Bedre kontaktopsporing kan stoppe smittespredningen og genåbne samfundet

»Strategiens tre ben er fortsat: Test, opsporing og isolation.« Sådan skrev sundhedsminister Magnus Heunicke for en måned siden.

Men mens vi tester i vildskab, halter det mere med opsporingen. Og det har store konsekvenser for os alle sammen.

For »hvis du ikke kan identificere de nære kontakter, kan du heller ikke stoppe næste generation af smittede, medmindre du lukker hele samfundet,« som Dale Fisher, formand for WHO’s komité for koordination ved globale sygdomsudbrud, forklarede i Politiken forleden.

Trods de seneste måneders udvidede restriktioner, har vi ikke fået bugt med smitten. Den ligger tværtimod ret stabilt på ca. 1.000-1.300 nye smittede dagligt med pil opad (se figur).

Hvorfor går det stadig den forkerte vej? Fordi vi ikke for alvor kan bremse COVID-19, medmindre alle strategiens tre ben er velfungerende.

Vores argument i denne artikel er, at det ikke er tilfældet for smitteopsporingen – i særdeleshed som den har kørt i de 8,5 måneder, siden statsministeren lukkede Danmark ned, men også som den ser ud, efter Sundhedsministeriet netop (24/11) har offentligt nye retningslinjer for smitteopsporing.

Vores argument er samtidig, at vi med en bedre smitteopsporing kan bryde smittekæderne, åbne mere op for samfundet og slække lidt på nogle af de øvrige restriktioner.

Kort sagt: Bedre smitteopsporing kan give os (noget af) vores frihed tilbage.

Danmark danser med coronaen

Hvis en pandemi som COVID-19 raser uhindret i et samfund, vil smittespredningen fortsætte, indtil der er opbygget immunitet af en vis størrelse og varighed (flokimmunitet), som nedbringer smittespredningens eksponentielle vækst (R-værdien) til under 1 og dermed mindsker smittespredningen.

Dette fænomen kender vi fra blandt andet sæson-influenza og normale forkølelser.

Hvis graden af hospitalsindlæggelser, dødelighed og følgesygdomme forårsaget af en sygdom er så høj, som vi har erfaret med COVID-19, vil en strategi uden forhindringer medføre høje dødstal, et massivt pres på hele sundhedsvæsnet og store samfundsøkonomiske tab.

I Danmark har man forsøgt at håndtere smittespredningen med en variant af ‘the hammer and the dance‘ med en hård nedlukning i marts, en efterfølgende opblødning og nogenlunde blid dans over sommermånederne.

Siden er smitten igen begyndt at blive mere genstridig i takt med, at temperaturen falder og vi flytter indenfor, hvorfor dansen nu kræver mere håndfaste føringer.

Social afstand må ikke stå alene

Vi ved, at mindre social interaktion effektivt reducerer smittespredningen (»social afstand er vores supervåben,« siger både Heunicke og Mølbak).

Men vi ved også, at social afstand desværre også medfører uhensigtsmæssige sociale, psykologiske og ikke mindst økonomiske konsekvenser.

Og hvor godt et våben, social afstand er, afhænger af, hvor meget vi efterlever det; effekten udfordres altså af vores behov for at være sammen med familie, venner og kollegaer.

Heldigvis er der andre værktøjer, der tidligt blev anbefalet af WHO, og som har vist sig effektive i blandt andet flere asiatiske lande; nemlig test, smitteopsporing og isolation af smittede – strategiens ‘tre ben’.

Kontaktopsporing kan bremse smitten

Testkapaciteten af PCR-test (standard corona-test) er høj i Danmark. Men andre lande har med stor effekt testet langt flere med antigen hurtigtests, hvilket vi også anbefaler i boksen under artiklen.

Smitteopsporing har imidlertid været et relativt lavt prioriteret værktøj i Danmark, ligesom isolation af smittede har været op til borgerne selv at forestå, primært i eget hjem.

Fokus er her alene på smitteopsporingen (også kaldet kontaktopsporing) som et værktøj til at stoppe smittespredningen i samfundet.

Målet er, at en hurtigere og langt mere omfattende kontaktopsporing 1) identificerer en stor fraktion af smittede, som 2) isoleres, og at 3) smittespredningen derved reduceres, hvorved vi kan 4) genåbne noget af samfundet.

Uden hindringer har SARS-CoV-2 et kontakttal på cirka 2,5 nye individer per 1 smittet (hver smittet smitter 2,5 andre, hvis vi ikke gør noget).

Dette er med de nuværende sociale restriktioner i Danmark reduceret til 1-1,2, men ville med effektiv kontaktopsporing og isolation af smittede kunne reduceres yderligere og gøre vores samfund mindre afhængigt af sociale restriktioner.

For få smitteopsporere

Smitteopsporing bygger i høj grad på manuelt arbejde og kræver meget mandskab. Denne opgave har siden juni været underlagt Styrelsen for Patientsikkerhed.

11. september skrev DR, at der på daværende tidspunkt var 50-70 smitteopsporere i Danmark.

Med cirka 300 nye smittede per dag (se figuren ovenfor), betød det, at hver enkelt smitteopsporer skulle kortlægge og intervenere (gribe ind, red.) i 4-5 smittedes nære kontakter fra de forudgående dage for at standse smittekæderne og identificere eventuelle superspreder-events.

Forholdet mellem antallet af smitteopsporere og nye tilfælde af COVID-19 indikerer, at den danske indsats på kontaktopsporing har været stærkt underbemandet.

Desuden er der en foruroligende høj andel af de smittede, man slet ikke har været i kontakt med.

En opgørelse offentliggjort af Detektor viser således, at man i perioden 10. juni til 26. juli, kun havde kontakt med 90 procent af dem, der var testet positive.

Med ca. 1.500 positive i den pågældende periode, svarer det til, at man har misset op mod 655 nære (og potentielt smittede) kontakter.

Den danske smitteopsporing har fejlet

Den danske strategi har mødt hård kritik fra både WHO og Christian Wejse (epidemiolog og afdelingslæge i infektionsmedicin på Aarhus Universitet) i Politiken.

»Det er skammeligt, at vi ikke sætter ind med at teste alle rundt om de smittede, når nu vi har så god testkapacitet« lød det fra Wejse.

WHO’s Dale Fisher sagde ligeud: »Det danske system virker ikke, når kontaktopsporingen handler om, at myndighederne får andre til at gøre arbejdet for sig.«

Sagen er nemlig, at de danske myndigheder kun kontakter cirka en tredjedel af kontakterne – de resterende to tredjedele er op til den smittede selv at kontakte..

Myndighederne har udvidet kapaciteten, så man slut oktober ifølge eget udsagn kan håndtere kontaktopsporing på 3.000 dagligt nysmittede.

Alligevel er opsporingsenheden gentagne gange blevet kritiseret for blandt andet meget lange svartider.

Smitte gennem aerosoler prioriteres ikke

Sundhedsmyndighederne har som nævnt netop udstukket nye retningslinjer for opsporingsarbejdet. Men dels er det uacceptabelt, at der skal gå 8,5 måneder efter nedlukningen i marts, før Danmark begynder at tage smitteopsporingen mere seriøst.

Dels så er det os uforståeligt, at Sundhedsstyrelsen først nu så småt begynder at følge de anbefalinger, som WHO gav allerede ved epidemiens begyndelse.

Hvordan man tror, smitten med SARS-CoV-2-virus foregår, er afgørende i forhold til kontaktopsporing. At SARS-CoV-2 er delvist luftbåren og har vist sig at kunne smitte via aerosoler over større afstande end én meter, har længe været veldokumenteret.

Alligevel har de danske sundhedsmyndigheder løbende nedtonet sandsynligheden for denne smittevej og har primært fokuseret på kontaktopsporing omkring ‘nære kontakter’.

Det gælder både før og efter de nye retningslinjer.

Aerosolsmitten er vigtig i forståelsen af de mange dokumenterede superspreder-events.

Et godt eksempel er et kursus, hvorpå direktøren for Udenrigsministeriets Borgerservice, Erik Brøgger Rasmussen, deltog og blev smittet sammen med 28 andre deltagere ud af i alt 34.

På den baggrund har den danske definition af ‘nære kontakter’ som er relevant for kontaktopsporing, været alt for snæver og er først fra 24. november blevet udvidet fra ‘personer, der befinder sig indenfor én meters afstand til den smittede i over 15 minutter’, til at samme definition i visse tilfælde – sang, råb, motion, dårligt ventilerede rum – også gælder ved 2 meters afstand.

Dertil kommer nære kontakter i form af familie, folk man har krammet med, eller er blevet nyst på af (se definitionen af nære kontakter på side 8 her).

Vi finder alt for få smittede kontakter

Vi vil mene, at såvel den hidtidige definition såvel som den nye er for snæver. Og at den hidtidige definition er én af hovedårsagerne til, at vi i Danmark højst finder 4,5 kontakter per én smittet, mens man i andre lande formår at finde over 10 kontakter per 1 smittet.

DR’s Detektor har netop fremlagt, at vi kun finder en smittet kontakt per ca. 10 smittede. Det er ikke imponerende.

Én af grundene til problemerne er også, at det er helt frivilligt, om ønsker hjælp fra opsporingsenheden til at kontakte de nære kontakter. Det helt essentielle opsporingsarbejde er altså frivilligt.

Spørgsmålet er derfor, om kontaktopsporingen reelt gør den forskel, som vi mener, den burde, da de smittede sandsynligvis selv kontakter venner, familie og kollegaer, som de har været sammen med, inden de testede COVID-19 positiv.

Opsporingen fanger ikke superspreder-events

SARS-CoV-2-virus spredes i høj grad gennem såkaldte superspreder-events, hvor én enkelt person smitter et stort antal personer.

Superspredning, også kaldet klyngespredning, rammer ikke kun de nære kontakter, men potentielt alle dem som har været samme sted og delt samme luft som en COVID-19-smittet person.

Et stort epidemiologisk studie fra Indien af over en halv million indbyggere fandt, at 5 procent af de smittede stod for 80 procent af videre smitte.

Et andet studie fra Hong Kong fandt, at 19 procent stod for 80 procent af smitten.

I forhold til kontaktopsporingen betyder det, at strategien med fokus på nære kontakter er yderst mangelfuld, idet den ikke er designet til at identificere events, hvor rigtig mange kan være blevet smittet på en gang.

Som eksempler på sporede supersprednings-events kan nævnes:

• I en kirke i Mont Vernon i Washington resulterede korsang i, at 52 ud af 61 medlemmer blev smittet.
• I Chicago var en person, som var gæst ved en fødselsdagsfest og en begravelse, ansvarlig for 16 nye smittetilfælde.
• I Sydkorea blev mindst 37 personer smittet på samme tid under en gudstjeneste.
• I Sydkorea blev 97 smittet på et call center i et åbent kontorlandskab.
• Et udbrud i et kollegie for migrantarbejdere i Singapore førte til knap 800 smittede.
• 80 blev smittet under et musikevent i Osaka, Japan.
• 65 blev smittet fra en zumba-lektion i Sydkorea.

Spredningsfaktoren spiller en rolle

Ved hjælp af spredningsfaktoren, som benævnes k, kan man beskrive, hvor meget COVID-19 smitter i klynger, hvilket har afgørende konsekvenser for håndtering af COVID-19-smitten.

Jo lavere værdi for k, des mere kommer transmissionen fra et lille antal mennesker. Vi ved blandt andet fra SARS, som manifesteredes ved superspredning, at k = 0,16.

Spredningsfaktoren for MERS var k = 0,25, hvorimod influenzapandemien i 1918 havde en k-værdi på omkring 1.

Sidstnævnte indikerer, at klyngespredning spillede en mindre rolle i udbredelsen af influenza.

For SARS-CoV-2 er det blevet estimeret at k = 0,11-0,43, hvilket betyder, at sammenligninger med erfaringer fra eksempelvis influenzas smittespredning er ukorrekte og giver et forkert billede af sygdommens epidemiologiske opførsel og smittesprednings-karakteristika.

Meget indikerer nemlig, at aerosol-smitte kan have en stor betydning for SARS-CoV-2s evne til at smitte over større afstande, end Sundhedsstyrelsen hidtil har villet erkende.

Brug langt flere ressourcer på smitteopsporing

Den danske regering har fået designet et system med omfattende test, også af asymptomatiske. Det gør det muligt at fange lokale udbrud tidligt, så man kan sætte målrettet ind med en skræddersyet lokal indsats, som vi så det i august med:

• slagteriet i Ringsted,
• somaliske begravelsesdeltagere (plus lidt flere) i Aarhus,
• minkfarme og plejehjem i Hjørring, samt
• en uddannelsesinstitution i Silkeborg.

Så længe vi har lav smitte, kan vi altså slukke ildebrandene øjeblikkeligt. Men ubemærket var den langsomt accelererende smitte på vej overalt i Danmark, og først da op mod halvdelen af kommunerne havde ’lokale’ udbrud, blev det bemærket, at opsporingskapaciteten ikke længere slog til.

Antallet af opsporere er oppe på cirka 800 nu, og det er rigtig godt, der er kommet flere til. Men når vi som nævnt kun finder én smittet kontakt per cirka 10 smittede, er der stadig masser af rum til forbedring.

Med det nuværende smittetryk mener vi derfor, at der er brug for en væsentlig opskalering af smitteopsporingen og især antallet af opsporere, hvis man skal kunne gennemføre en effektiv smittesporing med bedre kriterier for, hvad der tæller som relevante kontakter.

Desuden anbefaler vi at udvide kriteriet for, hvor langt man i Danmark sporer tilbage fra positiv test, hvor der lige nu kun bliver kigget to dage tilbage fra positiv test. I de tilfælde, hvor smittekilden ikke er kendt, vil det typisk ikke være tid nok til at spore tilbage til et eventuelt klyngespredningsevent, som udgør hovedparten af smittespredningen.

Flere ressourcer til smittesporingen møder i øvrigt støtte fra de økonomiske vismænd.

Behov for en kulturændring

Applikationen ‘Smittestop’, der skal hjælpe til at underrette kontakter om deres risiko for smitte, er også blevet kritiseret for ikke at underrette om den potentielle eksponering.

Der er altså lang vej til at identificere og informere kontakter til smittede – og kigger man mod udlandet, er manglerne i den danske opsporingstilgang særdeles tydelige.

Der er tilfælde, hvor ‘Smittestop’ har underrettet mange kommunale medarbejdere om, at de er en nær kontakt, hvor de efterfølgende er blevet bedt om at slukke app’en. For eksempel da Faurskov Kommune oplevede, at alt for mange mennesker fik besked via app’en, når én person registrerede sig som smittet.

Det blev vurderet til at belaste både arbejdspladsen og testsystemet for meget – og Sundheds- og Ældreministeriet opfordrede til, at man »gør smittestop-appen inaktiv på arbejde, hvis man arbejder med personer, der har COVID-19, eller som er mistænkt for at være smittet.«

Begge tilfælde indikerer, at 1) vi har brug for en kulturel ændring i opfattelsen af nære kontakter i Danmark, og 2) at vi har brug for at tage smitteopsporingen mere seriøst.

Lande med succesfuld kontaktopsporing

Den gode nyhed er, at Danmark ikke behøver at opfinde den dybe tallerken, andre lande har allerede vist vejen til effektiv kontaktopsporing:

• Sydkorea: Den nationale smitteopsporing i Sydkorea finder over 10 kontakter per smittet (nogle kilder melder endda om hele 79), mens det i Danmark er 4,5 kontakter per smittet. Det kræver meget mandskab, hvis smitteopsporingsindsatsen skal styrkes, omkostningerne vejes op af, at vi ikke skal lukke samfundet mere ned.
• New Zealand har haft særligt fokus på test, opsporing og isolering. Især folks evne til at effektivt at isolere sig er ifølge deres myndigheder en afgørende komponent for et succesfuldt kontaktsporingssystem. En forskningsartikel fra netop New Zealand fremhæver, at 80 procent af tilfældene skal i karantæne inden for fire dage for at være sikker på, at kontaktsporingssystemet er effektivt.
• Japan har over 450 sundhedscentre fordelt over hele landet, og de blev hurtigt lavet om til kontaktopsporings-enheder, da SARS-CoV-2 ramte landet. Især fokus på superspreder-events har indtil nu været succesfuldt i Japan, et begreb de kalder ‘cluster-busting’. Derudover har de fokuseret på de 3 C’er: Crowds in Closed spaces in Close Contact.
• Tyskland sigtede helt tilbage i første bølge efter fem kontaktopsporere per 20.000 borgere. Dette ville svare til 1.450 kontaktopsporere i Danmark, hvis vi havde samme ratio som Tyskland.

Som WHO’s Dale Fisher så rigtigt siger til Politiken:

»I kan lukke Danmark ned, eller I kan nøjes med at isolere de syge og deres nære kontakter. Hvis et land er nødt til at gennemføre en nedlukning, er det et udtryk for, at myndighederne ikke kan finde de syge eller smittede, men er nødt til at tage udgangspunkt i hele befolkningen.«