Er COVID-19 ‘bare en influenza’?

Lige siden, udbredelsen af SARS-CoV-2 (i folkemunde blot coronavirus) begyndte at sprede sig fra Kina, har der været diskussioner om, hvorvidt den nye coronavirus er sammenlignelig med influenzavirus eller ej.

Diskussionen er typisk koblet på diskussioner om flokimmunitet, hvor postulatet om, at COVID-19’s dødelighed kan sammenlignes med influenza har tjent til at ‘normalisere’ opfattelsen af den nye og relativt ukendte sygdom.

Et gængs argument har været, at hvis det ‘bare’ er influenza, er der mindre grund til at lukke hele samfundet ned, og det giver bedre mening at lade sygdommen sprede sig, som vi normalt gør det med almindelig influenza med flokimmunitet som den naturlige og uundgåelige konsekvens..

Sammenligningen med influenzas dødelighed bliver derved brugt som et argument for ikke at lukke samfundet ned, da de økonomiske omkostninger i denne optik ikke kan retfærdiggøres af de relativt få liv, som nedlukning menes at redde.

Men hvad ved vi egentligt om influenzas dødelighed? Og kan den overhovedet sammenlignes med COVID-19 på en meningsfuld måde, der giver et solidt beslutningsgrundlag for myndigheder og politikere?

Det søger vi at svare på ved at opridse og sammenfatte det videnskabelige grundlag for sammenligninger mellem SARS-CoV-2 og ‘normal’ influenza.

Med ‘normal’ influenza mener vi sæsoninfluenza – ikke pandemiske influenzaer som den spanske syge i 1918 eller den asiatiske influenza H2N2 i 1957.

Data peger på, at COVID-19 er mere dødelig en influenza

Resultaterne, som vi kommer frem til, viser, ret overraskende, at vi reelt ikke ved ret meget om influenzas dødelighed, selvom det er en sygdom som vi har vænnet os til at leve med.

Dernæst, viser det sig at det er meget problematisk at sammenligne dødelighed mellem influenza og COVID-19 på grund af de forskelligartede data og metoder, som ligger til grund for deres estimater.

Med andre ord er der ikke noget solidt videnskabeligt grundlag for at sætte COVID-19’s dødelighed i samme kategori som influenzas.

Data peger derimod på, at COVID-19 er mere dødelig end influenza. Afhængigt af måden man sammenligner og beregner på, får man et meget stort spænd.

Vi bliver derfor nødt til at sætte os ind i, hvordan dødelighed beregnes for at kunne sige noget mere kvalificeret om, hvordan influenza og corona kan sammenlignes.

Vores analyse viser, at det spinkle og usikre datagrundlag, som epidemiologien arbejder ud fra, gør, at udsagn om influenzas dødelighed skal læses som meget forsigtige skøn.

Disse skøn bør ikke bruges som evidens for politiske beslutninger om for eksempel COVID-19 eller andre nye sygdomme, som vi med al sandsynlighed kommer til at skulle forholde os til i fremtiden.

\ Læs mere

De ord, vi bruger til at beskrive coronakrisen, har stor betydning

Fokus på dødelighed

Vil man sammenligne corona- og influenzavirus, er der mange parametre at vælge imellem. Man kan kigge på den såkaldte R₀-værdi (tallet angiver, hvor mange der bliver smittet videre af en enkelt smittet person, når sygdommens spredning ikke hindres) eller på type af virus, smittemønster og dødelighed.

I det følgende vil vi primært kigge på dødeligheden, selvom mange af ovenstående parametre hænger sammen.

Vi lader os her inspirere af et indlæg omkring sammenligningen af influenza og COVID-19, hvor epidemiologen Gideon M-K prøver at komme frem til, hvordan dødeligheden af influenza bliver beregnet af sundhedsmyndighederne (CDC) i USA.

I indlægget konkluderer han, at måden, influenza-dødeligheden bliver beregnet på, ikke er direkte sammenlignelig med måden, COVID-19-dødeligheden bliver beregnet på.

Derved kommer man let til at sammenligne pærer og bananer, men det kommer vi tilbage til.

Først skal vi afklare to begreber, som har stor betydning for, hvordan man regner på dødelighed.

To afgørende begreber: IFR og CFR

Med dødelighed mener vi infection fatality rate (IFR).

• IFR er et procenttal for, hvor mange der dør af en given sygdom, ud af alle, der er blevet smittet, det vil sige inklusiv mørketallet. IFR bliver også kaldt den reelle dødelighed.

Eftersom det totale antal smittede ofte ikke kendes, er metoderne til at estimere, hvor mange der er smittede af afgørende betydning for resultaterne.

• Et andet relevant koncept i denne sammenhæng er case fatality rate (CFR), som er procenttallet for, hvor mange der er døde ud af alle, der er blevet konstateret smittet.

Her opererer man indenfor kendt data – og altså ikke med mørketal, som det er tilfældet for IFR.

Problemet med CFR er, at man kun tæller de smittede med, som er testet positive.

Til gengæld er CFR nem at finde. I Danmark er der per 24. august eksempelvis 623 døde og 16.397 registrerede smittede med COVID-19. Det giver en CFR-dødelighed på 3,8 procent (623/16.397).

Den reelle dødelighed, altså IFR-dødeligheden, er lavere, fordi IFR-tallet også tæller alle dem, der ikke er blevet testet – for eksempel fordi de har mildere sygdomsforløb, ikke har vist symptomer (selvom de var smittede) eller fordi, der har været mangel på testkapacitet.

\ Læs mere

Hvor dødelig er coronavirus?

Influenzadødeligheden er udregnet anderledes end COVID-19

Den mest pålidelige metode til at estimere dødeligheden for COVID-19 er ved at teste for antistoffer i et bredt, tilfældigt udsnit af en befolkning, også kaldet et serologisk studie.

I Danmark har Statens Serum Institut estimeret, at 1,1 procent af befolkningen (cirka 61.600 danskere) havde været smittet i starten af maj måned, hvor studiet kom ud.

I maj var 565 danskere døde af COVID-19. Derved kan man regne sig frem til, at dødeligheden (IFR) i Danmark på dette tidspunkt var 565 døde ud af 61.600 smittede, altså 0,92 procent.

Her bruges antagelsen, at tiden fra smitte til død er den samme som til et positivt antistof-respons, som kan måles i et serologisk studie.

Rundt om i verden er der foretaget mange af denne type studier, og hvis man samler alle disse i en stor analyse, ender man på en dødelighed på 0,68 procent – et tal, der er det foreløbigt bedste bud, vi har på en IFR-dødelighed og i tråd med CDC’s estimat på 0,65 procent.

Og nu kommer problemet.

For selvom vi har kendt til influenza i flere hundrede år, har vi ikke en entydig IFR-dødelighed.

En hyppigt anvendt CFR-dødelighed er til gengæld 0,1 procent.

Eneste problem? Vi vil gerne kende den reelle dødelighed – altså IFR-dødeligheden – som netop ser på alle smittede, ikke kun de registrerede smittede.

Skal vi for alvor sammenligne COVID-19 og influenzas dødelighed, skal vi have data, der er ens. I det følgende bruger vi USA som sammenligningsgrundlag, da der er mest tilgængelig data herfra. Men vi skal også bruge ens metoder for at kunne sammenligne de to sygdommes dødelighed.

Lad os nu gennemgå to forskellige metoder, man kan bruge til at sammenligne influenza og COVID-19:

Man sammenligner pærer og bananer

For det første tages der i beregningerne af dødeligheden for influenza ikke højde for asymptomatiske smittede personer; altså personer, der er smittet, men uden symptomer på sygdom.

Der er mellem 50 procent og 75 procent asymptomatiske smittede med influenza. Det vil sige, at der kan være dobbelt så mange smittede, som der er syge med symptomer.

Man skal altså allerede fra starten halvere CFR-influenza-dødeligheden fra 0,1 til 0,05 procent, eller endda 0,025 procent for at komme nærmere noget, der minder om IFR. Men der stadig lang vej igen.

Der er nemlig flere problemer.

Ofte testes der ikke for influenza, og det er heller ikke rutine at teste, når ældre personer i hjemmet, på plejehjem eller på sygehusene dør.

I mangel på reelle data, beregnes antal døde af influenza ved en lidt kompliceret statistisk metode, hvor der kigges på sygdomskoder for alle døde.

Dette kobler man sammen med overdødeligheden i befolkningen i den periode, man kigger på, og estimerer derigennem, hvor mange der døde af influenza det pågældende år.

På grund af sparsom data og omfattende estimeringer af både antallet af døde og sygdommens udbredelse, bliver CFR og IFR svære at adskille ved influenza, mens vi for COVID-19 har gode data for CFR og efterhånden rimeligt pålidelige IFR-estimater.

I USA ligger estimatet på mellem 12.000-61.000 døde per år. Hvordan disse statistiske metoders resultater valideres, har vi ikke kunnet finde viden om.

Overordnet kan vi konkludere, at man ikke anvender samme metode til at opgøre dødelighed for både influenza og COVID-19 – og derved bliver en sammenligning af de to som at sammenligne pærer og bananer.

Der er mange artikler om, at der er en stor overdødelighed som følge af COVID-19-pandemien, hvilket kan betyde, at der er op til 60 procent flere døde end rapporteret.

Hvis man derfor tager højde for asymptomatiske smittede med influenza og overdødeligheden for COVID-19, vil man få en influenza IFR på 0,025-0,05 procent og en COVID-19 IFR på 1 procent.

Dermed er COVID-19 hele 20-40 gange værre end influenza.

Dette understøttes også af en analyse i tidsskriftet JAMA, hvor antal døde på ugebasis af henholdsvis COVID-19 og historiske data for det højest målte antal døde for almindelige influenza blev sammenlignet.

Konklusionen var, at der var 20,5 gange flere døde af COVID-19 (den type tal er altid behæftet med en vis usikkerhed, men man kan være 95 procent sikker på, at tallet er mellem 16,3-27,7 ifølge analysen).

Case-to-case sammenligninger viser mindre forskel

SSI har også kigget på case-to-case sammenligning mellem COVID-19 og influenza. Her så de på antallet af personer, der er testet positive og dør med COVID-19-infektion.

Til sammenligning er de samme tal angivet for influenza som den laveste og den højeste værdi observeret de seneste seks influenzasæsoner. Resultaterne er følgende: i alt blev 8.851 personer testet positiv for COVID-19 og 434 døde, hvilket giver en CFR på 4,7 procent.

Til sammenligning blev 2.040-16.472 testet positiv for influenza og mellem 85-648 døde, hvilket giver en CFR på 1,3-4,2.

Ud fra disse sammenligninger ser COVID-19 ud til kun at være 1,1-3,6 gange værre end en almindelig influenza.

Et stort forbehold i forhold til disse sammenligninger fra SSI er, at vi ikke kender tallet for, hvor mange der har været smittet med influenza.

Derved kan man frygte, at influenza-patienterne, som indgår i sammenligningen, kun er de sygeste, idet vi ikke har testet systematisk for influenza, såsom vi har gjort for COVID-19.

Et amerikansk estimat for, hvor mange der hver sæson får influenza-lignende symptomer, er 3-11 procent.

Derudover har studier vist, at mellem 50 og 75 procent er asymptomatisk smittede, hvilket betyder, at man er smittet uden at have symptomer.

Inkluderes de smittede uden symptomer, er der mellem 6-44 procent smittede med influenza per år.

Overfører vi det til Danmark svarer det til mellem 348.000-2.550.000 danskere, hvilket skal sammenlignes med ca. 60.000 smittede med COVID-19 samlet set baseret på SSI’s serologistudie.

Det skal nævnes, at SSI’s serologistudie er et begrænset periodisk studie (i modsætning til en ‘hel’ influenza sæson) under delvis lockdown, hvor kontakttal og transmission er betydeligt begrænset af restriktive tiltag.

Et mere kontrolleret retrospektivt case-to-case studie fra Frankrig, kiggede på 100 COVID-19 patienter og matchede dem med 100 influenza patienter med nogenlunde samme karakteristika, såsom alder og komorbiditeter, selvom der var statistisk signifikante forskelle på for eksempel kroniske lungesygdomme og svær overvægt.

Studiet viste, at 20 procent af COVID-19-patienterne døde, mens det kun var 5 procent af influenza-patienterne. Det indikerer, at COVID-19 er fire gange værre end almindelig influenza. Her skal der så tages forbehold for, at 100 patienter er et relativt lille sammenligningsgrundlag.

\ Læs mere

Derfor er coronavirus værre end influenza

Alternativet: Den serologiske metode

En anden måde at sammenligne på er at finde en sammenfatning af serologistudier samt dødeligheden for influenza – altså den helt samme metode, som er blevet brugt til beregningen COVID-19’s IFR på.

Dette blev gjort i USA tilbage i 2014 som del af analysen fra svineinfluenza-pandemien fra 2009. På trods af at den blev klassificeret som en influenzapandemi, viste sig at være en meget mild influenza, da den ældste del af befolkningen viste sig at have delvis immunitet.

Derfor skal sammenligningen tages med dette forbehold.

Man kom frem til, at IFR-dødeligheden kun var 0,001-0,01 procent for 2009-pandemien, hvilket, når man sammenligner med de serologiske studier af COVID-19, betyder, at COVID-19 er 68-680 gange værre end en mild influenzasæson.

Dette estimat skal dog ses som en outlier, og understreger behovet for bedre serologi-data for den almindelige influenza.

At bruge den serologiske metode til at se på dødelighed har to fordele:

• For det første fanger man smitten uafhængigt af symptomer.
• For det andet betyder randomiseringen af testindivider, at data fra hvor mange som har antistoffer i blodet bedre kan ekstrapoleres til hele befolkningens smitteudbredelse.

Tilsammen betyder disse faktorer, at serologiske studier giver den bedste idé om det samlede antal smittede, hvilket er afgørende for at kunne foretage nøjagtige IFR-beregninger.

Uigennemsigtig dansk metode

Foretager vi sammenligningen med influenza i Danmark, er tilfældet meget det samme.

SSI skriver på deres hjemmeside, at SSI estimerer overdødeligheden ‘generelt i befolkningen ved hjælp af statistiske modeller baseret på historiske data (overdødelighed = observeret dødelighed fratrukket forventet dødelighed)’.

Som eksempel tages der udgangspunkt i sæsonen 2017-2018, som var en særlig hård influenza-sæson. I alt blev 56.113 patienter undersøgt for influenza, og 16.093 blev bekræftet positive. 603 patienter døde indenfor 30 dage efter den seneste positive influenzatest.

Det giver en CFR på 3,7 procent.

Det rapporterede antal døde forårsaget af influenza for denne sæson blev i første omgang opgjort til 1.644, men er sidenhen opjustereret til 2.822 døde, altså næsten 5 gange flere end de 603 bekræftede døde.

Men hvordan når SSI frem til 2.822? Det ved vi ikke.

Deres metode er ikke gennemsigtig, og der lader ikke til at være serologiske studier til at validere tallene, som det er tilfældet med COVID-19.

Her kan vi med fordel kigge på USA, hvor der er foretaget serologiske studier af influenzas udbredelse.

I USA estimerer man de symptomatiske smittede til at være på 3-11 procent af befolkningen – hvilket skal ganges med mellem 2 og 4, når man tæller de asymptomatiske smittede med, hvilket svarer til, at 6–44 procent bliver smittet i alt på en influenza sæson.

I Danmark har vi – så vidt vi kan se – kun serologiske studier af COVID-19. Disse studier viser, at blot 1-2 procent har været smittet med COVID-19.

Den lave smitteudbredelse underbygges af, at vi kun har cirka 0,5 procent positive i det omfattende testprogram. Vi kan derfor antage, at vi fanger en ganske stor andel af det totale antal smittede.

Det omvendte gælder for influenza i 2017-2018.

Den positive andel af influenzatestningen i 2017/2018 var på hele 28,7 procent, hvilket indikerer, at kun en meget lille del af det totale antal smittede blev registreret.

Dermed er der en risiko for, at man overestimerer dødeligheden, fordi man undervurderer, hvor mange der reelt er smittede.

\ Læs mere

Professor: Mere åbenhed fra Statens Serum Institut vil gøre corona-modellerne bedre

Hvad viser de amerikanske antistof-studier?

Eftersom vi ikke har serologisk data på influenza i Danmark, ville næstbedste være, hvis der var gode serologiske studier fra udlandet.

Der er serologisk data fra USA.

Her viser IFR for influenza sig at være i området 0,001-0,01 procent i forbindelse med 2009-pandemien, som vi var inde på ovenfor – dog med det forbehold, at det var en outlier, da den influenza var overraskende mild.

Det amerikanske studie er baseret på antistoftests, og selve resultaterne er dermed behæftet med mindre usikkerhed.

Det er dog ikke direkte sammenligneligt med andre influenza-sæsoner, da 2009 var en outlier.

\ Læs mere

Danmark er sikret adgang til COVID-19-vaccine. Hvad er den egentlig lavet af?

COVID-19 er værre end influenza – hvor meget, ved vi ikke endnu

Resultatet fra det amerikanske serologiske studier indikerer dog, at det rapporterede antal døde på 2.822, som ikke er laboratoriebekræftet, virker højt, men denne sammenligning er svær, da serologi-studiet fra 2009 sæsonen er baseret på en meget mild influenza og 2017-2018 var en meget hård almindelig influenza sæson.

Spørgsmålet er, hvordan SSI er kommet frem til disse 2.822 døde, og om tallet er blevet valideret? Det har vi ikke kunnet finde information om.

Følgeligt kan vi spørge, hvad vi egentligt ved om influenzas dødelighed i Danmark, før vi bruger sygdommen som sammenligningsgrundlag for vurderingen af andre sygdomme.

Hvis vi igen prøver at sammenligne direkte (pærer med pærer) ud fra laboratoriebekræftede tilfælde, vil det se således ud:

• COVID-19: 1,1 procent smittede og 565 døde. Det giver 514 døde per 1 procent smittede
• Hård influenza-sæson (2017/2018): 6-44 procent smittede og 603 bekræftede døde. Det giver 14-101 døde per 1 procent smittede

Sammenligner man pærer med pærer, er COVID-19 altså cirka 5-37 gange værre end en hård influenza sæson.

Et vigtigt forbehold her er, at man ikke har testet for influenza i samme grad, som man har testet for COVID-19. Derfor ligger det reelle tal for antal døde af influenza højere end de 603 bekræftede tilfælde, om det er helt oppe på 2.822 vides ikke.

Hvis det er så højt, skal ovenstående sammenligning divideres med 5, så COVID-19 er cirka 1-7 gange værre end en hård influenza sæson (her ryger pære-pære sammenligningen dog, da de 2.822 netop ikke er laboratorie-bekræftede).

En anden metode er at se på SSI’s estimater for antal beregnet influenzadødsfald ud fra overdødelighed og sygdomskoder for sæsonerne 2010-2018 samlet set.

Her er medianen 613 døde. Ud fra samme beregningsmetode som blev brugt ovenfor, vil man komme frem til, at COVID-19 er 5-37 gange værre end en gennemsnitlig influenza sæson.

COVID-19’s dødelighed vil formentlig falde

Konklusionen, ved sammenligning på syv forskellige måder, har vist, at COVID-19 er mere dødelig end en normal influenza sæson, men spændet er meget stort, hvilket vidner om de store usikkerheder, der stadig er ved sådanne sammenligninger.

Så nej, COVID-19 er ikke ‘just the flu’.

De fleste analyser peger på, at COVID-19 er værre, hvor meget vides endnu ikke. Hvis vi ser bort fra de tre outliers i både den lave og høje ende, som alle er behæftet med store usikkerheder, får man, at COVID-19 er 4-40 gange værre.

Konklusionen er også, at da spændet er så stort, skal man skal passe meget på overfladiske sammenligninger i en faglig debat om håndteringen af smittespredningen i samfundet.

Afsluttende skal det siges, at COVID-19 er en ny sygdom, og der sker meget forskning og udvikling indenfor behandling og håndtering af patienter, hvilket betyder, at alt andet lige vil man forvente, at IFR for COVID-19 vil falde over tid, i takt med at sundhedsvæsenerne verden over bliver bedre til at hjælpe COVID-19 patienter.

Derfor skal denne artikels analyse og sammenligning ses som et øjebliksbillede, baseret på den viden der er tilgængelig i dag.

Forfatterne til denne artikel er gået sammen i en uafhængig researchgrupppe under corona. De har bl.a. oprettet Facebook-gruppen ‘CUVAK-COVID19 – Videnskabelig, Uvildig Kommunikation‘, hvor aktuel forskning, spørgsmål og debatter tages op. Læs tidligere Forskerzonen-artikler af gruppen her.

Dette er en opdateret version af denne artikel. I en tidligere version blev der ikke taget tilstrækkelige forbehold i forhold til sammenligning med 2009-pandemien, det blev ikke understreget helt tydeligt nok, at ‘680 gange værre’ var en outlier, og derudover manglede afsnittet om case-to-case sammenligninger, da forfatterne ikke på daværende tidspunkt var opmærksomme på de studier. Derudover stod der tidligere 167 døde, hvor der nu står 603 døde for influenza-sæsonen 2017-2018.

Forskerzonen og forfatterne takker Kasper Planeta Kepp, professor MSO​ ved Kemisk Institut, DTU, for konstruktiv feedback og input.

\ Læs mere

Forsker: Derfor er Trump en trussel for såvel den amerikanske som den globale sundhed