»Jeg ville have set den, vejsidebomben, på et sekund. Den var ikke særlig godt skjult, og jeg havde patruljeret dér hver dag i flere måneder,« fortæller Kasper.
Vi sidder sammen på en terrasse en junidag og ser ud på markerne bag Veteranhjemmet, hvor han bor i en periode.
Kasper er veteran fra Afghanistan. Han var udsendt på et af de hårdest ramte hold i Helmand-provinsen. Et af dem, hvor vejsidebomberne gjorde jorden giftig på hver patrulje rundt i lokalområdet.
Engang var han engageret i lokalmiljøet i den lille jyske by, hvor han voksede op. I fodboldklubben og til familiearrangementer. Det kan han ikke mere. Han er blevet skilt, har trukket sig socialt og bor nu i perioder på Veteranhjemmet.
Han har også haft mareridt i flere år. Variationer over den samme historie:
Én soldat døde, og tre andre blev alvorligt såret, da en vejsidebombe sprængte. Kasper var minesøger på holdet. Han var en del af et lille team af minesøgere, som havde meget erfaring fra flere ture til Afghanistan og Irak, men han var ikke med på patrulje, den dag ulykken skete.
Han havde altså ikke noget ansvar for hændelsen. Men han kan ikke lade være med at føle et ansvar alligevel. For han er sikker på, at han ville have opdaget den vejsidebombe, der kostede hans kammerater livet.
»Men jeg var der ikke den dag, det skete. Jeg ved logisk set godt, at det ikke er min skyld … men jeg kan bare ikke lade være med at tænke, at jeg ville have set den,« siger han.
\ Serie: Hvad er et krigstraume?
De sidste år har krig fyldt i nyhedsstrømmen.
Krig i Gaza. Krig i Ukraine. Krigen er blevet allestedsnærværende i vores fælles bevidsthed.
Her i september er årets store DR-serie satsning en dokumentarserie om netop Danmark som krigsførende nation, og hvordan de, som har været ved frontlinjen, er blevet påvirket af krigens væsen.
Vi har alle billeder af, hvad krigen gør ved mennesker – men hvad siger videnskaben om, hvordan oplevelser med krig og vold påvirker mennesker psykisk?
Dette er den tredje af tre artikler om, hvordan vores opfattelse af krigstraumer har udviklet sig.
Det handler om skam, ikke frygt
Kaspers fortælling er én blandt mange lignede historier om at være hjemsøgt af sine oplevelser fra krig. Han fik en PTSD-diagnose nogle år efter sin hjemkomst. Men historien adskiller sig også – sammen med mange andre historier – fra den måde, man grundlæggende forstår PTSD på.
Kernen i PTSD er nemlig frygt, hvilket også indgår i definitionen af lidelsen. For at få konstateret PTSD er det en forudsætning, at man har været ude for en ’traumatisk hændelse’ baseret på frygt. Det kan for eksempel være frygten for eget liv, som giver symptomerne flashbacks, undgåelsesadfærd og alarmberedskab senere hen.
Sådan er det bare ikke for Kasper. Eller for en anden veteran fra Afghanistan, som også har fået en PTSD-diagnose. Han fortæller mig:
»Min PTSD-diagnose bliver ligesom bundet op på alle de her enkelthændelser, jeg har oplevet. Altså de her oplevelser med kamp og livsfare, Men det har bare aldrig været dem, som jeg har haft problemer med efterfølgende […] det var mere dét, jeg havde været en del af dernede: Krigens meningsløshed … skyld og skam over hvor mange civile i Helmand, der kom til skade på grund af os.«
De to historier er eksempler på beskrivelser fra krig, som har fulgt de to soldater efterfølgende, og som har gjort stor skade i deres liv. Men som faktisk ikke synes at passe helt ind af i gængse forståelse af PTSD. I stedet for at være præget af frygt er disse oplevelser mere præget af skyld, skam og meningstab.
Begrebet moralske skader opstår
En af de nyeste bølger af forskning i psykiske efterreaktioner på krig, som opstår i slutningen af 2000’erne, handler netop om dette. Om at moralske oplevelser kan være skadelige - det man på engelsk kalder ’moral injury’, eller moralsk skade på dansk (i mangel af en bedre oversættelse).
Moralske skader kan blandt andet opstå ved, at man enten selv har deltaget i voldshandlinger, været vidne til voldshandlinger eller ikke har forhindret voldshandlinger, som bryder fundamentalt med ens moralske overbevisninger.
Sådan lyder den nok mest udbredte definition af fænomenet.
Men andre forståelser trækker andre aspekter frem, for eksempel svigt fra ledere og kammerater i højspændte situationer, voldsomt meningstab eller moralsk umulige situationer, som soldater kan stå i, når de er en del af en militær indsats.
I forskningslitteraturen findes for eksempel beskrivelser af, hvordan hollandske soldater skulle vælge, hvem de skulle redde ved folkemordet i Srebrenica i 1996 i Bosnien. En urimelig og umulig situation.
Moralske skader adskiller sig derved fra en konventionel forståelse af PTSD ved at fokusere på konfliktfyldte moralske oplevelser i krig, i stedet for oplevelser som baserer sig på frygt eller kamp med henblik på overlevelse eller skade på én selv.
\ Moralske skader hos andre faggrupper
Begrebet ’moral injury’ eller ‘moralske skader’ på dansk er opstået i arbejdet med veteraner i slutningen af 00’erne.
Samme eller lignede begreber bruges hos andre faggrupper. Ofte bruges for eksempel termen ’moral distress’ – moralsk stress på dansk. Det er der på dansk blandt andet skrevet om blandt sygeplejersker og pædagoger.
Der er desuden lavet en del forskning på området i det engelske sundhedsvæsen – blandt andet dette studie.
Forskellige forståelser af moralske skader
Selv om der er flere tilgange til moralske dimensioner og moralske skader, så har de til fælles, at oplevelserne ikke handler om frygt, men om moralske dimensioner ved en situation – for eksempel Kaspers egen oplevelse af at svigte sine kammerater i et afgørende øjeblik.
Hvordan man mere specifikt skal forstå det ’moralske’ i moralske skader, er der til gengæld ikke helt enighed om i forskningslitteraturen. Nedenfor vil jeg kort skitsere tre hovedretninger:
1) Den første forståelse af moralsk skade: Svigt
Den amerikanske militærpsykiater Jonathan Shay, som arbejdede med Vietnamveteraner, så svigt som ét af de mest fremtrædende temaer hos netop denne gruppe.
Det skulle blive kernen i Shays fremstilling af ’moralske skader’ i bogen ’Achilleus in Vietnam: combat trauma and the undoing of character’ fra 1994. Det var første udgivelse, der brugte begrebet.
Shay skrev, at moralske skader kom af, »at en person med magt, forbryder sig mod 'det, som er rigtigt' i en situation, hvor der er meget på spil«.
Denne forståelse opstod formentlig på baggrund af, hvordan politiske og militære ledere havde placeret soldater i moralsk kompromitterende situationer eller beordret dem til at udføre handlinger, der krænkede deres grundlæggende oplevelse af rigtigt og forkert.
»Jeg er kommet frem til den faste overbevisning,« skrev Shay, »at moralsk skade er en væsentlig del af ethvert kamptraume, der fører til livslang psykologisk skade«.
Langt de fleste veteraner, hævdede han, »kan normalt komme sig over rædsel, frygt og sorg, når de vender tilbage til det civile liv, så længe dét, som grundlæggende er ’rigtigt', ikke er blevet krænket«.
På trods af Jonathan Shays udgivelser om emnet fik det ikke meget opmærksomhed bredt set i forskningen. Begrebet ’moralsk skade’ vandt først rigtigt indpas efter en anden udgivelse i 2009, som skulle anslå en lidt anden tilgang, end den Shay.
2) Den mest udbredte forståelse: Overskridelse af individuelle moralske overbevisninger
I 2009 introducerede psykologen Brett Litz, psykiateren William Nash og deres kollegaer den i øjeblikket mest indflydelsesrige model for moralsk skade.
Her defineres denne som den ’indre konflikt’, der kan opstå, når man »begår, undlader at forhindre, er vidne til eller hører om handlinger, der overskrider dybtliggende moralske overbevisninger og forventninger«.
Litz, Nash og deres forskningsgruppe har været enormt produktive over de seneste 15 år, hvor de har udgivet en lang række forskningsartikler. De fleste studier af moralske skader i militær kontekst refererer tilbage til dette vidtrækkende arbejde.
Denne tilgang bygger på en kognitiv-psykologisk opfattelse, som blandt andet ser ’moral’ som en intakt størrelse, som alle bærer rundt på. Hvis vi oplever eller gør noget, som strider mod denne moral, så skades vi psykologisk.
Hvor Shays tilgang fokuserer mere på konflikt mellem mennesker (for eksempel mellem leder og den, som ledes), så er Litz og Nash’ tilgang mere individualistisk og fokuserer på den enkeltes moralske overbevisning.
Eksempler fra danske soldaters beskrivelser kunne være udleveringen af irakiske fanger, som senere blev tortureret, eller viden om de seksuelle overgreb, som fandt sted imod mindreårige ’te-drenge’ i Afghanistan.
Sådanne eksempler handler netop ikke om frygten for eget liv, men om moralsk kompromitterende situationer under højt pres.
3) En socialvidenskabelig tilgang: Moralsk skade som moralsk konflikt og meningstab
En tredje tilgang, som er den nyeste i rækken, bygger – modsat de to ovenfor – ikke på psykologiske eller kliniske studier, men er mere socialvidenskabelig.
Denne tilgang er på nuværende tidspunkt bedst repræsenteret ved den hollandske antropolog Tine Molendijk.
Hun argumenterer for, at man som forsker også skal inddrage kulturelle og sociopolitiske faktorer, når man undersøger moralske skader.
Det kan man for eksempel gøre ved at se på, hvordan den offentlige debat og nationale fortælling om en given krig påvirker den måde, soldaters oplevelser bliver formet på efter hjemkomst fra konfliktområder.
Et konkret eksempel kunne være, hvordan den offentlige debat i Holland om Srebrenica-massakren på Balkan var skadende for de veteraner, som havde været til stede, da massakren fandt sted.
Udover således at se på hvordan oplevelser formes socialt, trækker Molendijk også på moralfilosofi i en gentænkning af ’moral’ – ikke som en intakt størrelse hos alle (som Litz og Nash ovenfor) – men som et forhold, der altid er i konflikt i mennesket.
For en soldat kunne et eksempel være mellem pligten over for missionen i Afghanistan, men samtidig medfølelsen med en lokalbefolkning, som kommer i klemme mellem Taliban og vestlige soldater.
Molendijks studier bygger på hollandske Balkan- og Afghanistan-veteraner og bidrager således også med et ikke-amerikansk perspektiv på debatterne om moralsk skade.
Nye krige, nye opfattelser
Forståelsen af de psykologiske konsekvenser af krig er således blevet udtrykt i mange slags sprog (fra det moralske til det medicinske), og mange grundlæggende årsager er blevet foreslået i tidens løb.
Åstedet for lidelsen er både blevet placeret inde i mennesket - i barndommen, en forestilling om moralsk svaghed eller genetiske prædispositioner. Og den er blevet placeret uden for mennesket - i krigsdeltagelsens nedslidende kaos, i én traumatisk hændelse, eller i højspændte og uløselige moralske dilemmaer.
Hver ny krig, har været en brydningstid og anledning til at gentænke både den videnskabelige tilgang til ’krigstraumer’ – og de mere grundlæggende forestillinger om menneskers psykologi, relationer og fællesskaber.
