Hvor farlig er COVID-19 for danskerne, hvis vi justerer for alder?

Vi befinder os nu midt i anden bølge af corona-epidemien.

Smitten tager til i kritisk tempo, det samme gælder antallet af indlæggelser, senfølger og døde, og regeringen har lige lukket yderligere ned.

Derfor er det på sin plads at spørge: Hvor farlig er COVID-19 egentlig for smittede danskere?

Vi er tidligere gået i dybden med COVID-19’s dødelighed i Forskerzonen-artiklen ’Er COVID-19 ’bare en influenza?’, hvor vi så på forskellen mellem sæsoninfluenza-virus og COVID-19-virus.

I denne artikel går vi skridtet videre og kigger på den aldersjusterede IFR. IFR står for 'infection fatality rate' og er et mål for, hvor mange af alle smittede (med og uden diagnose), der dør.

Med andre ord: Vi kortlægger altså dødeligheden indenfor forskellige aldersgrupper.

Vi kigger desuden på aldersjusterede indlæggelsesgrader. Altså, hvor mange indlagte smittespredningen med COVID-19 vil resultere i, hvis vi justerer for alder.

Slutteligt kigger vi også på risikoen for senfølger.

Aldersjustering er helt afgørende for COVID-19-strategier

Hvor mange, der vil blive indlagt, få senfølger og dø af COVID-19 ved en given smitteudbredelse afhænger af, hvem der bliver smittet.

Om det er unge, midaldrende eller ældre, der bliver syge med COVID-19, har nemlig meget stor betydning for sygdomseffekten.

Denne nuance er ikke indeholdt i de generelle tal, der normalt refereres til i debatten om COVID-19, selvom det er helt afgørende for at kunne udvikle en velfungerende strategi for håndtering af smittespredningen.

Hvad viser litteraturen om aldersjusteret IFR?

Vores research af aldersjusteret IFR er baseret på 13 publicerede videnskabelige artikler af dødeligheden af COVID-19.

Nogle artikler er specifikt baseret på antistofstudier i de pågældende lande, heriblandt Schweiz, Italien, Brasilien, Island, Sverige, England, Belgien og byen New York.

Andre er bredere metaanalyser, som inkluderer alle de repræsentative studier, der var tilgængelige på det tidspunkt, analyserne blev foretaget.

Af metaanalyser kan nævnes O’Driscoll et al., Verity el al., Brazeau et al. samt Levin et al.

Særligt O’Driscoll et al.-studiet, ’Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV-2 infection in 45 countries’ er relevant.

Deres metaanalyse tager tab af antistoffer over tid med i deres betragtninger, repræsenterer data for hele 3,4 milliarder af verdens befolkning og har antistofstudier fra Skandinavien med (inklusiv danske data).

Vi har derfor valgt at lægge vores primære fokus på denne metaanalyse samt at præsentere og bruge data derfra.

O’Driscoll et al.-analysen viser tydeligt vigtigheden af at foretage en aldersjustering af IFR, hvilket afspejles i den store variation i IFR, som ses i tabellen nedenfor.

Som vi kan se af figuren er dødeligheden for COVID-19-smittede mennesker, der er 80+ år, faktisk over otte procent.

SARS-CoV-2 er altså mere end 8.000 gange farligere for smittede på 80+ år end for smittede på 5-14 år.

Hvor dødelig er COVID-19 for danskerne?

Måden, man normalt opgør et lands IFR for et virus på, er ved at måle, hvor mange personer i et bredt udsnit af befolkningen, der har udviklet antistoffer mod den pågældende virus (her SARS-CoV-2) og så sammenligne med antallet af døde.

Men når IFR er stærkt aldersspecifik, kan den generelle IFR-værdi skjule væsentlig information om, hvordan samfundets smittespredning hænger sammen med antallet af indlæggelser og døde.

Når vi for eksempel hen over sommerhalvåret har set væsentlig større smittespredning blandt yngre, vil vi derfor også se færre indlæggelser og døde.

Det betyder ikke, at COVID-19 er blevet mindre dødelig, selvom der er dokumenteret færre døde i forhold til det totale antal smittede.

Bedre behandling kan dog have gjort COVID-19 mindre dødelig. Hvorvidt det er tilfældet, kan du læse mere om i Videnskab.dk-artiklen ’Findes der evidens for behandling mod COVID-19? Danske forskere er uenige’.

En bedre måde (end antistof-metoden) at beregne IFR i et givent land på er at justere for alder ved at tage befolkningssammensætningen for hver aldersgruppe og gange med den aldersjusterede IFR fra eksempelvis ovenstående metastudie, O’Driscoll et al.

• Gør man det for Danmarks befolkning, får man en IFR på 0,74 procent.

Det er altså vores IFR, hvis alle befolkningsgrupper bliver smittet lige meget.

Hvad er Danmarks reelle IFR?

I oktober blev IFR opgjort af SSI til at være 0,56 procent (0,46 procent, hvis børn <12 år inkluderes).

Tallene er baserede på et studie løbende til og med 15. august, hvor andelen af befolkningen, der allerede havde været smittet med COVID-19, blev bestemt ud fra antistoffer fundet i blodprøver (også kaldet ’seroprævalens’).

Her var 621 personer registreret døde som følge af COVID-19 og 90.000 til 130.000 personer over 12 år (svarende til 1,8-2,6 procent) af befolkningen havde udviklet antistoffer.

Målingerne viste, at flere yngre har været smittet (se tabel nedenfor), hvilket er godt, da de bedre kan tåle sygdommen.

Det betyder, at Danmarks egentlige IFR-værdi, såfremt alle aldersgrupper blev smittet procentvis lige meget, ville være væsentlig højere.

Netop derfor er det så vigtigt at beskytte de ældre.

Målingerne viste også, at der blandt de 145 testede i aldersgruppen >80 år var 0 procent, der var smittet, til trods for at der er registreret >400 døde i den alderskategori.

Dette betyder imidlertid, at man matematisk ikke direkte har kunnet aldersjustere IFR for denne kategori.

Alternativet vil derfor være at lave en række antagelser, om end det giver større usikkerhed.

Dansk IFR, baseret på antistof-tests

I december blev de præliminære resultater fra ’Vi Tester Danmark’ opgjort med antistof-tests fra 322.000 danskere.

Resultaterne viste, at kun én procent havde antistoffer tilbage i oktober måned. Aldersfordelingen af de testede er ikke offentliggjort, ej heller, hvorvidt der er taget højde for aftagende antistof-niveau efter overstået infektion.

Derved er det kun muligt at beregne den direkte ikke-justerede IFR, som i dette tilfælde vil være 1,2 procent. Dette er højere end den aktuelle case fatality rate (antal døde blandt dem, der er testet positive) på 0,96 procent.

Den målte IFR burde ikke være højere end CFR, da der altid vil være smittede, som ikke er blevet testet.

En mulig forklaring kan findes i det almindelige og naturlige immunrespons efter endt infektion. Her vil et aftagende antistof-niveau muligvis resultere i, at færre smittede fra foråret vil teste positiv ved brug af Livzon-antistoftesten.

Tilbage til, hvem COVID-19 er farligst for. Vi ved fra O’Driscoll et al.’s globale data (og de danske dødstal i figuren herunder), at COVID-19 er farligst for 80+ aldersgruppen.

COVID-19 er farligere for mænd

Ikke kun alderen, men også vores køn har betydning for dødeligheden af COVID-19.

O’Driscoll et al. indeholder en kønsopdelt og aldersopdelt IFR, som viser, at den gennemsnitlige dødelighed blandt mænd på tværs af alle aldersgrupper er hele 1,6 gange højere end for kvinder.

Hvis vi således justerer for både alder og køn i Danmark får vi en IFR for mænd = 0,90 procent, og en IFR for kvinder = 0,58 procent.

Dette matcher fint flere andre studier, som har vist samme tendens.

Hvor mange bliver indlagt?

Et andet meget relevant spørgsmål at stille er, hvor mange indlagte smittespredningen med COVID-19 vil resultere i?

En af metaanalyserne, Verity el al., indeholder også aldersjusterede hospitalsindlæggelser.

Ifølge artiklen ender seks procent af alle smittede på hospitalet, forudsat at alle aldersgrupper bliver smittet procentvis lige meget.

Det amerikanske center for sygdoms- og udbrudskontrol, CDC, har også aldersjusterede hospitalsindlæggelser, hvorved man kan regne ud, at man i Danmark samlet set ville ende med fem procent samlet indlagte, igen forudsat at alle aldersgrupper bliver smittet procentvis lige meget.

Det, ved vi, er ikke tilfældet – og heldigvis for det.

Dels har yngre mennesker flere kontakter, dels er der meget fokus på at undgå smitte på eksempelvis plejehjem (om end det ikke altid lykkes), og endelig har de ældre et større incitament til social afstand, fordi SARS-CoV-2 er markant farligere for dem.

Hvis vi lykkes med at skærme og beskytte de ældre, vil færre end seks procent af de smittede derfor ende på hospitalet.

Dertil skal nævnes, at de aldersjusterede indlæggelsestal fra litteraturen, samt det amerikanske center for sygdoms- og udbrudskontrol, CDC, ikke er baseret på den danske befolkning, hvilket også kan føre til forskelle.

Passer tallene med danske forhold?

En måde at dobbelttjekke tallenes validitet på, er ved at se på, hvor mange hospitalsindlagte vi har haft indtil nu og sammenføre det med Seruminstituttets antistofstudie.

Danmark havde haft 2.655 indlagte 15. august 2020, og der havde været 110.000 estimerede smittede. Det svarer til, at 2,4 procent af alle smittede endte på hospitalet.

Dette tyder umiddelbart på, at de aldersjusterede hospitalsindlæggelsestal fra Verity el al. ligger i den høje ende i forhold til danske forhold.

Tallene bærer muligvis præg af at være baserede på tidlige tal fra blandt andet Wuhan, hvor epidemien var ude af kontrol.

I forhold til CDC’s-tal er race og etnicitet også en faktor. USA har simpelthen en større minoritetsbefolkning, som, viser tallene, bliver ramt relativt hårdere af COVID-19.

Derudover handler det om, at flere unge end ældre bliver smittede.

Færre på intensiv end i foråret

Hvor stor en del af de indlagte ender på intensiv? Oversigten over alle EU-landes hospitalsindlæggelser og intensivindlæggelser viser en ratio på mellem 3:1 til 8:1, hvorfor en ratio på 5:1 i gennemsnit ikke er et urealistisk scenarie.

Figuren herunder viser, at i foråret endte 25-30 procent af alle indlagte på danske hospitaler med COVID-19 på intensiv, mens det nu er cirka det halve (svarende til en 7:1 ratio).

Det bekræfter, hvad vi ved, nemlig at der en større andel af unge blandt de smittede nu, sammenlignet med foråret, hvorfor færre indlagte ender på intensiv.

For tidligt at konkludere på senfølger?

Med til sygdomsresultaterne ved en pandemi hører senfølgerne.

Det er på nuværende tidspunkt meget svært – og måske også for tidligt – at sætte præcise procenter på, hvor mange der udvikler senfølger. Ikke desto mindre er der kommet nogle studier, som fremstiller et rimeligt estimat.

Flere studier tyder på, at minimum 1-2 procent af de smittede vil ende med senfølger efter en COVID-19-infektion

Ifølge en artikel i The Economist vil én procent af smittede have senfølger efter 38 dage. En The Guardian-artikel nævner, at ca. 1,2 procent (60.000 personer) har dokumenterede senfølger.

Derudover viser et studie fra Italien, at hele 87 procent har senfølger to måneder efter endt hospitalsindlæggelse.

Hvis vi overfører de italienske tal til Danmark, svarer det til, at 2.310 ud af 2.655 indlæggelser per 15. august 2020 lider eller har lidt af senfølger.

Dette tal tager dog ikke højde for, at milde COVID-19-infektioner også kan give senfølger, det reelle antal er derfor sandsynligvis endnu højere.

I boksen under artiklen kan du læse flere af de foreløbige estimater på senfølger, herunder også hvordan unge bliver ramt.

Vi må aldersjustere for at få det sande billede

Sygdomsresultaterne af COVID-19, herunder den reelle risiko for at blive indlagt, få senfølger samt dø, hvis man bliver smittet med SARS-CoV-2, er helt afhængig af alder, men også køn spiller en vigtig rolle.

Vi ved, at IFR, indlæggelsesgrad samt graden af senfølger kan variere meget fra land til land, hvilket ikke mindst hænger sammen med alderen på de smittede.

Hvis vi vil vide, hvor stor en trussel COVID-19 udgør for danskernes sundhed samlet set – herunder dødsfald, indlæggelser og senfølger – er det derfor afgørende at bestemme disse tre faktorer ved hjælp af aldersjustering.

Kun på den måde, får vi et reelt billede af epidemiens risiko.