Redder det liv at tilbyde alle kvinder over 50 år røntgenfotografering af deres bryster for kræft hvert andet år? Ja da, vil logikken nok svare. Og den bakkes også op af en lang række videnskabelige studier.
Men er vi nu helt sikre på, at det redder liv at screene? Svaret er faktisk nej ifølge et nyt stort metastudie offentliggjort i Journal of Clinical Epidemiology.
I metastudiet har forskerne systematisk gennemgået forskning på området og konkret kigget på en række studier i screening for brystkræft. Konklusionen er, at mangler i deres design fører til alt for optimistiske resultater.
»Gennem tiden er der kommet rigtig mange studier, der sammenligner risikoen for at dø af brystkræft hos deltagere i screeningsprogram med dem, der ikke deltager. De studier når ofte frem til meget imponerende effekter,« fortæller professor og cheflæge Karsten Juhl Jørgensen ved Center for Evidensbaseret Medicin på SDU og Cochrane Denmark.
Han er medforfatter til det nye studie, som er lavet sammen med professor Henrik Støvring fra Aarhus Universitet og franske forskere.
Det nye metastudie kaster et kritisk blik på studier, der over en bred kam kommer frem til, at dødeligheden er mindre – nogle gange op til halveret - blandt kvinder, der tager imod tilbud om brystkræftscreening.
»Vi viser, at studierne ikke er pålidelige, og at de optimistiske effekter kan forklares gennem forskellige fejlkilder,« siger den danske professor.
Ingen forskel
Mange af studierne på screeningsområdet er lavet ved at sammenligne kvinder, der har sagt ja til mammografi, med kvinder, der ikke har taget imod screeningstilbuddet. Og det er med den metode, at man typisk kommer frem til, at der er en lavere risiko for at dø af brystkræft, hvis bare man følger screeningsprogrammet.
Men det nye metastudie har valgt at gøre noget andet. Her har man sammenlignet studiernes opgørelse af dødelighed af brystkræft med kvinders dødelighed af alle mulige andre årsager også.
Det er her, at de danske og franske forskere kommer frem til et andet resultat:
Kvinder, der deltager i screening, har også en lavere risiko for at dø af alle mulige andre årsager.
Ikke nok med det, så svarer risikoen for at dø af alle mulige andre grunde til deres lavere risiko for at dø af brystkræft. Altså er der ingen forskel.
Bekymrede for udviklingen
Dét kan der være gode grunde til. Det dansk-franske forskerhold forklarer den manglende forskel med, at kvinder, der deltager i screening, generelt er mere ressourcestærke og opfører sig på måder, der er forbundet med bedre helbred. Det er formentlig årsagen til, at de har en lavere risiko for at dø af brystkræft såvel som af alt muligt andet.
»Forklaringen er sandsynligvis ikke selve mammografien, men at man sammenligner to grupper af kvinder, der ikke er ens, fordi de kvinder, der kommer til mammografi er forskellige fra gennemsnitskvinden på en række parametre,« siger Karsten Juhl Jørgensen.
Her mener han ikke-rygere, spiser sundt, går oftere til læge og følger behandlinger bedre blandt andet.
Det danske studie er heller ikke alene om at pointere den ’bias’, der ligger i de omtalte studier. En stor international rapport fra IARC - det internationale agentur for kræftforskning - fra 2002 har også pointeret problemet med bias i samme type studier.
»Men siden dengang er der lavet rigtig mange studier af den slags. Og mange presser på for at acceptere metoden som lødig. Den udvikling er vi bekymrede for,« siger Karsten Juhl Jørgensen på vegne af forskerne bag metastudiet.
Kan ikke vurdere mammografi
Brystkræft tegner sig for to til tre procent af alle dødsårsager hos kvinder.
I Danmark får alle kvinder i alderen 50-69 år tilbud om mammografi af deres bryster hvert andet år. For at vurdere om det gør en forskel, bruger man en række videnskabelige metoder, hvor sammenligning af deltagere i screeningsprogrammer og ikke-deltagere er en af de hyppigst anvendte.
Det er netop den type studier – ni i alt udgivet i årene 2002-22 – som metastudiet har kigget på og sammenlignet med ni andre studier, der også undersøger kvinders risiko for at dø af alt muligt andet end brystkræft.
Konkret viser det sig, at risikoen for brystkræftdødelighed hos screeningsdeltagere versus ikke-deltagere er 0,55, mens risikoen for dødelighed af alle årsager er 0,54. Altså stort set den samme risiko.
»Derfor bør de studier, der kun sammenligner deltagere med ikke-deltagere, ikke bruges til at vurdere fordelene ved mammografiscreeningsprogrammer,« mener professor Karsten Juhl Jørgensen.
God effekt af screening
Det er professor emerita i folkesundhed på Københavns Universitet Elsebeth Lynge enig i. Hun har i mange år forsket i brystkræftscreening og kalder det »en kendt problematik«, at mennesker, der takker ja til screening, generelt tilhører de sunde og stærke i samfundet.
»Så overordnet er det bestemt relevant at pege på, at dem, der deltager i brystkræftscreening, er en selekteret gruppe, og at man ikke kan bruge metoder, der sammenligner deltagere med ikke-deltagere, når man måler effekten af screeningsprogrammer,« siger hun.
Det, man i stedet kan gøre, ifølge Elsebeth Lynge, er at sammenligne befolkningsgrupper, der har adgang til screening, med befolkningsgrupper, der ikke har adgang. For så får man både de sunde og stærke og de syge og svage med i sin effektmåling.
Det har hun selv gjort på brystkræftområdet ved at kigge på kvinder i København og på Fyn, som var de første i landet i 1990’erne til at få tilbudt mammografi. Dem sammenlignede hun med kvinder i resten af landet, som endnu ikke var med i screeningsprogrammet, og som først kom det op mod 17 år senere.
Den sammenligning kunne hun lave, fordi der allerede dengang var implementeret nationale standarder for brystkræftbehandlingen, og fordi man korrigerede for forskelle i at bo i de forskellige landsdele.
»Både i København og på Fyn – som var to observationer uafhængige af hinanden - fandt vi, at der var god effekt af screening,« fortæller professor emerita Elsebeth Lynge.
Find den bedste metode
Med andre ord findes der altså en videnskabelig metode, der kan anvendes til at måle effekten af screeningsprogrammer. Det er bare ikke den metode, som det nye metastudie kigger på.
»Det er lidt underligt, at man kun ser på studier, der sammenligner deltagere med ikke-deltagere, når nu der findes andre tilgange, der netop fjerner problemer med selektering,« siger Elsebeth Lynge.
Hun understreger, at hun bestemt synes, at det er »videnskabeligt værdifuldt« at vise, at en udbredt metode til at vise effekten af screening er problematisk.
\ Læs også
Men hun understreger samtidig, at bare fordi man påviser, at studier, der sammenligner deltagere med ikke-deltagere, har bias, er det ikke det samme som at påvise, at screeningsprogrammerne ikke virker.
»Man har blot vist, at metoden til at måle effekten ikke dur,« slår hun fast.
»Så hvis vi skal beslutte os for, om vi vil have screeninger eller ej, så skal vi finde den mest optimale måde at måle det på,« lyder hendes opfordring.
Fald i alle lande
Karsten Juhl Jørgensen er enig i, at metastudiet alene kan bruges til at påpege, at en bestemt metode er fejlbehæftet og ikke til at tale for eller imod screeningsprogrammer.
Han er også bekendt med, at der er lavet forskning på området, som sammenligner effekten af screeninger mellem befolkningsgrupper, der ikke tilbydes screening, og befolkninger, der gør, sådan som Elsebeth Lynge fremhæver.
Men han peger også på en stor undersøgelse, hvor man sammenlignede 30 europæiske landes forskelle i udviklingen af brystkræft.
Her så man, at dødeligheden er faldet dramatisk i alle lande over en årrække – uanset om landet havde screeningsprogram eller ej. Og at der i øvrigt ingen sammenhæng er mellem størrelsen af faldet, og om landet screener eller ej.
Han fremhæver desuden det faktum, at det største fald i dødelighed fra brystkræft er sket i de yngste aldersgrupper – altså dem, der ikke tilbydes screening nogen steder.
»Så man kan i hvert fald konkludere, at mammografiscreening ikke er en forudsætning for store fald i død af brystkræft,« siger han.
Han mener snarere, at faldet skyldes bedre behandling på grund af mere centraliseret og specialiseret behandling.
Til det vil Elsebeth Lynge gerne fremhæve:
»Det er glædeligt, at dødeligheden af brystkræft er faldet, og internationale undersøgelser har også peget på, er, at både bedre behandling og screening har spillet en rolle,«.
AI hjælper
Karsten Juhl Jørgensen vil dog gerne advare mod udviklingen lige nu.
Der er nemlig stillet et borgerforslag til Folketinget om, at det danske screeningsprogram for brystkræft skal udvides til kvinder i 40’erne. Ligesom man i USA nu anbefaler screening af kvinder i 40’erne.
»Vi skal huske, at der også er væsentlige skadevirkninger ved screeningsprogrammer. Der er både risiko for overdiagnosticering, overbehandling og falsk positive svar med psykiske følgevirkninger,« siger Karsten Juhl Jørgensen, der er med i en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, som ser på evidensen for det danske screeningsprogram.
Elsebeth Lynge kan sagtens forstå, at yngre kvinder med brystkræft ville ønske, at deres sygdom var blevet påvist tidligere. Alligevel er også hun skeptisk overfor at nedsætte alderen for screening.
I Danmark har man nemlig nøje overvejet, i hvilken alder screening skal tilbydes. Den nedre alder er 50 år, fordi forekomsten af sygdom er lavere under - end over - 50 år, og fordi risikoen for falsk positive screeningssvar er større for yngre end for ældre kvinder.
Den øvre alder er sat til 69 år, fordi kvinder, der bliver diagnosticeret med brystkræft ved screeningen, skal have en tilstrækkelig restlevetid til at få gavn af behandlingen. Men i dag kunne man godt overveje at løfte den øvre grænse, mener hun.
»Restlevetiden er nu så lang, at man godt kan overveje, om den øvre grænse skal hæves til 74 år,« siger Elsebeth Lynge.
Hvad angår kvaliteten af screeningen, håber hun, at teknologiudviklingen kan komme til at hjælpe.
I et nyt studie fra Københavns Universitet og Region Hovedstaden har man evalueret regionens brug af AI-assistance ved screeningsmammografi og vist, at der både findes signifikant flere tilfælde af brystkræft, og at antallet af falske positive resultater reduceres, ligesom arbejdsbyrden bliver mindre blandt radiologerne, når man bruger kunstig intelligens i kombination med erfarne speciallæger i brystradiologi.
»Det, man prøver nu, er at optimere aflæsning af mammografibilleder ved hjælp af AI, så vi bliver endnu bedre til at finde mønstre i vævet og identificere de kvinder, der har forandringer, som skal behandles, og dem, der ikke skal,« siger Elsebeth Lynge.
