Professor: Advarsler mod hjemmefødsler mangler evidens

I Danmark er der godt 60.000 fødsler om året, heraf omkring 40.000 forventet ukomplicerede lav-risikofødsler. Det vil sige fødsler, hvor der ikke forventes at være behov for lægelig indblanding, for eksempel kejsersnit.

Nedenstående handler om disse fødsler og altså ikke om de komplicerede graviditeter og fødsler.

Kvinder kan i Danmark i princippet vælge mellem fire fødesteder. To af dem er på sygehuset, nemlig:

• På sygehusafdelingen eller på en fødeklinik i afdelingen.

De to øvrige fødesteder ligger uden for sygehuset:

• Hjemme eller på en jordemoderledet, fritstående fødeklinik.

Over 95 procent af kvinderne følger Sundhedsstyrelsens princip om, at der for en sikkerheds skyld skal være en fødselslæge til stede, og vælger at føde på sygehusafdeling.

Jeg ved ikke, hvor dette princip stammer fra – det er i hvert fald ikke evidensbaseret.

I boksen under artiklen kan du læse Sundhedsstyrelsens svar på den kritik, der bliver fremført i artiklen.

Er der grundlag for at advare førstegangsfødende?

Sundhedsstyrelsen har udstedt anbefalinger til fødetilbud, som vedrører fire ovennævnte fødesteder.

Heri sidestiller Sundhedsstyrelsen de to fødesteder uden for sygehus, og førstegangsfødende skal advares om forøget risiko for sjældne men alvorlige fødselsrelaterede komplikationer ved fødsler hjemme og på klinik.

Anbefalingerne tilstræber at være evidensbaserede, det vil sige, at de virkninger og bivirkninger, der oplyses for de forskellige fødesteder, skal være dokumenterede i videnskabelige studier.

Lodtrækningsstudier foretrækkes, men hvis sådanne ikke findes i fornødent omfang, bruges gode observationelle studier. Evidens kan sammenfattes i metaanalyser, hvor data fra de bedste studier puljes sammen. Derved opnås større statistisk styrke.

Når jeg læser studierne, der ligger til grund for anbefalingerne, finder jeg evidens for, at hjemmefødsler og fødsler på fritstående fødeklinikker er lige så sikre for barnet som fødsler på sygehus, både for den førstegangsfødende og flergangsfødende. Ligeledes er der evidens for færre indgreb over for barn og mor.

Sundhedsstyrelsens anbefaling om at advare førstegangsfødende mod fødsel uden for sygehus er ikke evidensbaseret. Man kunne lære af anbefalinger i England, som er mere nuancerede og evidensbaserede.

\ Læs mere

Ikke al forskning giver lige meget evidens: Lær at skelne

Anbefaling bygger på ét enkelt studie

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at førstegangsfødende informeres om en forøget risiko for fødselsrelaterede komplikationer ved hjemmefødsel.

Den anbefaling er baseret på et enkelt engelsk studie med 64.538 kvinder publiceret i 2011, hvor man registrerede, om en eller flere af følgende komplikationer forekom under fødslen: dødfødsel, død inden for første leveuge, hjerneskade, blokering af luftveje, brækket overarmsknogle eller kraveben og skade på nerve ved skulder.

Studiet viste samme komplikationshyppighed for både førstegangs- og flergangsfødende ved fødsel på fødeafdeling, afdelingstilknyttet klinik og fritstående klinik. Ved hjemmefødsler var der en øget hyppighed for førstegangsfødende men ikke flergangsfødende.

Ved hjemme- og klinikfødsler fandt studiet, at der var færre indgreb og færre skader på mor, som for eksempel bristninger i mellemkødet, end der var ved sygehusfødsler, og ligeledes var sandsynligheden for normal vaginalfødsel højere ved fødsler uden for sygehus.

Et senere dansk studie har bekræftet det engelske studie, men dette danske studie inkluderer også ikke-planlagte hjemmefødsler, og resultatet vil derfor ikke medtages i senere metaanalyser.

13 øvrige studier ignoreres

Det engelske studie indgår som 1 ud af 14 studier i en metaanalyse publiceret i 2019. Studierne er fra 10 forskellige vestlige lande.

Af metaanalysen fremgår, at det engelske studie er det eneste af de 14 studier, som viser forøget risiko for komplikation for barnet for førstegangsfødende, der har valgt hjemmefødsel. Det gør de resterende 13 ikke. Metaanalysen dokumenterer således, at komplikationsrisici under fødsel for barnet er de samme, uanset fødested, for både første- og flergangsfødende.

Derimod forekom både kritisk Apgar-score (et pointsystem, der bruges til at vurdere det nyfødte barns tilstand umiddelbart efter fødslen) og overførsler til intensivbehandling hyppigere ved sygehusfødsler for flergangsfødende end ved fødsler uden for sygehuset.

Sundhedsstyrelsen valgte overraskende at ignorere metaanalysen og 13 velgennemførte studier og alene tillægge et enkelt afvigende studie vægt ved anbefalingen vedrørende hjemmefødsler i Danmark.

Det er ikke evidensbaseret praksis.

\ Læs mere

Hvad er videnskabelig evidens?

Sikkerhed for mor og barn på fødeklinik

Ydermere udstrækker Sundhedsstyrelsen advarslen til førstegangsfødende, som vælger fritstående klinik.

Det engelske studie viser ellers 9 procent lavere risiko for komplikation under fødslen, inklusiv død, ved fødsel på fritstående klinik end på sygehus for både første- og flergangsfødende.

Forskellene er ikke statistisk signifikante, men at Sundhedsstyrelsen pålægger danske sundhedspersoner at advare om højere risiko for førstegangsfødende på fritstående fødeklinikker er kontraevident. Hvad svarer sundhedspersonen, hvis kvinden beder om evidens?

Evidensen om forløb og sikkerhed for barn og mor ved fødsler på fødeklinikker i forhold til fødsler på sygehuse er senest sammenfattet i en metaanalyse publiceret i 2018.

I metaanalysen indgår data fra 25 studier, herunder ovenstående engelske, et dansk kohortestudie og to norske studier fra henholdsvis 2009 og 2011, det sidste et randomiseret kontrolleret forsøg. Disse studier og metaanalysen viser ingen forskelle i risici for dødfødsel, død i første leveuge eller overførsel til neonatal intensiv afdeling.

De fødende kvinder fra sygehusafdelingerne har højere risiko for bristninger i mellemkødet, men ellers konstateres der ikke forskelle for kvinderne.

Normal vaginalfødsel er hyppigere, og fødsel med indgreb og kejsersnit er sjældnere ved fødeklinikfødsler.

En senere gentaget analyse af ovennævnte danske kohortestudie bekræftede, at »kvinder, som vælger at føde på fritstående fødeklinik, har signifikant større chance for en spontan, ukompliceret fødsel med godt resultat for både mor og barn end kvinder, som vælger at føde på sygehus.«

Kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg

Ovenstående har fokuseret på fødested. Fødslen er en del af den samlede svangreomsorg, der omfatter graviditeten, selve fødslen og perioden efter.

De gravide kvinder foretrækker ofte én jordemoder i dette forløb som gennemgående sundhedsperson, og som hun føder med. Det foretrækker jordemødrene også og gerne under deres ledelse.

Man har i en ny oversigtsartikel kaldt det for kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg.

Jeg ved faktisk ikke, hvor udbredt dén svangreomsorgsmodel er i Danmark, men den synes at være den drivende filosofi bag eksempelvis fødeklinikken i Roskilde.

Scorer højest på alle parametre

I 2016 publicerede Cochrane Library en metaanalyse af data fra 15 lodtrækningsstudier, omfattende i alt 17.674 kvinder, hvor kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg sammenlignes med andre omsorgsmodeller.

Metaanalysen viser, at chancen for, at kvinden føder med en kendt jordemoder, er syv gange højere ved kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg end ved andre omsorgsformer. Den viser også:

• 16 procent lavere risiko for fosterdødsfald og dødsfald i første leveuge
• 24 procent færre for tidlige fødsler
• 5 procent flere normalfødsler
• 10 procent færre fødsler med hjælpemidler
• 15 procent færre fødsler med bedøvelse
• 16-20 procent færre fødsler med behov for at prikke hul på fosterhinde og klippe i mellemkødet.

For andre udfald findes også forskelle, men de er ikke statistisk signifikante.

Mor og partners tilfredshed er konsekvent højere end for de andre svangreomsorgsmodeller under et, og mødre i kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg rapporterer om bedre smertekontrol, hyppigere stolthed efter fødsel og bedre mestring fysisk og følelsesmæssigt.

Modellen reducerer formentlig også social ulighed i fødselskomplikationer.

Og det er billigere!

Cochrane-metanalysen konkluderer også, at kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg er billigere end andre modeller.

Det bekræftes i et nyere belgisk studie, som konkluderer, at kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg gennemsnitligt er 3.300 kr. billigere pr. forløb.

Det er også vist i norske, engelske, og australske studier, at hjemmefødsler og fødsler på fritstående fødeklinikker er billigere end sygehusfødsler. Blandt andet fordi der forekommer færre indgreb.

Jeg er ikke bekendt med danske omkostningsstudier, men det danske kohortestudie viste signifikant flere og hyppigere indgreb under fødsler på sygehus, så fødsler uden for sygehus vil nok også være billigere end fødsler på sygehus i Danmark.

\ Læs mere

Hvad er den bedste måde at føde på?

Tør vi gå nye veje i svangreomsorgen?

Vi diskuterer i disse år grænserne i vores sundhedsvæsen. Hvilke undersøgelser og behandlinger skal forblive på de store, specialiserede hospitaler, og hvad kan flyttes uden for og tættere på borgeren – det nære sundhedsvæsen?

Tør vi indtænke svangreomsorgen og fødsler i den diskussion? Og tør vi tænke evidensbaseret?

Ved at vælge kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg og understøtte et velinformeret valg om fødested kan vi opnå mindst samme sikkerhed for barnet, færre generende indgreb for moderen, bedre fødselsoplevelser og større tilfredshed hos mor og partner.

Og vi sparer en masse kroner, som vi i dag spilder på high-tech omsorg og fødsler.

Mon ikke også mange af de jordemødre, som i frustration har forladt faget, så vil vende tilbage?

Ovenstående data bør også indgå i Lægevidenskabelige Selskabers Vælg Klogt kampagne til støtte for bedre prioritering af sundhedsvæsenets ressourcer.

Forfatteren ønsker at takke jordemoder og lektor Rikke Damkjær Maimburg, Institut for Klinisk Medicin, AU, for hjælp ved nogle af de mange svære termer.