Forskere udfordrer udbredt kræft-budskab: Det er ikke screening, der redder liv

Siden 1990 er dødeligheden af brystkræft faldet dramatisk i den vestlige verden.

I Danmark og en række andre lande er risikoen blandt yngre kvinder for at dø af sygdommen i dag under halvdelen af, hvad den var for 30 år siden. Der er også sket et betydeligt, men dog mindre, fald blandt de ældre aldersgrupper.

Udviklingen er i høj grad blevet tilskrevet regelmæssig screening for brystkræft.

Men et videnskabeligt debatindlæg i det ansete videnskabelige tidsskrift Annals of Internal Medicine udfordrer denne fortælling. Deres artikel er et indspark til en diskussion og ikke en videnskabelig undersøgelse.

»Vi har fået at vide igennem mange, mange år, at tidlig detektion af brystkræft er utrolig vigtig i forhold til overlevelse,« siger professor Karsten Juhl Jørgensen, som sammen med to amerikanske forskere står bag indlægget, til Videnskab.dk.

Forskerne mener i stedet, at bedre medicinsk behandling forklarer, hvorfor flere overlever brystkræft. Stadig mere viden om brystkræfttumorers biologi taler samtidig imod, at tidlig screening reelt gør en forskel, påpeger de.

Derfor bør vi i fremtiden tilbyde færre, men mere målrettede, screeninger til kvinder i risikogruppen, siger forskerne.

Og vi bør ikke udvide screeningsprogrammet herhjemme fra 50- til 40-årige, som det lige nu anbefales i et borgerforslag, som Sundhedsstyrelsen er i færd med at vurdere.

Anbefalingen til kvinder, der bliver tilbudt brystkræftscreening, er ikke, at de bør takke nej til tilbuddet, men at de beslutter sig på et informeret grundlag, lyder det fra forskerne.

Professor, overlæge og mangeårig kræftforsker Stig Egil Bojesen, Herlev og Gentofte Hospital, har læst indsparket fra de tre forskere for Videnskab.dk.

Han er enig i, at forbedret behandling spiller en stor rolle i brystkræftoverlevelsen. Værdien af den gamle screeningsparole om »jo tidligere, jo bedre« er blevet mere usikker, siger han.

Professoren har dog også kritikpunkter til forskernes indlæg, som han kalder for sortsynet.

Men hvorfor mener forskerne, at vi ser forkert på screeningens betydning for brystkræft?

Her kommer tre argumenter fra deres videnskabelige debatindlæg.

1. Effektiv behandling har bremset brystkræft

Forskerne fremhæver konkret to forhold i Danmark, der ifølge dem har bremset dødeligheden af brystkræft:

• Effektive medicinske behandlinger som anti-østrogen og kemoterapi
• Og centraliseret, specialiseret behandling: i 1990 blev brystkræftkirurgien for eksempel foretaget på hele 73 forskellige afdelinger i landet, men i dag er den samlet på 15 specialiserede afdelinger

Karsten Juhl Jørgensen henter blandt andet sin argumentation ved at sammenligne Danmark med resten af Skandinavien.

Siden 1986 har Sverige eksempelvis tilbudt screening til kvinder fra 40-års-alderen. Danmark har først i 2009 tilbudt kvinder fra 50-års-alderen screening for brystkræft.

Alligevel har faldet i brystkræftdødelighed været større i Danmark end i Sverige i perioden, hvor svenskerne er blevet screenet.

Halveringen i dødeligheden herhjemme kan dermed ikke skyldes tidlig opsporing, og slet ikke for kvinder i 40’erne, da danske kvinder i aldersgruppen aldrig er tilbudt screening, mener forskerne.

»Danmark har for kvinder i 40’erne indhentet sine nordiske nabolande, udelukkende ved at opbygge et højt behandlingsniveau uden screening,« siger Karsten Juhl Jørgensen, der er professor og cheflæge ved Cochrane Danmark, Center for Evidensbaseret Medicin Odense samt Institut for Klinisk Forskning ved Syddansk Universitet.

2. Spreder sig før det kan ses

Generelt peger de tre forskere også på ny viden om tumorer som en vigtig årsag til, at langt flere kvinder nu overlever brystkræft i de vestlige lande.

Her peger forskerne på en særlig model, kaldet »Big Bang«-modellen, som forskere på Stanford University har udviklet.

Modellen viser, at en tumors evne til at sprede sig, og hvor godt tumoren reagerer på behandling, biologisk set afgøres meget tidligt i et kræftforløb.

Tumorer, der har egenskaberne til at sprede kræftceller og danne kræftknuder andre steder i kroppen - også kaldet metastaser - gør det før, knuden overhovedet er stor nok til at kunne ses ved screening, forklarer Karsten Juhl Jørgensen.

Da det er metastaserne - og ikke den oprindelige tumor - man dør af, hjælper det ikke på prognosen at opdage den primære knude lidt tidligere ved screening, hvis spredningen allerede er sket, lyder de tre forskeres argumentation.

De mest aggressive tumorer opdages ofte sent og mellem de screeningsrunder, der sker hvert andet år, netop fordi de vokser hurtigt. Her ændrer tidlig opsporing stort set intet ved prognosen, påpeger forskerne.

3. Screening skaber risiko for overdiagnosticering

Faktisk kan screening skabe mere skade end gavn, mener forskerne.

Screening kan finde en lang række milde eller meget langsomt voksende tilfælde af cancer, som kvinden kunne have levet med uden nogensinde at få symptomer.

I nogle tilfælde fjerner kroppens eget immunforsvar endda selv de helt tidlige celleforandringer, viser forskning.

Ved at opdage disse forandringer med mammografi gør man raske kvinder til kræftpatienter og udsætter dem for unødvendig kirurgi og behandling af tumorer, som aldrig ville have slået dem ihjel, påpeger de tre forskere i artiklen.

Karsten Juhl Jørgensen sammenfatter pointen sådan her:

»Selv hvis vi accepterer de tidligere estimater af gavn, baseret på 40-50 år gamle studier, skal du screene 1.000 kvinder i 10 år, før der måske er én, der har gavn af det, mens tre–fire kvinder bliver overdiagnosticerede,« siger han.

Overdiagnosticering er et kendt argument imod brystkræftscreening.

Tidligere undersøgelser har nemlig anslået, at 30-50 procent af de brystkræfttilfælde, som findes ved screening, kan være overdiagnostik.

Men en ny dansk analyse af studier på området har netop konkluderet, at overdiagnosticering ved screening for brystkræft kan være mindre udbredt end hidtil antaget.

»Vi er ret sikre på, at overdiagnostik er under fem procent og formodentlig også lidt lavere,« siger Sisse Helle Njor, professor ved Syddansk Universitet og Sygehus Lillebælt og førsteforfatter på studiet, til Sundhedspolitisk Tidsskrift.

For sortsynet

Professor Stig Egil Bojesen, der har læst forskernes indlæg for Videnskab.dk, mener, at forskerne har flere relevante pointer, og at indlægget skal tages alvorligt. Først og fremmest er det optaget i et af verdens mest ansete og selektive lægevidenskabelige tidsskrifter, pointerer han.

»Det er et meget fint tidsskrift, og det er et sted, man rigtig gerne vil publiceres i,« siger Stig Egil Bojesen.

»Behandlingen er blevet meget bedre, og det taler imod screening. Sygdomme, vi er gode til at behandle, skal vi ikke screene for,« medgiver han også.

Men han peger også på, at billedteknikken for mammografi er blevet meget bedre, og det taler for værdien af brystkræftscreening.

Overordnet mener Stig Egil Bojesen også, at Karsten Juhl Jørgensen og hans to amerikanske medforfattere ser »for sort« på screening.

Stig Egil Bojesen læser i højere grad deres indspark i en amerikansk kontekst, hvor radiologer bliver betalt per undersøgelse, og hvor man anbefaler årlig screening fra 40 år. Der er altså et kommercielt incitament involveret i at fremme screening i USA.

»Med et amerikansk udgangspunkt og et screeningsprogram, der mest er motiveret af kommercielle hensyn, kan man da godt overveje, om ikke man skulle ændre det. Det er jeg sådan set helt enig med dem i,« siger han.

Men det er ikke et problem, vi aktuelt har i Danmark, mener Stig Egil Bojesen.

Borgerforslag bliver vurderet

Den læsning er Karsten Juhl Jørgensen dog helt uenig i.

Artiklen er aktuel i en dansk sammenhæng, fordi der lige nu er et dansk borgerforslag om at udvide det danske screeningsprogram til kvinder i 40'erne. Et forslag, som Sundhedsstyrelsen er i færd med at vurdere.

Karsten Juhl Jørgensen er ikke overraskende imod endnu tidligere screening i Danmark. Han henviser igen til Sverige, hvor man har screenet kvinder i 40’erne i 30 år med høj tilslutning.

»Men de har ikke opnået et større fald i dødeligheden end i Norge eller Danmark - tværtimod. Det taler imod, at screening i den aldersgruppe har en væsentlig effekt,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

Desuden har yngre kvinder tættere brystvæv, hvilket gør mammografier svære at tolke, og deres tumorer er ofte hurtigt voksende, påpeger han.

Stig Egil Bojesen er enig i, at der ikke er gode nok grunde til at udvide det danske screeningsprogram til også at omfatte kvinder i 40’erne.

»Sundhedsstyrelsen skal jo bygge på granit. Ikke på intuitive fornemmelser. Der er ikke så meget evidens fra randomiserede studier med hensyn til at undersøge nede i 40’erne,« siger han.

Ikke det samme som bilsyn

Karsten Juhl Jørgensen mener også, at deres indlæg er relevant for at »forbedre informationen, som sendes ud til kvinder i målgruppen 50 til 69 år«.

»Vi skal stoppe med forsimplede kampagner, hvor man sammenligner screening med bilsyn, og holde op med uforbeholdent at hævde, at ’screening redder liv’, da det er en sandhed med modifikationer,« lyder det fra Karsten Juhl Jørgensen.

Han mener, at målet med oplysning må og skal være, at folk kan træffe et velinformeret valg, der stemmer overens med deres egne ønsker og værdier.

»Ikke at deltagelsen skal være så høj som muligt, fordi en myndighed eller patientorganisation har det som målsætning, og de skal ikke direkte anbefale deltagelse, men lægge op til kvalificeret selvbestemmelse,« siger han.

Derudover foreslår han, at vi herhjemme afprøver mindre omfattende screeningsmodeller i kontrollerede forsøg, så man får indsigt i, hvordan screening virker mest effektivt.

Sundhedsstyrelsen oplyser til Videnskab.dk, at »vi er i gang med at vurdere potentialerne for større målretning/risikobaseret screening for brystkræft«.

Til spørgsmålet om, hvorvidt styrelsen bør forbedre og nuancere informationen, som sendes ud om brystkræftscreening, svarer Sundhedsstyrelsen sådan her:

»Vi modtager gerne input til vores kommunikation, men er ikke på nuværende tidspunkt i gang med at revidere vores borgerrettede materiale.«

Etisk dilemma

Stig Egil Bojesen er enig i, at vi bør kigge på den måde, vi tilrettelægger vores kræftscreeninger i dag.

Han arbejder selv på forskningsprojektet ’PRSONAL’, hvor den enkelte kvindes brystkræftrisiko beregnes ud fra genetik, familiehistorie, BMI, alkohol, reproduktionshistorie og hormonforbrug.

Ud fra risikoprofilen tilbydes lavrisikokvinder sjældnere screening, og højrisikokvinder hyppigere. Et europæisk studie er netop ved at afprøve en lignende model.

»PRSONAL-projektet arbejder på at erstatte den traditionelle ’one size fits all’-model med en skræddersyet tilgang til screening,« forklarer han.

Men han fremhæver også et etisk og praktisk dilemma, som grundlæggende gør det svært at få ny, solid evidens for, om mammografiscreening virker efter hensigten.

For at bevise effekten af screening med videnskabelig sikkerhed kræver det traditionelle randomiserede studier, hvor halvdelen af kvinderne modtager screening, mens den anden halvdel ikke får tilbuddet.

Stig Egil Bojesen vurderer, at sådan nogle studier er urealistiske at gennemføre i den virkelige verden. Over 85 procent af danske kvinder deltager i det eksisterende program, og brystkræft er den sygdom, kvinder frygter mest.

»Hvis man lavede et forsøg, hvor halvdelen af kvinderne ikke må få screening, ville de stå klar med fakler og høtyve næste dag,« forudser han.