Professor: Omskæring udfordrer videnskabens krav om objektivitet

Vi advarer om, at der foreligger meget stærke billeder længere nede i artiklen.

Har du spørgsmål eller kommentarer til Morten Frisch, så skriv dem i kommentarfeltet under artiklen, og så vil han forsøge at besvare dem.

Omskæring af drenge og mænd er ubetinget det af mine forskningsemner, der i tidens løb har givet mig flest overraskelser – og de største formidlingsmæssige udfordringer. Ikke på grund af det konkret forskningsrelaterede med at planlægge, indsamle, analysere og skrive resultaterne sammen, men på grund af alt det, der ligger uden om og gør krav på at blive taget i betragtning.

Emnet er mildt sagt svært at få overblik over, og jeg advarer alle unge kandidater, der ønsker at beskæftige sig med det, om at forskning i omskæring og denne operations kort- og langtidskonsekvenser er så besværlig og konfliktfyldt, at det – lagt oven i helt generelle udfordringer ved al forskning – kan opleves overvældende.

Saglighed i kontroversiel forskning – analkræft, abort og homoseksualitet

At omskæring er et eksplosivt og dermed forskningsmæssigt delikat emne, er ikke en vurdering fremsat af en sart og konfliktsky forsker. Jeg har altid haft en forkærlighed for forskningsemner, der i mange andres øjne er kontroversielle.

For en del år siden fik jeg tilnavnet Dr. Røv blandt mine kolleger, fordi jeg i mit disputatsarbejde havde bidraget til at kortlægge årsagsforholdene for den kræftform, der sidder i den nederste del af endetarmen [1;2]. De fleste tilfælde skyldes hos både kvinder og mænd seksuelt overført infektion med humant papillomavirus (HPV), og den slags forskning kræver, at man ikke er bleg for at gå virkelig tæt på og stille nærgående spørgsmål, der berører seksuelle tabuer.

For 12 år siden deltog jeg i et forskningsprojekt om den mulige sammenhæng mellem abort og øget risiko for brystkræft. Vores studie, der var verdens største og baseret på gode danske registerdata, tilbageviste den herskende forestilling om kausal sammenhæng [3].

Det var der nogle forskere, som havde endog meget svært ved at acceptere. Formentlig fordi det af nogle abortmodstandere opleves som ret 'bekvemt' at skulle orientere abortsøgende kvinder om, at risikoen for brystkræft øges betydeligt efter en abort.

Bølgerne gik højt, og mine kolleger og jeg blev mistænkt for at fuske med data. Da abortlæger af og til bliver myrdet i USA, overvejede vi – halvt i spøg, halvt i alvor – om det reelt var forsvarligt for førsteforfatteren at præsentere vores negative resultater på en amerikansk kongres uden skudsikker vest på.

For nogle år siden offentliggjorde jeg og en statistikerkollega en kontroversiel artikel, der viste, at seksuel orientering ikke kan være en rent genetisk bestemt størrelse [4]. Ingen løftede så meget som et øjenbryn herhjemme, men i USA udløste artiklen store overskrifter. Der ovre afhænger synet på seksuelle minoriteter nemlig i høj grad af, om homoseksuelle selv er 'skyld' i en fra flertallet afvigende seksualitet, eller om de formastelige bare ikke 'kan gøre for det', fordi det ligger i generne.

På rekordtid blev jeg udlagt som en storartet forsker af folk på den yderste kirkelige højrefløj, der brugte vores danske studie til at promovere traditionelle familieværdier. Samtidig blev jeg upopulær hos homoseksuelle græsrodsbevægelser, der ellers arbejder for en sag, jeg personligt finder vigtig og retfærdig, nemlig ligestilling uanset seksuel observans.

Det er således bestemt ikke altid, at mine forskningsresultater peger i en retning, jeg personligt bryder mig om. Men som forsker kan man ikke bare vælge og vrage på usagligt grundlag. Man bliver nødt til at stå ved, hvad man efter bedste videnskabelige evne mener, at ens undersøgelser giver belæg for at udlede.

Litteraturen om omskæring

Jeg var således ikke nogen novice udi kunsten at håndtere kontroversielle forskningsresultater, da jeg for nogle år siden gik i gang med et projekt om mulige seksuelle konsekvenser af omskæring hos danske mænd.

Enhver kan nok forestille sig, at udforskning af et sådant emne, der blandt andet handler om følsomme temaer som sex, religion, sundhed, kønsligestilling, penge, magt og menneskerettigheder, naturligvis vil møde helt andre udfordringer end forskning i et nyt neuropeptid eller tarmhormon, som ingen mennesker har noget personligt forhold til.

Det første, man skal gøre, når man bevæger sig ind på et nyt forskningsfelt, er at skabe sig et godt overblik over den relevante litteratur. For alle forskningsemner gælder, at man skal være årvågen, for det er let at lade sig vildlede af dårligt udført eller skidt formidlet forskning, hvis ikke man passer på. En amerikansk forsker påviste for nogle år siden, at en anselig del – antagelig mindst halvdelen – af al videnskabelig litteratur er misvisende [5].

Jeg har ikke lavet nogen systematisk gennemgang af hver eneste af de utallige artikler, der findes om omskæring, men det stod mig hurtigt lysende klart, at kvaliteten af den videnskabelige litteratur på området er bekymrende ringe.

Usaglige hensyn

Normalt er jeg og de fleste af mine forskerkolleger fulde af tiltro til, at alverdens andre forskere er besjælet med samme længsel efter 'sandheden', som vi selv er.

Jeg har en iboende tillidsfuld forventning om, at alle forskere gør ærlige forsøg på at frembringe objektivt verificerbare forskningsresultater, der bidrager konstruktivt til den samlede videnspulje. Denne – måske lidt naive – indstilling, som også Penkowa-sagen gav et ordentligt skud for boven, bliver imidlertid stærkt udfordret, når man læser litteraturen om drengeomskæring og dens mulige konsekvenser.

Som dansk hankønsforsker, der er vokset op i en tid og en kultur, hvor omskæring af drenge var noget temmelig usædvanligt, har jeg gjort mig en del tanker om, hvorvidt jeg egentlig selv kan leve op til forskningens ideelle krav om objektivitet.

Kan jeg løsrive mig fra min kulturelt funderede forestilling om, at en normal og naturlig penis har forhud for enden? Kan jeg se bort fra mine egne erfaringer med forhud? Vil det overhovedet være muligt for mig at acceptere forskningsresultater, der dokumenterer fordele ved ikke at have forhud, hvis sådanne reelt skulle eksistere?

Og hvad med de andre forskere på feltet? Nogle har efternavne eller kommer fra lande, der gør det altovervejende sandsynligt, at de er vokset op med et helt andet syn på, hvad en normal og naturlig penis er.

Kan sådanne forskere med deres kulturelle eller religiøse forestillinger overhovedet tænkes at ville rapportere fordele ved at have intakte kønsorganer, hvis deres resultater reelt dokumenterer det?

Mere generelt kan man spørge: Kan mænd overhovedet studere deres eget kønsorgan på en uhildet måde? Kan mennesker med en religion eller kultur, hvor forhudsamputation er enten påbudt eller forventet, se nøgternt på sagen?

Og hvad med forskere, der tjener til bil og hus på at foretage denne slags operationer? Kan deres vurderinger uden videre tillægges værdi? Og er kvinder i virkeligheden lige så farvede ud fra deres erfaringer med fædres, ægtemænds og sønners penisser?

Hvis det ikke er muligt at løsrive sig fra egne forestillinger, kan penisforhudens betydning for menneskers sundhed og seksualitet så overhovedet udforskes troværdigt af andre end faderløse, areligiøse pebermøer eller lesbiske forskere uden hverken kirurgforretning eller drengebørn?

Hvad siger forskningen om sundhedsvirkningerne af drengeomskæring?

Som antydet oven for findes der ikke ét svar herpå. Hårdt trukket op findes der to lægelige syn på forhuden og konsekvenserne af dens fjernelse. Det ene er i al væsentlighed italesat af de amerikanske børnelægers forening, American Academy of Pediatrics. Det andet deles af stort set resten af den vestlige verdens læger.

Dette essay giver ikke mulighed for en detaljeret gennemgang af de to syn på forhud og omskæring. Men kort fortalt fremstilles forhuden af de amerikanske børnelæger, godt sekunderet af de amerikanske fødselslæger, som en potentielt sygdomsvoldende legemsdel, som der er mange fordele ved at skille sig af med i en tidlig alder.

De amerikanske børnelæger anbefaler ikke ligefrem drengeomskæring, men de ser – modsat deres europæiske kolleger – intet etisk problem i at skære forhuden af små, raske drenge. I USA mener børnelægerne nemlig, at omskæring tidligt i livet har en række sundhedsfordele. Og af denne grund bliver i disse år lidt over halvdelen af alle nyfødte drengebørn i USA omskåret allerede på barselsgangen.

Den eneste fordel i barneårene ved tidlig omskæring er ifølge de amerikanske børnelæger en nedsat risiko for urinvejsinfektion i de første 1-2 leveår, en let behandlelig tilstand der kun rammer ½-1 procent af normale, forhudsintakte drenge. Desuden er der, hævder de amerikanske børnelæger, en række fordele, der indtræder, når drengen bliver seksuelt aktiv.

Det drejer sig om nedsat risiko for seksuelt overførte HIV-, herpes- og HPV-infektioner, og det drejer sig om en nedsat risiko for den sjældne peniscancer, der rammer cirka 1 ud af 100.000 midaldrende og ældre mænd. De amerikanske børnelægers vurdering af sagen kan man læse i American Academy of Pediatrics' Technical Report om drengeomskæring fra 2012 [6].

Rapportens konklusioner er, set med europæiske øjne, tvivlsomt underbyggede, og samtlige sygdomstilstande i voksenalderen, som omskæring hævdes at reducere, bør under alle omstændigheder, hvad enten man er omskåret eller ej, forebygges ved konsekvent brug af kondom i seksuelle risikosituationer.

I resten af den vestlige verden er det store flertal af læger lodret uenige med de amerikanske børne- og fødselslæger i dette spørgsmål. Jeg stod i 2013 i spidsen for en artikel sammen med 37 andre professorer og overlæger fra 17 europæiske lande og Canada, hvor vi gik i clinch med de amerikanske børnelægers udlægning af teksten.

Efter europæisk opfattelse er de amerikanske påstande om væsentlige helbredsgevinster som anført mangelfuldt underbyggede, og i dét omfang, at der overhovedet måtte være belæg for påstandene, har de ingen sundhedsmæssig relevans i en vestlig kontekst. Og slet ikke før drengene er blevet så gamle, at de selv kan tage beslutningen. Vores svar blev også trykt i de amerikanske børnelægers tidsskrift, Pediatrics [7].

Hvad skal vi overhovedet bruge forskning om omskæring og dens konsekvenser til?

Jeg skrev for nylig en kommentar i Jyllandsposten om de ringe udsigter til nogensinde at opnå blot tilnærmelsesvis international videnskabelig konsensus med hensyn til konsekvenserne af drengeomskæring [8]. Så hvorfor overhovedet bruge krudt på at forske i dem?

Hvad der driver andre til at forske i omskæring, kan jeg ikke gøre rede for. Jeg selv er drevet af nysgerrighed efter at vide, hvad verdens hyppigste – og mest overflødige – kirurgiske procedure gør ved drengene og de mænd, de senere udvikler sig til.

Der er dyreeksperimentelle holdepunkter for, at tidligt påførte smertestimuli medfører langvarige, måske livslange, konsekvenser for smerteperception og stresshåndtering [9]. Canadiske forskere har vist, at drenge, der bliver omskåret på fødegangen, udviser en stærkere smertereaktion i forbindelse med senere børnevaccinationer end drenge, der forlader fødegangen med intakte kønsorganer [10].

Hvad udsættelse for intens smerte tidligt i livet betyder for børns psykologiske og øvrige helbredsmæssige udvikling på længere sigt er kun sparsomt belyst. Nogle studier har vist – dog oftest forbigående – påvirkning af mor-barn kontakten, ammesituationen og søvnmønsteret hos omskårne drenge.

En præliminær undersøgelse, der naturligvis kræver yderligere dokumentation, antyder en øget forekomst af aleksitymi, en tilstand karakteriseret ved besvær med at sætte ord på følelser, hos omskårne mænd [11]. Disse forhold trænger efter min mening til seriøs udforskning.

Hvis de dyreeksperimentelle studier om langtidsvirkningerne af intense smertestimuli tidligt i livet viser sig at være relevante også for små mennesker – og det tyder observationer af for tidligt fødte børn på – så er det muligt, at smertetraumet, som små drenge udsættes for ved omskæring, i nogle tilfælde kan være forbundet med senere psykologiske og psykiatriske problemstillinger, vi endnu ikke har kendskab til.

Forskning i ikke-terapeutisk omskærings fysiske og psykiske konsekvenser vil fortsætte, lige så længe der findes lande på kloden, hvor operationen foregår. Det er naivt at forestille sig, at dette altovervejende kulturelt, religiøst og økonomisk begrundede kirurgiske indgreb ved et trylleslag forvandles til et forskningstema, der kan udforskes med samme tillid til forskeres objektivitet som alle andre emner.

Det er i sandhed frustrerende at lede efter glimt af 'den objektive sandhed' midt i moradset af videnskabslignende propaganda drevet af usaglige dagsordener, og det kan være fristende at skrige højt, opgive og kaste sig over et ukontroversielt emne i stedet.

Men når man kender til de videnskabeligt mangelfulde undersøgelser, der ligger bag meget af det sundhedsævl, som aktuelt præger holdningen til ikke-terapeutisk omskæring rundt om i verden, ja så må man som forsker og menneske erkende, at man svigter både 'sandheden', drengene og de senere mænd, hvis man overlader 'forskningen' til aktører, der allerede på forhånd – og trods åbenlyse indikatorer på det modsatte – ved, at omskæring er en fantastisk, sundhedsmæssig gevinst for menneskeheden [12].

Har du spørgsmål til Morten Frisch? Så stil dem i kommentarfeltet herunder, og så vil han forsøge at besvare dem i de kommende par dage. Professoren påberåber sig dog retten til at se bort fra usaglige indlæg.