Det skaber utryghed, når vi prioriterer yngre over ældre i sundhedsvæsenet

Forestil dig en aften, hvor to individer ankommer til et hospitals akutmodtagelse efter en alvorlig trafikulykke.

Den ene - Anna, 78 år, pensioneret lærer - kæmper i forvejen med sundhedsproblemer typiske for hendes aldersgruppe.

Den anden - Jonas, en 22-årig studerende - står også i akut behov for samme livsnødvendige operation som Anna, men kun én kan opereres omgående grundet begrænsede sengepladser.

Valget bliver Jonas, da hans forventede levetid er længere.

Eksemplet lyder teoretisk, men det kan nemt blive en realitet både i Danmark og internationalt, givet udsigterne til knappe ressourcer på sundhedsområdet i fremtiden.

Og selvom der kan være mange gode grunde til at prioritere patienter ud fra alder, så indebærer det komplekse etiske dilemmaer.

Det drejer sig ikke alene om, hvem der overlever en akut situation, men også om, hvordan vi som samfund ser på liv, tryghed og retfærdighed for alle aldersgrupper i samfundet.

For hvad sker der med vores syn på det system, der skal behandle os, hvis vi med alderen kan se frem til ikke længere at være berettiget til en række behandlinger?

Hvorfor prioriterer vi vores ressourcer?

I sundhedsvæsenet, hvor man ikke har en uendelig mængde ressourcer, er det ofte ikke muligt at imødekomme alles behov for behandling.

Dette er særligt udtalt under ekstraordinære forhold såsom pandemier og naturkatastrofer.

Men prioritering af, hvem der får behandling, gør sig også gældende i den almindelige hverdag, hvor efterspørgslen til tider overstiger sundhedssystemets kapacitet.

Når vi er nødsaget til at vælge, hvem der først skal have adgang til behandling, baserer vi det dels på, om patienten har et akut behov, og dels på, hvad patienten kan forvente at få ud af behandlingen.

Tænk for eksempel på en influenzaepidemi, hvor et hospital pludselig mangler respiratorer, fordi flere end normalt er indlagt med vejrtrækningsproblemer.

En 85-årig kvinde med omfattende hjerteproblemer og en 30-årig alenemor, begge hårdt ramt af influenza, har brug for en respirator – men kun én er ledig.

Sundhedspersonalet må afgøre, hvem der får respiratoren, ofte med udgangspunkt i hvem der har bedst chance for overlevelse og forbedret livskvalitet.

Alder og livskvalitet bestemmer, hvem der får behandlingen

Det fører til brugen af det, man kalder ’quality-adjusted life years’ (QALYs), der blev taget i brug af Medicinrådet herhjemme i 2021.

Det er et forsøg på at sætte tal på behandlingens værdi i forhold til, hvor mange år patienten får med livskvalitet efter behandlingen. Her kan den yngre patient fremstå som den, der opnår mest, fordi man kan forvente, at hun lever længere, og vil komme sig bedre end den ældre patient.

Denne metode, der tilstræber maksimal 'value for money', kan komme til at forskelsbehandle til fordel for yngre over ældre patienter uden en intention om direkte diskrimination.

Derfor bør vi omhyggeligt overveje hvilke værdier, såsom retfærdighed, lighed og værdighed, der bør bruges til at beslutte, hvem der skal prioriteres i sundhedsvæsenet.

Når alder ikke er den eneste faktor

Når vi prioriterer behandling ud fra alder, kommer det til udtryk på adskillige måder.

Én metode er at sætte en aldersgrænse for specifikke behandlinger. Forestil dig et hospital, der udelukker patienter over 80 år fra visse hjerteoperationer, hvilket påvirker en 82-årig aktiv senior, der dermed nægtes operationen.

Sådan en tydelig aldersbaseret grænse kan være en måde at styre og prioritere begrænsede midler.

Alternativt kan alderen være det afgørende kriterium ved mangel på ressourcer, som når der eksempelvis skal vælges mellem to patienter, der begge har brug for en nyretransplantation: En 25-årig i livets opstart og en 75-årig pensionist.

Her kan det være, at den yngre patient prioriteres. Denne fremgangsmåde anvender alder som et kriterium, når der ligefrem mangler ressourcer (i dette tilfælde nyrer).

En tredje tilgang bruger alder som del af en omfattende vurdering af patientens tilstand. Overvej en 60-årig i god, fysisk form kontra en 40-årig med flere kroniske lidelser.

Selvom den førstnævnte er ældre, kan hendes potentielle livskvalitet post-operation anses for at være højere.

I dette tilfælde tages alder i betragtning sammen med andre sundhedsmæssige faktorer for at prioritere på et mere informeret grundlag.

Prioritering af yngre patienter maksimerer den samlede livskvalitet

Der er forskellige filosofiske argumenter for, hvorfor det kan være en god idé at prioritere at behandle yngre frem for ældre.

Når man begrænser adgangen til behandling på baggrund af alder, sker det ud fra en utilitaristisk tilgang.

Det er en etik, der søger at maksimere den samlede mængde af livskvalitet eller livsår, som kan reddes gennem sundhedsplejeinterventioner.

Denne tilgang argumenterer for, at ved at prioritere behandling til yngre patienter over ældre, kan flere leveår med god kvalitet sikres, da de yngre generelt har flere potentielle leveår foran sig.

En grundlæggende præmis er, at vi tillægger kvaliteten af tidligere leveår mere værdi end kvaliteten af leveår senere i livet.

Ofte antages det, at 'unge år' har større værdi end 'ældre år', fordi ’unge’ har større fysisk og mental kapacitet og bedre muligheder for bedring, nye oplevelser og udvikling.

De ældre har haft chancen

Et andet argument, ’Fair Innings’-princippet, fremhæver, at alle bør have mulighed for at opleve et rimeligt antal år eller en ’fair andel af livet’.

Dette princip argumenterer for, at ældre allerede har haft chancen for at gennemleve livets forskellige faser, og derfor er det mere retfærdigt at bruge ressourcer på yngre, som endnu ikke har haft samme mulighed.

Det handler om at fordele ressourcer på en måde, som søger at gøre livschancerne ens for alle generationer på en retfærdig måde.

Alders-prioritering skaber utryghed

At prioritere ud fra alder er dog ikke ukontroversielt, og der kan være en række udfordringer ved det.

I et studie viser min kollega og jeg (Lasse), at argumenter for aldersdiskrimination ofte overser vigtigheden af såkaldt ’sundhedssikkerhed’, altså borgerens tillid til og forventning om at modtage behandling i alderdommen.

Mange argumenter for prioritering ud fra alder fokuserer på direkte sundhedsmæssige gevinster af behandlinger.

Men de ignorerer de fordele for borgernes livskvalitet, som følger med sikkerheden i at vide, at man vil blive plejet som ældre.

Usikkerhed påvirker langt flere

Denne oversete faktor har værdi for en større befolkningsgruppe og over en længere periode, hvilket burde påvirke vores overvejelser om aldersdiskrimination inden for sundhedspleje væsentligt.

For at tage et simpelt tilfælde: John på 70 år har brug for en hofteoperation, og lad os antage, at systemet ikke vil tilbyde det på grund af aldersdiskrimination.

Sådan en prioritering har konsekvenser ikke kun for Johns livskvalitet fra det tidspunkt, han ellers ville have modtaget behandlingen og fremadrettet, men også før han har brug for den.

Det påvirker Johns tillid til og forventning om at blive behandlet og passet på, efterhånden som han bliver ældre, og dermed hans livskvalitet.

Vi bør se på livskvalitet hele livet

Hvis vi systematisk nedprioriterer behandling til ældre for at have flere ressourcer til yngre patienter, vil det påvirke ikke blot de nuværende ældre men også de nuværende yngre, som ser frem imod en alderdom med begrænset behandlingstilbud.

Og det vil påvirke alle, der føler sig i risiko for at få brug for en hofteerstatning på et hvilket som helst tidspunkt, og ikke kun dem, der faktisk vil få brug for en.

Selvom aldersdiskrimination kan være berettiget i visse specifikke tilfælde, bør vi også tænke på værdien af sundhedssikkerhed, og skabe en mindre aldersdiskriminerende praksis inden for sundhedsvæsenet.

Det handler om tillid og tryghed

Mindre aldersdiskrimination er ikke et spørgsmål om at fordele ressourcer mere retfærdigt, men også om at anerkende, at vores forventninger til sundhedspleje har betydning for individets livskvalitet gennem hele livet.

At inddrage borgeres oplevelse af sikkerhed udvider vores forståelse af, hvad der bør vægtes i disse vanskelige beslutninger.

Vi får også en bedre forståelse af de langsigtede effekter af sundhedspolitiske valg på befolkningens tillid til systemet og deres livskvalitet.

Når vi laver etiske prioriteringer i sundhedsvæsnet, bør vi således have øje for det fulde livsperspektiv.