Sundhed er ikke bare et spørgsmål om at lade cigaretterne ligge

Vi opfatter ofte vores sundhed som et resultat af egne livsstilsmæssige beslutninger. Men det er langtfra så enkelt.

Dog har ikke blot myndigheder, men også borgere imellem, tendens til at stigmatisere dem, der ryger, spiser eller drikker for meget.

Vi er flittige udøvere af social sanktionering og medvirker således til at gøre sundhed til et moralsk begreb.

Offerbebrejdelse i bedste sendetid

I 2011 kom jeg til at sige ja til at være med i en såkaldt sundhedstænketank, som en dansk kommune havde oprettet.

To år forinden havde kommunens største by været med i tv-programmet ’By på skrump’, hvor værten Chris McDonald hjalp overvægtige borgere til at tabe sig og derefter vejede dem for åben skærm.

Ifølge tænketankens øvrige medlemmer var mange borgere i byen stadig helt ’høje på træning’.

Jeg var lidt skræmt af deres begejstring for denne type offentlige indsatser over for bestemte menneskers livsstil og overvejede, om jeg ikke var helt fejlcastet til at være med.

Min erfaring var dog, at samtlige deltagere og dokumenter i tænketanken lagde kraftig afstand til moraliserende tilgange til sundhedsfremme. Igen og igen hed det, at myndighederne tidligere i alt for høj grad havde givet individer skylden for deres usunde livsstil.

På engelsk hedder det ’blaming the victim’, hvilket vi kan oversætte til offerbebrejdelse. Det er en form for moralisering, hvor omverdenen betragter ofrenes handlemåder som de eneste årsager til deres problemer, i dette tilfælde usund livsstil og i særdeleshed overvægt.

Alle medlemmer i tænketanken var altså enige om, at sundhedsfremme ikke længere skulle være plaget af offerbebrejdelse. Flere af dem fremhævede endda ’By på skrump’ som et positivt eksempel på, hvordan et samfund og dets borgere kan overkomme moralisering og offerbebrejdelse.

Andre, inklusive mig selv, opfattede tv-programmet som et præmieeksempel på netop moralisering og udstilling af overvægtige mennesker.

Dobbeltomklamret af et dobbeltkram

En af deltagerne foreslog, at vi skulle prøve at undgå den moralisering og offerbebrejdelse, der ligger i de individuelle KRAM-faktorer, altså kost, rygning, alkohol og motion.

I stedet skulle strategien være et ’dobbelt-KRAM’. Den enkelte borger skulle ikke længere stå alene med ansvaret for at ændre livsstilsvaner på de fire KRAM-faktorer, men ville modtage et ekstra kram af civilsamfundet som en hjælp til at komme i gang.

På mig lød dobbeltkrammet lige præcis dobbelt så omklamrende som de almindelige tilgange inden for sundhedsfremme til trods for ambitionen om at sænke den løftede pegefinger.

Den spænding går igen i mange af de danske folkesundhedsprogrammer og sundhedsfremmekampagner, jeg har undersøgt nærmere. De lægger alle sammen distance til moralisering og erklærer det som en af fortidens store synder.

Men ofte er det blot lidt af en gratis omgang, for hvis man går tilbage og ser på kampagner fra for eksempel 1980'erne, så lagde disse kampagner selv afstand til moralisering.

Moraliserende sundhedskampagner er altså en fiktiv fortid, som vi generation efter generation kan lade, som om vi endeligt lægger bag os.

Må man ryge her?

Da jeg i 2008 interviewede de forskellige involverede parter om tilblivelsen af den danske rygelov fra 2007, talte jeg også med Sundhedsstyrelsens førende ekspert på rygepolitik.

Han kunne ikke fortælle meget om selve processen, da Venstres daværende sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen havde valgt ikke at inddrage styrelsen med den begrundelse, at ’deres synspunkter er kendte’.

Hermed mente Løkke, at Sundhedsstyrelsen med garanti ville være imod undtagelser i rygeloven for små værtshuse og enkeltmandskontorer, fordi der ingen sundhedsmæssige begrundelser var for disse smuthuller. Derfor lod han være med at spørge styrelsen.

Jeg spurgte så eksperten i Sundhedsstyrelsen, om han troede, den nye rygelov ville nedbringe antallet af rygere. Det ville den måske nok, men han tilføjede, at den klart største reduktion i rygning på langt sigt ville ske gennem den gradvise ’denormalisering af rygning’.

Altså en proces, hvor danskerne i stigende grad ville betragte rygere med ringeagt og selv sætte grænser for rygere i deres omgivelser uden statens indblanding.

På moralsk rygertidsrejse

Denne gradvise denormalisering af rygning kan vi illustrere ved at forestille os et privat middagsselskab i den danske middelklasse anno 1980. Hverken værter eller gæster ville sandsynligvis sige noget til, at en eller flere af deltagerne røg ved bordet efter middagen.

Spoler vi ti år frem til 1990, ville en eller to måske brokke sig over røgen, men rygerne ville sikkert protestere højlydt og sige, at nu var sundhedsapostlene gået for vidt.

I år 2000 ville værten så formentlig bede rygerne om at gå udenfor, eller de ville i hvert fald finde det nødvendigt at spørge, om de måtte ryge indenfor.

I dag er det tvivlsomt, om nogen overhovedet ville vove at spørge om lov, fordi alle regner med, at det må man selvfølgelig ikke.

Det rygepolitiske dilemma

Denne udvikling er strengt taget ikke forårsaget af nogen officiel statslig rygepolitik, men af en social sanktionering mellem borgerne, hvilket altså var det, eksperten i Sundhedsstyrelsen satte sin lid til.

Jeg fornemmede dog, at han ikke var helt glad ved tanken om, at social sanktionering af usund livsstil kunne være et afgørende instrument til sundhedsfremme, eller ligefrem det eneste virksomme middel.

’Denormalisering’ lyder lidt, som om staten går ind for stigmatisering af rygere og endda bevidst regner med den som et afgørende instrument til at regulere borgernes opførsel med.

Hvis ikke det virker, at staten siger, at du skal leve sundt, så virker det måske, når dine venner, naboer, kolleger og familiemedlemmer overleverer samme budskab.

Ligesom de KRAM-fokuserede sundhedskampagner var denne ekspert i rygepolitik fanget i et dilemma: På den ene side ville han ikke være moraliserende eller nedladende over for borgere med en usund livsstil, men på den anden side kunne han ikke undgå at blive det alligevel.

Vi ved jo godt, at rygning, alkohol og fed mad er usundt

Man kan godt forsøge at vige uden om ansvaret ved blot at give befolkningen mere og bedre viden og så lade dem træffe deres egne beslutninger.

Problemet ved den strategi er blot, at stort set alle borgere i et land som Danmark egentlig allerede har tilstrækkelig viden.

Det kan godt være, de kun ved, at rygning kan give lungekræft, og ikke kender de 16 andre kræftformer, som rygning ifølge Kræftens Bekæmpelse forårsager. Måske de mange gode råd og fra utallige sundhedskampagner også forvirrer.

Men med hensyn til KRAM-faktorerne er stort set ingen af os reelt i tvivl om, at vi bør spise sundere, ikke ryge, drikke mindre alkohol og være mere fysisk aktive.

Det gør faktisk sundhedspolitik vanskeligere, at vi allerede kender disse anbefalinger, fordi det så må betyde, at mere viden ikke hjælper.

Vi kan få bedre sundhed, hvis vi ikke diskuterer selvkontrol

Myndighederne bliver nødt til at gribe ind i borgernes levevis for at ændre de vaner, som få af os kan eller vil lægge om, og som endnu færre ønsker at blive belært om af kloge sundhedseksperter.

Vi sætter det fælles sundhedsvæsen meget højt og er villige til at betale nærmest hvad som helst for at bevare det, men vi vil ikke have fællesskabet til at bestemme, hvordan vi lever.

Det betyder ikke, at vi ikke kan få bedre sundhed uden at risikere at moralisere. Det kan vi godt, for en stor del af vores sundhed handler slet ikke om livsstil og er ikke et resultat af faktorer, vi selv har kontrol over.

Det stærke fokus på livsstil og KRAM-faktorer har bare fået os til at opfatte det på den måde, fordi vi ofte diskuterer sundhed som et fænomen, der udelukkende er en effekt af vores egne beslutninger.

Det er det ikke.

Sundhed er et moralsk begreb

Sundhed er i hvert fald meget andet og mere end det. Det er et bredt begreb for vores tilstand, fysisk, psykisk og socialt.

Sundhed er et videnskabeligt begreb, fordi læger og forskere fortsat er med til at definere nye lidelser og løsninger, vi må forholde os til.

Sundhed er et politisk begreb, fordi det involverer en betydelig omfordeling af risici og økonomiske byrder på tværs af befolkningen.

Men sundhed er også et moralsk begreb. Det er en socialt legitim måde at vurdere og eventuelt sanktionere visse befolkningsgruppers levevis på.

De færreste mennesker vil sige direkte, at de ikke bryder sig om, hvordan andre mennesker lever deres liv. Men det går straks lettere, hvis vi kan koble en sundhedsvidenskabelig begrundelse på.

I så fald lyder det ikke længere som vores egne idiosynkrasier, men derimod som en objektiv sandhed om, hvad sundhed er.