Lav evidens bag det meste nye medicin, som anbefales til danske sygehuse

Udgifterne til medicin på landets sygehuse stiger, og i 2017 kom Medicinrådet på banen som et nyt organ, der anbefaler, hvilken medicin sygehusene skal bruge pengene på.

Et nyt studie har nu gennemgået samtlige rapporter fra Medicinrådet, og konklusionen lyder, at »de fleste anbefalinger fra Medicinrådet er baseret på evidens, der formelt vurderes til at være lav eller meget lav.«

Med andre ord er det ikke de bedste studier, som danner grundlag for Medicinrådets anbefalinger af, hvorvidt ny medicin skal tages i brug på landets sygehuse eller ej.

Det lyder måske umiddelbart foruroligende, men forskerne understreger, at historien er mere nuanceret end som så.

»Det kan selvfølgelig lyde meget alarmerende, at evidensen bag anbefalinger af ny medicin er lav, men det hører med til historien, at den formelle skala, som vurderer evidensen af studierne, er meget striks og konservativ,« siger Per Damkier, som er klinisk professor og hovedforfatter til det nye studie.

»Så selvom evidensen formelt vurderes til at være lav, betyder det ikke nødvendigvis, at kvaliteten af studierne er ekstremt dårlig. Men generelt signalerer det selvfølgelig, at der er plads til forbedring, så vi har mere viden om nye lægemidler, før vi beslutter os for, om vi skal anbefale dem eller ej« siger han.

Medicinrådet: Det er et vilkår

Spørger man formanden for Medicinrådet, Steen Werner Hansen, er han heller ikke overrasket over de nye resultater.

»Vi har længe været bevidste om, at evidensen bag vores anbefalinger ikke er specielt god. Men vi har betragtet det som et vilkår for vores arbejde, for det er den samme evidens, som EMA (Det Europæiske Lægemiddelagentur, red.) godkender nye lægemidler på,« siger læge Steen Werner Hansen, som har været formand for Medicinrådet siden etableringen i 2017.

Dermed er Medicinrådet altså nogle gange nødt til at tage stilling til, hvorvidt ny medicin skal anbefales eller ej, selvom det kan være uklart, hvor godt lægemidlet reelt virker, lyder det.

»Når et lægemiddel er godkendt af myndighederne, er der en klar forventning blandt læger og patienter om, at vi tager stilling til, om lægemidlet skal anbefales eller ej. Det er ikke alle, som er klar over, at evidensen ofte ikke er så god, som man kunne ønske, når et lægemiddel bliver godkendt af EMA,« siger Steen Werner Hansen.

Lavere evidens for ny medicin

Samme melding kommer også fra sundhedsøkonom Jakob Kjellberg, som påpeger, at hvis man vil kritisere den lave grad af evidens i Medicinrådets rapporter, bør man i stedet rette skytset mod myndighederne, som godkender medicinen.

Her er barren for, hvornår man godkender ny medicin nemlig faldet i de senere år, siger han.

»I en idealiseret verden ville vi selvfølgelig helst have, at al ny medicin var testet i de største og bedste studier. Men i de senere år er der sket en gradvis ændring og lempelse af, hvad myndighederne accepterer af evidens, når de godkender ny medicin,« siger Jakob Kjellberg, som blandt andet forsker i evaluering af lægemidlers omkostningseffekt ved VIVE – Det Nationale forsknings- og analysecenter for velfærd.

»Det giver nogle fordele for patienterne, fordi det betyder, at der kan komme mere ny medicin på markedet, som ellers aldrig ville være blevet udviklet, fordi de bedste studier er ekstremt dyre at lave. Men bagsiden af medaljen er selvfølgelig, at der er mindre sikkerhed bag den nye medicin, som tages i brug.«

'Meget lav' evidens i hver anden rapport

Det nye studie bygger på en gennemgang af samtlige anbefalinger om ny medicin, som Medicinrådet har udgivet siden sin oprettelse i 2017. I alt 79 rapporter.

Forskerne har analyseret studierne, som ligger til grund for Medicinrådets rapporter, og klassificeret deres niveau af evidens efter nogle faste og kendte kriterier, kaldet GRADE.

I 55 procent af Medicinrådets anbefalinger blev evidensen vurderet til at være »meget lav,« mens 24 procent var »lav.«

»GRADE er en meget formel og striks måde at vurdere videnskabelige studier på. Hvis man på et enkelt punkt ikke leverer den højeste standard, vil man automatisk få en lav evidens samlet set,« forklarer Per Damkier, som er klinisk professor ved Forskningsenhed for Klinisk Farmakologi på Syddansk Universitet.

»Men det er alligevel bemærkelsesværdigt, at så stor en andel af rapporterne bygger på et lavt evidensniveau. Generelt bruger vi flere og flere af samfundets resurser på medicin, så det er værd at diskutere, om pengene er givet godt ud,« tilføjer professoren, som selv sidder i et såkaldt fagudvalg, der udarbejder grundlaget for Medicinrådets anbefalinger.

Stigende udgifter til medicin

Medicinrådet blev netop etableret i 2017 for at få en både lægefaglig og økonomisk vurdering af, hvilke nye lægemidler der kan tages i brug på landets sygehuse.

Rådet ser blandt andet på, hvor godt lægemidlet virker, hvad det koster, og hvilke andre behandlingsmuligheder der findes. Hvis to behandlinger er lige gode, anbefaler Medicinrådet det billigste.

»Udgifterne til medicin på sygehusområdet er steget markant, og det skyldes i stort omfang de mange nye, avancerede lægemidler, som hele tiden kommer på markedet.« siger Per Damkier.

Han henviser til, at udgifterne til medicin på landets sygehuse er steget fra omkring 6,9 milliarder kroner i 2013 til omkring 9,8 milliarder i 2021 ifølge Danmarks Statistik. Dermed understreger han, at Medicinrådet spiller en stadigt vigtigere rolle for at sikre, at pengene til medicin bruges rigtigt i sundhedsvæsnet.

»Det er super vigtigt, at vi har fået et nationalt organ, som rationelt kan vurdere, hvilke lægemidler, der giver mest sundhed for pengene, og som kan sikre en ensartethed i behandlingen på tværs af sygehusene rundt om i landet,« siger Per Damkier.

Rådet får kritik og pres

Medicinrådet har imidlertid flere gange været i vælten i medierne, særligt når rådet har afvist ny og dyr medicin, som, patienter og patientforeninger mener, potentielt kunne have hjulpet sygdomsramte.

Eksempelvis fik det stor medieomtale i 2019, da to teenagepiger med en sjælden øjensygdom, der medfører blindhed, ikke kunne få et lægemiddel, som kunne standse udviklingen af blindhed.

Medicinrådet afviste nemlig i første omgang lægemidlet, da vurderingen lød, at prisen var sat urimeligt højt, og at der var usikkerhed om langtidseffekten af lægemidlet og eventuelle bivirkninger. Forældrene fortalte pressen, at de overvejede at sælge hus og hjem for at betale den milliondyre behandling.

Men i 2020 endte Medicinrådet alligevel med at anbefale behandlingen ud fra en begrundelse om, at rådet var blevet præsenteret for en ny prisaftale. (Priserne er hemmeligholdt af konkurrencehensyn).

Føler I jer nogle gange presset til at anbefale ny medicin, selvom evidensen ikke er god?

»Hver eneste gang, vi siger, at vi ikke anbefaler et lægemiddel, vil vi være under pres fra forskellig side næsten uanset, hvad begrundelsen er. Men jeg synes ikke, at presset påvirker vores anbefalinger. Vi prøver så godt som muligt at vurdere data sammen med vores fagudvalg for at finde de mest lovende lægemidler, som gavner patienter i brug,« siger formand for Medicinrådet, Steen Werner Hansen.

Orphan drug act lempede reglerne

Bagtæppet for den faldende evidens bag ny medicin er ifølge Jakob Kjellberg den såkaldte Orphan Drug Act: En lov som blev indført i USA i 1983, og som skulle gøre det nemmere for medicinalselskaberne at udvikle såkaldte orphan drugs - medicin mod sjældne sygdomme.

Problemet var nemlig, at lægemiddelindustrien kun udviklede ganske få lægemidler mod sjældne sygdomme, fordi omkostningerne ved udviklingen sjældent kunne betale sig på grund af det begrænsede marked.

I 2003 blev en lignende lovgivning indført i EU, som betød en række lempelser af kravene til at få godkendt medicin, som var rettet mod sjældne sygdomme.

»Man havde indset, at ved at sætte barren meget højt for godkendelse af ny medicin var der en masse patientgrupper, som der aldrig blev udviklet medicin til. Simpelthen fordi sygdommene var for sjældne til, at man ville bruge store pengebeløb på at udvikle og teste medicinen,« fortæller Jakob Kjellberg.

»I stedet accepterede man, at evidensen blev mindre stærk og struktureret end tidligere, men set fra patientens perspektiv var det alligevel en fordel, for det betød, at der kom mange flere nye produkter på markedet til sygdomme, som man ellers ikke kunne kurere.«

Større risiko bag ny medicin

Bagsiden af medaljen er dog, at når kravene til godkendelse af et lægemiddel bliver lempet, så stiger risikoen for, at medicinen eksempelvis kan have bivirkninger, som ikke blev fanget i studierne, eller at medicinen måske viser sig slet ikke at virke så godt, som de indledende studier indikerer.

»Så fordelen er, at en masse mennesker får mulighed for at få behandling, som de ellers ikke kunne få, men ulempen er, at behandlingen kommer med en større risiko,« siger Jakob Kjellberg.

Eftersom kravene for godkendelse af medicin i dag har ændret sig mener han »godt man kan diskutere,« om det såkaldte GRADE-system, som det nye studie – og mange andre – bruger til at rangere evidens er blevet forældet.

»GRADE stammer tilbage fra dengang, hvor man havde en anden logik, som krævede store randomiserede head-to-head-studier (studier, som direkte sammenligner lægemidler, red.). Men den æra er forbi og nye produkter bliver godkendt på andre vilkår i dag,« slutter han.