Omskæring kan skade drenges urinveje

Når drenge får fjernet forhuden yderst på penis, risikerer deres urinrørsåbning at snævre sammen, så det bliver svært at tisse.

Det sker faktisk for så mange omskårede drenge på under 10 år, at deres risiko for at udvikle såkaldt meatus stenose er helt op mod 26 gange større, end hos drenge som ikke er omskårede.

Det konkluderer danske forskere i et nyt, stort registerstudie, baseret på data fra Landspatientregistret, CPR-registret og Sygesikringsregistret i årene 1977-2013.

Urinvejsproblemer kan udløse ny operation

Meatus stenose – forsnævring af urinvejsåbningen – viser sig nogle gange først flere år efter omskæringen, og hvis forsnævringen ikke bliver behandlet, kan den udløse infektioner. Eneste løsning er en mindre operation på barnet, mens det er under fuld bedøvelse.

Se eksplicit foto af forsnævring af urinvejsåbningen i bunden af artiklen.

»Det er første gang, nogen systematisk har fulgt op på omskårede drenge over mange år, efter de er blevet omskåret. Vores arbejde udfordrer dogmet om, at omskæring bare er et lille niv i tissemanden, som sjældent medfører negative konsekvenser,« mener Morten Frisch, overlæge, dr.med., ph.d. på Afdeling for Epidemiologisk Forskning ved Statens Serum Institut, samt adjungeret professor på Sexologisk Forskningscenter ved Aalborg Universitet.

»Her kan man ikke sige, at det bare en gang imellem går galt. Man må ud fra grundige kliniske studier fra bl.a. USA og Iran regne med, at mellem hvert 5. og hvert 20. drengebarn, der bliver omskåret, efterfølgende udvikler urinrørsforsnævring,« siger Morten Frisch, der har lavet det nye studie sammen med sin kollega, statistiker Jacob Simonsen fra Statens Serum Institut.

Skøn: Hundredvis kan have meatus stenose

Sundhedsstyrelsen skønnede i 2013, at 1000-2000 drenge årligt bliver rituelt omskåret i Danmark.

Hvis man parrer Sundhedsstyrelsens skøn med tallene fra de studier (bl.a. 1, 2, 3, 4, 5), som Morten Frisch omtaler, betyder det, at der årligt vil være mellem 50 og 400 omskårne drenge og mænd, som udvikler meatus stenose i Danmark.

Flot studie - men hvor er børnene?

Morten Frisch er kendt som aktiv deltager i debatten om rituel omskæring af drengebørn. Han er »generelt skeptisk«, oplyser han i det nye studie, der netop er offentliggjort i tidsskriftet The Surgeon.

At Morten Frisch på den måde spiller med åbne kort er prisværdigt og spæder til det positive billede af studiet, som er stort, detaljeret og veludført. Det mener Yazan F. Rawashdeh, ph.d. og overlæge på Børneurologisk Sektion på Aarhus Universitetshospital.

»Det er generelt set et flot, velskrevet studie, og man kan læse, at det er skrevet af en epidemiolog, som ved, hvordan man skal gennemgå databaser. Det viser en sammenhæng på befolkningsniveau, som vi læger i forvejen kender og kan bekræfte fra den kliniske verden,« siger Yazan Rawashdeh og tilføjer:

»Svagheden ved registerstudier er, at man nogle gange kan finde sammenhænge, uden at der nødvendigvis er en kausalitet. I dette tilfælde, hvor der bliver beskrevet en så stærkt forhøjet risiko efter omskæring, burde vi nok se flere tilfælde af meatus stenose, end de højest tre om året, vi møder på børneafdelingen,« funderer han.

Få drenge bliver urin-opereret på Riget

Overlægens oplevelse bakkes op af Jørgen Thorup, professor ved Københavns Universitet og ansvarlig for børneurologi på Rigshospitalets børnekirurgiske klinik; sammen med universitetshospitalet i Skejby det eneste hospital i Danmark, hvor børn bliver opereret for meatus stenose.

Ifølge Jørgen Thorup er sammenhængen mellem omskæring og forsnævring af urinåbningen velkendt blandt læger. Men ifølge en opgørelse på Rigshospitalet ses den 'kun' hos 0,5 procent af de omskårne drenge, mens den forekommer hos 0,17 procent af de ikke-omskårne på grund af hudlidelsen BXO.

Altså et mærkbart højere tal hos de omskårne, men ikke umiddelbart i størrelsesordenen op mod 26 gange flere.

Forsker: Risikoen er reelt set endnu højere

Ifølge Morten Frisch er studiet metodemæssigt stærkt, fordi det bygger på individuelle oplysninger for samtlige deltagere.

Forskerne vurderede, hvem der er blevet omskåret i det offentlige sundhedssystem og sammenholdt oplysningerne direkte med, hvem der senere blev behandlet på et dansk hospital for meatus stenose.

På den måde har det ifølge Morten Frisch været muligt at afdække, hvor meget større risiko der er for at få lidelsen, hvis man er omskåret.

»Et ukendt, men formentlig betydeligt antal drenge i Danmark er blevet omskåret i andre lande, eller en tilrejsende omskærer kan være kommet herop. De drenge vil fejlagtigt være havnet i kategorien ’intakte drenge’. Den slags misklassifikation bidrager til, at den reelle overrisiko kan være endnu større,« siger Morten Frisch.

Risikovurdering passer med studier på mennesker

Morten Frisch tilføjer, at man skal huske, at det ikke kun er børn, der udvikler meatus stenose, men også voksne mænd.

Samtidig viser detaljerede kliniske undersøgelser fra USA, England, Iran og Bangladesh - hvor man har undersøgt drenges urinrørsåbninger ved omskæringen og i årene efter - at mellem 5 og 20 procent af omskårne drenge og mænd får meatus stenose.

»Vores estimater for den relative risiko er ganske rigtigt meget høje, men de er i glimrende overensstemmelse med over 100 år gammel klinisk viden, især i lande, hvor omskårne drenge og mænd udgør en langt større del af befolkningen, end tilfældet er i Danmark,« siger Morten Frisch.

»For eksempel har de amerikanske børnelægers organisation (AAP) vurderet, at meatus stenose stort set kun er et problem for omskårne drenge, og derfor vil den relative risiko naturligt være meget høj,« bemærker han.

I studiet anslår forskerne, at omskæring er årsag til mindst 18 procent, men mere sandsynligt 33-44 procent, af alle operationer for meatus stenose eller anden urinrørsforsnævring på danske drenge under 10 år.

Hvis de tal kan overføres til drenge i andre lande med større udbredelse af omskæring, svarer det ifølge forskernes artikel til, at omskæringer er årsag til:

• Mindst 41 procent af operationerne i Storbritannien (mere sandsynligt: 61-71 procent)
• Mindst 78 procent af operationerne i USA (mere sandsynligt: 89-93 procent) og
• Mindst 81 procent af operationerne i Israel (mere sandsynligt: 91-94 procent)

»Vores fund, kombineret med klinisk evidens for, at mellem 5 og 20 procent af omskårne drenge på et tidspunkt vil udvikle meatus stenose, viser et behov for en grundig vurdering af omfanget af urinvejsproblemer og andre komplikationer efter ikke-terapeutisk omskæring af drenge,« skriver forskerne i artiklen i The Surgeon.

Morten Frisch ser gerne, at forskere i hele verden tager handsken op og efterprøver de danske fund systematisk, så sammenhængen kan blive enten bekræftet eller afvist:

»Omskæring af sunde og raske drenge er formentlig verdens hyppigste operative indgreb, og langtidseffekterne ud over det første år efter operationen er besynderligt nok aldrig blevet kortlagt. Alene i USA løber udgifterne til operationer for urinrørsforsnævring op i flere hundrede millioner dollar om året. Vi har brug for meget mere videnskab på det her område,« mener Morten Frisch.

Foto herunder:

Flere teorier forklarer, hvorfor omskæringer udløser forsnævring af urinrørsåbningen (meatus stenose): Fibrose (arvæv), hudsygdomme, inflammation og sårdannelse er nogle af dem. Men lægerne ved det faktisk ikke med sikkerhed.

Den mærkes især ved, at det bliver svært at tisse og opdages enten ved at måle urinstrålen eller i sjældne tilfælde ved blot at se på urinåbningen, der er mindre (til højre). (Foto: Tim Hammond, circumcisionharm.org)