 1973 sendte USA et enormt antal soldater til Vietnam for at støtte Sydvietnams regering i kampen mod det kommunistiske Nordvietnam.
Krigen involverede nærkampe i junglen og massive luftbombardementer. 58.000 amerikanske soldater blev dræbt og 270.000 såret. Tal, der var mange gange større for civile vietnamesere.
Efterdønningerne af Vietnamkrigen skulle vise sig at blive skelsættende for, hvordan vi forstår psykiske skader efter krig helt frem til i dag. Det var nemlig efter Vietnamkrigen, at diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD) opstod.
Flere pauser til soldaterne
I første omgang så det ellers ud til, at militærpsykiatrien havde gjort fremskridt. Langt færre soldater brød sammen i løbet af Vietnamkrigen, end man havde set det under Verdenskrigene.
Amerikanerne havde lært af ideen om ’krigsudmattelse’ og ’breaking point’; de havde forkortet udsendelsesperioden til maksimum ét år og lagt flere pauser og hvile ind i soldaternes program.
Men noget havde ændret sig på hjemmefronten. For mange flere Vietnamveteraner så ud til at blive syge efterhjemkomsten.
Nu var det ikke udmattelsen ved frontlinjen, der umiddelbart knækkede soldaterne, men noget andet, som hjemsøgte dem, efter de kom hjem til USA igen.
Selv om det nu, i 1960erne og 1970erne, var anerkendt, at krig kunne bryde selv de stærkeste individer ned, så anså man dog stadig dette sammenbrud som midlertidigt.
Hvis soldater og veteraner ikke kom sig igen inden for en ’rimelig’ periode, så måtte det være på grund af andre faktorer som eksempelvis barndomstraumer.
Voldsom skyld, skam og vrede
Men en yngre generation af psykiatere i USA, som også var involveret i anti-krigsaktivismen, begyndte at se anderledes på de Vietnamveteraner, de havde i behandling.
Særligt to af disse, Robert Lifton og Chaim Shatan, blev toneangivende for en ny tilgang til krigstraumer.
De mente at se noget nyt i deres patienter, som ikke var beskrevet tidligere i den videnskabelige litteratur: Voldsom skyld, skam og vrede, følelsesløshed og opgivenhed samt social isolation.
Lifton og Shatan sammenlignede det med studier af overlevere fra holocaust, men mente, at symptomerne var specifikke for netop denne type af veteraner; De kaldet det post-Vietnam-syndrom
De slog sig sammen med andre grupper af aktivister, der repræsenterede blandt andet overlevere af vold, voldtægt og udryddelseslejre, for at få det etablerede medicinske system til at anerkende langvarige - i nogle tilfælde endda kroniske - psykiske skader af vold og krig.
En revision af den amerikanske diagnosemanual, DSM, var på trapperne. Psykiatriske diagnoser skulle laves om, så de lignede andre medicinske diagnoser mere og gik på tværs af grupper i samfundet – derfor kunne man ikke bruge en historisk specifik diagnose som ’post-Vietnam-syndrom’.
PTSD opstår som psykiatrisk diagnose
I 1980 blev ’posttraumatisk stresslidelse’ (PTSD) for første gang inkluderet i en opdateret udgave af den amerikanske diagnosemanual (DSM-III).
Men diagnosen blev udsat for kritik lige fra begyndelsen. Flere mente, at det var uredeligt, at den var opstået på baggrund af anti-krigsaktivisme. Andre mente, at diagnosen sygeliggjorde soldater mere end nødvendigt
På trods af kritikken muliggjorde diagnosen PTSD en anerkendelse af langvarige skader af krig. Dermed blev der også skabt mulighed for kompensation til de skadede.
Diagnosen reflekterede således den nye opfattelse: En langvarig skade af oplevelser med vold var ikke længere en unormal ’traumatisk neurose’, som måtte bunde i barndomstraumer eller svag moral. Det blev nu en ’normal reaktion på en unormal, voldsom hændelse’, som man også ofte siger det i dag.
I DSM-III kunne man læse, at hændelsen, der kunne lede til PTSD, måtte være af en sådan karakter, at den ’ville medføre betydelige symptomer på ubehag hos de fleste mennesker’ og måtte være ’uden for rammen af almindelige oplevelser som kronisk lidelse, ægteskabelig konflikt eller tab i forretningsverdenen’.
Diagnosemanualen gav nu objektive kriterier for, hvad en traumatisk hændelse var.
De næste årtier udvides PTSD-diagnosen
Men de efterfølgende årtier byder derefter på en lang diskussion blandt fagfolk om, hvad PTSD kan skyldes. Hvad tæller som en ’traumatisk hændelse’? Hvad kvalificerer man som symptomer?
Generelt kan man sige, at rammerne bliver bredere for, hvad en ’traumatisk hændelse’ kan være. Det kommer i højere grad til at handle om den subjektive oplevelse end om objektive kriterier for, hvad et traume er.
I den seneste udgave af diagnosemanualen fra 2013 (DSM-5) handler definitionen mere specifikt om ’eksponering for faktisk - eller truslen om - død, seriøs skade eller seksuel vold’.
I Europa bruger vi WHO’s diagnoseklassifikation ICD-10. I den er diagnosekriteriet for PTSD, at man er udsat for en ’exceptionel svær beslutning af katastrofekarakter’, og at man efterfølgende udviser symptomer som flashbacks, undgåelsesadfærd og alarmberedskab.
Fælles for både den amerikanske DSM- og den europæiske ICD-10-manual er, at kerneforståelsen i PTSD-diagnosen bygger på frygt, for eksempel for sit eget liv i en voldsom situation. Frygten giver så udslag i kognitive og adfærdsmæssige symptomer.
Pendulet svinger tilbage igen
Med nye videnskabelige landvindinger i 1990erne begynder det historiske pendul igen at svinge tilbage, så man endnu engang ledte efter årsagen til lidelsen inden i mennesket.
Et eksempel er George Bonannos studier af resiliens efter terrorangrebet i USA 11. september 2001, som viste, at langt færre var påvirket af terrorangrebene end først antaget. Hertil kommer et væld af tvillingestudier og dyreforsøg som også argumenterede for arvens betydning over miljøet.
Et andet nyt videnskabeligt landskab opstår også i slutningen af 1980erne og starten af 1990erne: Genetikken. Forskere stillede spørgsmålet, om der findes genetiske dispositioner for at udvikle psykiske efterreaktioner på krig og vold? Kan man finde en såkaldt biomarkør – et objektivt biologisk mål - for PTSD?
Det diskuteres stadig i videnskabelige kredse. Endnu er ingen biomarkører fundet, men jagten fortsætter.
I næste artikel ser vi på en anden opfattelse af krigstraumer efter Vestens deltagelse i krigene i Irak og Afghanistan. Og vi skal igen vende betydningen af kammeratskabet.
