Er Danmark og Europa ved at teste sig ud af corona-krisen?

Afbødning? Inddæmning? Immunitet gennem kontrolleret smitte, eller færrest muligt smittede?

Det har til tider været forvirrende at finde rundt i myndighedernes corona-strategi. Og det gælder ikke kun for Danmark.

I flere lande har der været uenighed mellem regering og sundhedsmyndigheder om, hvad der er bedst, og hvad der overhovedet kan lade sig gøre. Desuden har det stor betydning, hvad andre lande gør.

I starten lød argumentet ofte, at det var nytteløst at bekæmpe epidemien, når smitten fortsatte i nabolandene. I dag er faren snarere at få stempel som højrisikoland og få lukket grænsen udefra.

Europæiske ledere kan således have gode grunde til ikke at melde strategi og målsætninger helt klart ud.

Men stedet for at lytte til regeringers udmeldinger – hvis der er nogle – kan man se på, hvad landene faktisk gør. Og her kan man se forskellige landegrupper med forskellige strategier.

'Fangstraten' viser strategien

Jeg vil i det følgende sammenligne europæiske landes corona-strategi ud fra testaktiviteten. Frem for at se på antal tests per indbygger vil jeg se på andelen af smittede blandt de testede – den såkaldte 'fangstrate'.

Den siger nemlig reelt mere om, hvor aggressivt et land tester. Har man mange smittede per 100 testede, har man sandsynligvis også et stort mørketal, og så kan man ikke siges at teste særligt aggressivt.

Har man kun få, er mørketallet tilsvarende lavt, og man må antages at 'fange' de fleste smittede. Fangstraten er derfor en vigtig indikator for landendes strategi.

Lande, der satser på at eliminere smitten, tester i bund (fangstraten er tæt på 0). Målet er at bryde smittekæder ved at isolere smittede og opspore og teste deres kontakter, før de smitter videre.

Selv hvis man ikke forventer at kunne eliminere smitten fuldstændig, kan massiv testning bidrage til et lavere smittetryk, indtil der eventuelt findes en vaccine eller bedre behandlingsmuligheder. Dette omtales nogle gange som en 'undertrykkelsesstrategi'.

Lande, der satser på kontrolleret smitte – som det ligger i 'afbødningsstrategien' – har derimod høje fangsttal. Både fordi der er flere smittede i samfundet, og fordi der testes mere målrettet mod alvorligt syge og risikogrupper (læs mere om de forskellige strategier i boksen under artiklen).

Test af sundhedspersonale anses også som vigtigt. Det kan forklare, hvorfor et land som Sverige, der ellers satser på kontrolleret smitte, også har ambitioner om at opruste på test-kapaciteten.

Er Europa ved at gå den svenske vej?

Det store spørgsmål er, hvilken vej de europæiske lande vælger.

Østrigs kansler inviterede 24. april til samarbejde mellem en mindre gruppe lande (Danmark, Tjekkiet, Grækenland, New Zealand og Australien), som, han mener, har klaret det godt.

Men hvad har disse lande til fælles? Og følger de samme corona-strategi?

Den svenske statsepidemiolog, Anders Tegnell, hævdede for nylig, at Danmark og Europa med genåbningen begynder at gå den svenske vej. Men er det korrekt? Og vil lande som Italien, der blev lukket helt ned i ugevis, satse på at slippe smitten fri igen?

Det er nogle af de spørgsmål, landenes testaktivitet ser ud til at kunne give svar på. Der tegner sig et billede af forskellige landegrupper, som følges ad.

New Zealand og Australien har testet 'i bund'

Figur 1 nedenfor illustrerer sammenhængen mellem antal testede, antal smittede og fangstraten for en række fortrinsvis europæiske lande frem til i dag.

Diagrammets vandrette akse (X-aksen) angiver totalt antal påviste tilfælde, mens den lodrette akse (Y-aksen) angiver totalt antal tests (begge per millioner indbyggere og på logaritmiske skalaer). Landene er markeret med cirkler, hvis størrelse indikerer dødsfald per millioner indbyggere (også kaldet crude mortality rate, læs mere i boksen under artiklen).

De farvede områder angiver kombinationer af smittede og tests, hvor fangstraten er 0,5-1 procent, 1-2 procent, 2-5 procent, 5-10 procent, 10-20 procent, 20-50 procent og 50-100 procent.

Figuren er nyttig til at klassificere lande på baggrund af deres test-intensitet. Lande øverst til venstre i diagrammet er karakteriseret ved, at de har testet i bund. Det gælder blandt andet lande som New Zealand og Australien, hvor fangstraterne er henholdsvis 0,75 procent og 1,15 procent.

De har altså testet omkring 100 personer for hvert konstateret tilfælde, men de fortsætter med at lede efter de sidste 'nåle i høstakken', som den new zealandske premierminister, Jacinda Ardern, formulerede det.

De to lande ligger på niveau med Danmark i testaktivitet, som det fremgår af Y-aksen, men har langt færre diagnosticerede tilfælde i forhold til indbyggere (de ligger længere til venstre på X-aksen end Danmark).

New Zealand er interessant, fordi landet har et erklæret mål om helt at eliminere smitten fra national jord. Australien har meldt knap så hårdt ud, men går i samme retning. Her siger fangstraten altså noget om landenes overordnede strategi.

(Her er ovenstående figur i en timelapse-version, hvor man kan se udviklingen. (Figur: Asbjørn Goul Andersen, kilder: www.ourworldindata.org og www.worldometer.info)

Distancering eller aggressiv test-strategi?

Sydkorea og Island har også stort set elimineret smitten. I modsætning til Australien og New Zealand lukkede disse lande dog aldrig ned i stort omfang. Her har en aggressiv test-strategi stået i stedet for de vidtgående distanceringstiltag, man har set i mange lande.

Dette er i nogenlunde samklang med anbefalingerne fra WHO.

I denne ende af figuren finder vi også de baltiske lande, en del østeuropæiske lande, Grækenland og Tjekkiet, der alle har en fangstrate på 1,5-4 procent.

Disse lande er karakteriseret ved at have indført omfattende distanceringstiltag på et tidligt tidspunkt, hvor de kunne se, hvor galt det gik i Vesteuropa. Flere af landene udmærker sig også ved tidligt at have testet meget.

Tendens: Desto mere aggressiv teststrategi, desto færre døde

Lande nederst til højre i diagrammet har været rigtig dårlige til at finde de smittede. Det gælder blandt andet Storbritannien, Frankrig, Holland og Sverige, hvor 15-20 procent af alle udførte tests til dato har været positive.

Igen siger positiv-andelen noget om landenes strategi. Storbritannien og Holland fulgte i starten en strategi, der indebar, at en stor del af befolkningen skulle smittes gradvist (ligesom i Sverige). Samfundslivet skulle fortsætte mest muligt upåvirket, og immuniteten skulle på sigt forhindre virus i at brede sig – såkaldt flokimmunitet.

Begge lande endte dog med at lukke store dele af samfundet ned, fordi presset på sundhedsvæsnet blev for stort.

Det sidste gælder også Frankrig. Her synes et meget lavt test-niveau under den første fase af epidemien til gengæld at være en forklaring på, at udbruddet fik lov til at brede sig, uden at omfanget blev opdaget.

Italien, Spanien, Belgien og Schweiz blev tidligt hårdt ramt og blev tvunget til at lukke ned. Disse har alle øget testningen markant de seneste uger og ligger nu på godt 10 procent positive tests.

Endelig finder man i midten af figuren, omkring 5 procent-linjen, Norge, Danmark, Østrig og Tyskland, der ligner hinanden, hvad angår test-aktivitet, positiv-procent og dødelighed. Finland, Kroatien og Portugal ligger omkring samme niveau.

Som det fremgår af størrelsen af cirklerne, er der en tendens til, at dødeligheden (per indbyggertal) aftager, som man bevæger sig mod det øvre venstre hjørne – altså, at de lande, der har testet mest intensivt, også har formået at bremse smitten og dermed mindsket antallet af døde.

Teststrategien og fangstraten har ændret sig markant

Figur 1 viser den samlede testaktivitet frem til i dag. En måde at fange mere dynamik på er at se på udviklingen i fangstraterne over tid for forskellige grupper af lande.

Figur 2 indeholder diagrammer for seks landegrupper, der viser udviklingen i fangstrater siden 1. april for fire lande inden for hver gruppe. Grupperingen er foretaget dels efter geografi, dels efter den totale fangstrate, jævnfør figur 1.

Andelen af positive tests angives som et syv-dages rullende gennemsnit.

Danmark nærmer sig 'eliminator-landene'

Det øverste venstre diagram indeholder fire lande, man kunne kalde 'eliminatorerne': Australien, New Zealand, Sydkorea og Island. De har stort set elimineret smitten, og har i dag fangstrater tæt på nul.

Diagrammet øverst til højre indeholder Slovakiet samt Baltikum-landene: Estland, Letland og Litauen. I Estland er fangstraten stadig én procent, men de øvrige lande er nu under 0,5 procent. Det tyder på, at disse lande reelt også forfølger noget, der ligner en elimineringsstrategi.

Et næsten tilsvarende mønster findes for Tjekkiet, Slovenien, Kroatien og Grækenland, der er nået ned på fangstrater omkring én procent.

Sidstnævnte har indtil videre formået at begrænse smitten trods et relativt moderat test-niveau. På Cypern og Malta er man gået anderledes hårdt til værks, og man har meget lave fangstrater (ikke vist).

Danmark, Norge, Østrig og Tyskland fandt i starten af april smittede i næsten hver tiende test. Fire uger senere tester de tre førstnævnte 50-100 personer, for hver gang der påvises smitte (fangstrater på 1-2 procent).

Det tyder på, at disse lande har skiftet strategi og nu er godt i gang med at 'fiske havet tyndt'.

Så har vi en gruppe, man kan kalde 'de brændte børn'. Noget overraskende viser det sig nemlig, at lande som Italien, Spanien, Belgien og Schweiz ser ud til at gå i samme retning som gruppen med Danmark.

Fangstraterne er faldet fra et højt niveau til nu 2-5 procent. Det er lande, der har været hårdt ramt, og reaktionsmønsteret indikerer, at man er blevet 'klog af skade'.

Frankrig og Holland tester stadig ikke massivt

Den gruppe af lande, der skiller sig mest markant ud fra resten, er Frankrig, Holland, Storbritannien og Sverige. De tre sidstnævnte lagde fra start op til at følge en strategi med kontrolleret smitte.

Identificering af smittede har derfor ikke haft nær så høj prioritet som i andre lande, og antallet af udførte tests er lave med godt 10-15.000 per millioner indbyggere (se figur 1). Til sammenligning er tallet 30-40.000 for den Italien, Spanien, Belgien og Schweiz-gruppen.

Frankrig, Holland og Storbritannien blev hurtigt overvældet af smittespredningen og måtte lukke ned, fordi sundhedsvæsnet var ved at kollapse.

Storbritannien har officielt skiftet kurs og har på det seneste øget testkapaciteten kraftigt. Også i Frankrig og Holland er der en tendens til svagt faldende fangstrater. Eftersom testomfanget i disse to lande indtil nu har været næsten konstant, reflekterer dette primært, at smittetrykket er faldet under nedlukningen.

Sveriges enegang giver den højeste fangstrate

Kun for Sverige har tendensen indtil for nylig været stigende. Sverige er det eneste europæiske land, der har satset på kontrolleret smitte uden at blive tvunget i lockdown.

Man har satset på at bede risikogrupper isolere sig, men dog gradvist strammet ind med regler for forsamlinger, afstand på restauranter og aflysning af festivaller med videre.

De svenske myndigheder ville heller ikke lukke grænserne, fordi virus alligevel var overalt og ikke var til at stoppe. Den analyse var for så vidt rigtig på det tidspunkt, man udstak retningen.

Men som man kan udlede af ovenstående, er det ikke tilfældet længere, og faktisk risikerer Sverige paradoksalt nok at blive isoleret som et højrisikoland i Europa.

Islands massive teststrategi har virket

Mange europæiske lande satsede i udgangspunktet på en strategi om kontrolleret smitte, men de fleste endte med at lukke store dele af samfundet ned og lukke grænserne.

Nogle lande blev tvunget til det, mens andre ville være på den sikre side og købe sig tid. Dermed blev smittespredningen i det meste af Europa sænket markant.

Nu genåbnes Europa, og de fleste lande går langt for at holde smitten nede, blandt andet gennem massiv testning, mens man langsomt løsner på distanceringstiltagene.

Og det ser ud til at virke. Island har uden nedlukning fået styr på et udbrud, der endda var stort i forhold til befolkningens størrelse. Af de 1.799 påvist smittede, er 1.733 nu raskmeldte, mens 10 er døde og 56 fortsat er syge. Og der findes næsten ingen nye tilfælde.

Island har været et eksperimentarium for, hvordan massiv testning kan bruges til at bekæmpe smittespredning.

I Nordatlanten er Færøerne og Grønland fulgt i Islands fodspor, og i Middelhavet kan det samme siges om Malta og Cypern. Men de små østater er specielle, og man har endnu ikke set samme grad af eliminering udfoldet på det europæiske fastland. Men det er måske et spørgsmål om tid.

Danmarks daglige testaktivitet er allerede udvidet markant. Den er i dag blandt de højeste i verden (se figur 3), og det er planen, at kapaciteten skal øges til 40.000 daglige tests (fra de nuværende 10-15.000), når systemet er helt udrullet.

Så massiv testning kan ikke undgå at bremse smittespredningen markant – særligt hvis kontakter til smittede også opspores, testes og isoleres.

Er masser af tests den billigste vej ud af krisen?

Corona-politikken portrætteres ofte som en afvejning mellem økonomiske og sundhedsmæssige hensyn. I den sammenhæng har kontrolleret smitte ofte været skildret som den økonomisk mest bæredygtige vej.

Men økonomer – anført af nobelprismodtager Paul Romer – anser i stigende grad minimering af smitte gennem massetestning som den billigste vej ud af krisen.

Romers argument er, at man ikke får gang i økonomien, så længe folk er bange for at blive smittet. Ved at teste alle jævnligt kan alle smittede isoleres, og samfundet vil hurtigere kunne normaliseres.

Erfaringerne fra Sverige viser, at erhvervslivet også lider under afbødningsstrategien. De fleste estimater går på, at det vil tage 2-3 år at opbygge et niveau af immunitet i befolkningen, der kan give flok-immunitet (såfremt immuniteten er permanent, hvilket endnu er usikkert).

I mellemtiden må ældre og svækkede isolere sig, og sygehusene er i vidt omfang reserveret til COVID-19-patienter. Det kan forklare, hvorfor der i den svenske befolkning er ønsker om strengere tiltag.

Massiv teststrategi breder sig i Europa

Ingen andre lande har testet i det omfang, der lægges op til i Danmark, uden en klar målsætning om at eliminere smitten.

Så selvom der stadig ikke er klare udmeldinger om, hvorvidt vi vil forsøge at eliminere smitten eller ej, er der intet, der tyder på, at man i Danmark vil sætte smitten fri.

Tværtimod kan Danmark ende med at blive et foregangsland i bekæmpelsen – måske endda elimineringen – af epidemien i Europa, længe inden der kommer en vaccine.

Som nævnt i indledningen tolkede den svenske statsepidemiolog for nylig den begyndende oplukning i andre lande som udtryk for, at de nu gik samme vej som Sverige. Det er tydeligvis forkert, når man kigger på landenes seneste fangstrater og sammenligner med den svenske ditto.

Der har været og er mange forskellige modeller i Europa. Men med undtagelse af Sverige – og til dels Holland – synes de fleste lande nu at bevæge sig i retning af Island, Australien og New Zealand. Og i den retning, som blev anbefalet af WHO: Nemlig at fjerne smitte så meget som muligt og så hurtigt som muligt gennem massiv testning.

Ovennævnte Paul Romer har talt om at teste op imod 10 procent af befolkningen om ugen. Det kan være hensigtsmæssigt for at smitten under kontrol hurtigt.

Men erfaringen tyder på, jf. figur 3, at lande, der allerede har nedbragt smitten til et minimum, kan nøjes med et langt mere moderat niveau (se f.eks. Sydkorea, New Zealand, Østrig, Island, Slovakiet og Australien). I hvert fald indtil alle grænser åbnes.

Man skal bare fastholde en ekstremt lav fangstrate via tests, smitteopsporing og karantæne – en strategi, som forskerne Lone Simonsen og Viggo Andreasen også anbefalede her på Forskerzonen for nylig.