Man skulle tro, det var en god ting, at den offentlige sektor er blevet mere effektiv. Patienter optager ikke hospitalssenge i evigheder, og psykisk syge bliver tilsyneladende hurtigere i stand til at klare sig selv derhjemme.

Men forskning viser, at det ikke altid er hensigtsmæssigt at styre den offentlige sektor efter markedsmekanismer, hvor man skal have så mange gennem systemet så hurtigt og billigt som muligt. For eksempel kan det give problemer på hospitaler og i psykiatrien: 

»Alt for meget styres centralt. Der er krav om hurtige indlæggelsesforløb og effektiv styring.«

»Hvis man er en patient, som ikke kører hurtigt ind i møllen, og som ikke kan leve op til at blive hurtigt rask, risikerer man at blive en problempatient og at blive behandlet derefter,« siger postdoc Mari Holen fra Roskilde Universitets Institut for Psykologi og Uddannelsesforskning.

Nogle patienter passer ikke ind

I sin ph.d lavede Mari Holen etnografiske undersøgelser, hvor hun fandt ud af, at der er forskel på, hvordan patienter bliver behandlet, afhængigt af hvor gode de er til at tilpasse sig hverdagen på et hospital.

Forskelsbehandlingen sker blandt andet, fordi de ansatte kæmper for at få så mange gennem systemet som muligt. 

Patienterne er enten:

• Favoritpatienter, som glider ind i hospitalsrutinerne, stiller de rigtige spørgsmål, bliver hurtigt udskrevet og dermed hjælper personalet med at opfylde ledelsens krav om effektivitet.
   
• Vanskelige patienter der ikke passer ind i hospitalsrutinerne, er krævende, ikke forstår omgangstonen og vil gøre tingene på deres egne måder.

På middelklassens præmisser

Ofte er det folk med en anden etnisk baggrund, uden uddannelse eller med andre sociale problemer, der bliver opfattet som vanskelige patienter, fandt Mari Holen ud af.

»Den hvide middelklasses normer gælder. De professionelle (ansatte på sygehuset; red.) gør det så godt som muligt, men de er enormt pressede og kommer ind i en effektivitetslogik, hvor det handler om at få patienterne hurtigt gennem systemet.«

»Det går ud over dem, som ikke passer ind, og det er problematisk, for alle patienter bør behandles lige. Det er en problemstilling rigtig mange steder, fordi der er forventninger til, at personalet skal leve op til nogle produktionskrav,« siger Mari Holen.

(Læs: Forebyggende sundhedstjek virker ikke)

Systemets krav giver faglige dilemmaer

Også i psykiatrien kæmper de ansatte så hårdt for at opfylde ledelsens krav om at skabe resultater og være effektive, at det ind imellem går ud over fagligheden, viser en endnu ikke publiceret etnografisk undersøgelse fra Copenhagen Business School (CBS), Institut for Organisation.

Psykiatrien bliver på en måde opfattet som en slags produktionsmaskine, hvor der er kunder, som skal have den service, de har betalt for, forklarer ph.d.-stipendat Anne Petersen, som har lavet undersøgelsen. Både på bosteder og psykiatriske hospitaler skal personalet for eksempel levere og dokumentere resultater. 

»Personalet arbejder ud fra det, jeg betegner som hverdagslogikker. Der er en række forskellige logikker på spil, blandt andet én hvor man opfatter offentlige organisationer (f.eks. psykiatrien, red.) som om, de skal servicere kunder.«

»På det bosted, jeg har observeret, definerer ledelsen kunden som systemet, det kan være kommunen eller Sundhedsstyrelsen, fordi det er dem, der bestiller ydelserne. Det former personalets tilgang til arbejdet,« siger Anne Petersen.

Et overgreb på de psykisk syge

Systemet kræver, at plejepersonale, psykiatere, psykologer og andre ansatte arbejder på måder, som ofte ikke stemmer overens med den faglighed, de har i kraft af deres uddannelser og erfaringer.

Medarbejderne skal fokusere på særlige områder, som systemet har defineret og hele tiden dokumentere, at de gør det, forklarer Anne Petersen, som i forbindelse med sin ph.d. har lavet interviews og observationer på et psykiatrisk bosted og et psykiatrisk hospital. 

»Ansatte føler nogle gange, at de nærmest begår overgreb på de brugere, som ikke er motiverede for at deltage i de indsatsområder, systemet har defineret.«

»Brugerne (de psykisk syge, red.) bliver sat på sidelinjen, når man ikke lytter til deres behov, og det skaber konflikter. Både mellem brugere og medarbejdere og mellem medarbejdere og ledelsen,« siger Anne Petersen.

(Læs: Psykiatriske patienter skal inddrages mere i deres egen behandling)

Rengøring kan være imod borgernes vilje 

Værelserne på et psykiatrisk bosted skal for eksempel være meget rene, kræver systemet, som endda sætter detaljerede standarder for, hvordan personalet skal rengøre beboernes rum.

Samtidig arbejder personalet ud fra en faglig tilgang, som går ud på at lytte til de psykisk syge beboere, inddrage dem i deres egne behandlingsforløb og behandle dem som ligeværdige.

»De opfatter det som illegitimt at gøre rent på værelserne mod beboernes vilje. Medarbejderne mener ikke, at man kan sætte standarder for private hjem, men det er der krav om, at de skal,« siger Anne Petersen.

New Public Management skulle skabe vækst

Det er ikke kun på danske sygehuse og psykiatriske bosteder, at ledelsesstilen er på afveje, mener en række danske forskere.

Generelt er der noget galt i den offentlige sektor, siger blandt andre professor Jacob Torfing fra RUC's Institut for Samfund og Globalisering. Han er faglig leder af forskningscentret CLIPS (Collaborative Innovation in the Public Sector), som skal skabe ny viden om fremtidens offentlige ledelse og styrelse.

I løbet af de seneste tre årtier er danske skoler, ældreplejen, hospitaler, psykiatriske bosteder, jobcentre og andre offentlige institutioner i stigende grad blevet styret efter principper hentet fra private virksomheder. For siden 1970'erne har det offentlige skullet fungere på markedslignende vilkår, forklarer Jacob Torfing.

Det skyldes, at vi i Danmark har adopteret britiske idéer om, at de mekanismer, der bruges til at skabe vækst i erhvervslivet, også kan bruges til at skabe effektivitet i det offentlige. Tankegangen kaldes New Public Management (NPM).

»En vigtig del af NPM har været at markedsgøre den offentlige sektor. Man ser på borgerne som kunder, der kan shoppe rundt mellem forskellige tilbud, og det har skabt konkurrence. Man ser på den offentlige sektor som en bolsjefabrik, som producerer varer fremfor serviceydelser, og dér hopper kæde af,« siger Jacob Torfing.

Borgere er blevet passive modtagere af service

Problemet er, at NPM har gjort borgerne til passive og ansvarsløse kunder, der skal modtage en ydelse. Ifølge Jacob Torfing bør de i stedet være aktive medproducenter:

»Det er et generelt problem, at man har kundeliggjort borgerne. Ved at inddrage dem mere som medproducenter af den service, de selv og andre skal have gavn af, kan man få mere produktivitet og effektivitet,« mener han.

Styringsmekanismer inspireret af NPM har ført til, at der mange steder er blevet indført forskellige systemer, som skal måle, hvilke resultater de offentlige ansatte opnår, fortæller Jacob Torfing.

Medarbejdere mister motivationen

»Resultatmåling er nødvendig, men hvis den overdrives og bliver intensiv og kontrollerende, fortrænges medarbejdernes motivation og faglighed, idet de oplever, at de alene styres af, hvad der måles og vejes - ikke af deres motivation til at hjælpe borgerne og lave fagligt forsvarlige løsninger,« siger Jacob Torfing og fortsætter:

»De ansatte føler det intimiderende, når deres arbejde hele tiden bliver målt så intensivt, som det gøres nogen steder. Der er stor risiko for, at de mister motivationen og bliver mindre produktive, når de oplever, at ledelsen ikke stoler på dem og hele tiden kontrollerer dem.«

Nye boller på suppen i det offentlige

Jacob Torfing og 30 andre danske forvaltningsforskere har for nylig udarbejdet et oplæg til regeringen, hvor de argumenterer for, at der bør komme nye boller på suppen i det offentlige.

Blandt andet er der brug for mere tillidsbaseret styring og ledelse, mener forskerne.

»Vi skal reducere regler og måling og i stedet vise mere tillid til fagligt dygtige medarbejder, så de bliver motiverede til at levere deres kerneydelser,« siger Jacob Torfing, der dog understreger, at systemet ikke skal vise blind tillid til medarbejderne.

Vi skal reducere regler og måling og i stedet vise mere tillid til fagligt dygtige medarbejder, så de bliver motiverede til at levere deres kerneydelser.

»Tillid og ansvar skal følges ad,« siger han.

Engang var der brug for konkurrence

NPM havde engang sin berettigelse som styringsform, men fører ikke længere til de effektivitetsgevinster, vi har brug for, mener Jacob Torfing. 

»Der er et faldende udbytte af ethvert styringsparadigme over tid, og det gælder også for NPM. NPM har givet konkurrence og effektivitet, som der var brug for, da man indførte principperne i 1970'erne. At styringsparadigmer i det offentlige giver gode effekter i 10-20 år og derefter bliver skiftet ud med nye er helt normalt.«

»Verden ændrer sig. Det, vi nu har brug for, er innovation og nye måder at lede den offentlige sektor baseret på tillid og tværgående samarbejder. Vi fået det ud af NPM, som vi kan. Nu bør vi supplere med nye styringsformer,« mener Jacob Torfing.

Faglighed og effektivitet skal harmonere

Danmarks fem regioner styrer hospitalerne og dele af psykiatrien. Charlotte Koch Hess, der er chefrådgiver i regionernes interesseorganisation Danske Regioner, er enig med Jacob Torfing i, at sundhedsvæsenet i en årrække har prioriteret kvantitet frem for kvalitet.  

»Op igennem 00’erne er sundhedsvæsenet blevet styret efter, hvor mange patienter der behandles, frem for at have fokus på, om behandlingerne giver mest mulig sundhed for pengene. Der er nu brug for også at måle på og styre efter de resultater, sundhedsvæsenet skaber – dvs kvalitet på linje med kvantitet,” siger Charlotte Koch Hess.

Borgerne skal tage ansvar for egen sundhed

Jacob Torfings teorier om, at borgerne skal være medproducenter, er godt på vej til at blive realiseret i regionernes sundhedsvæsen, mener hun:

»Arbejdet på hospitaler og i psykiatrien bliver i stigende grad tilrettelagt på måder, hvor man tager hensyn til borgernes forskellige behov. Nogle patienter kan have brug for meget hjælp, andre for mindre.«

Som noget relativt nyt skal borgerne tages med på råd, når de bliver behandlet i det regionale sundhedssystem: 

»Patienten er som den eneste med hele vejen gennem sit behandlingsforløb og bærer derfor rundt på vigtig viden om sit eget forløb. Den viden skal ledere og medarbejdere bringe i spil for at sikre sammenhæng i behandlingen, « siger Charlotte Koch Hess.

Når borgene får medansvar for deres sundhed, bliver det kaldt fine navne som Patient Empowerment eller "patienten som partner". I følge Charlotte Kock Hess går det ud på:

»...at fastholde fokus på, at patienterne afhængigt af deres ressourcer og muligheder kan og skal tage ansvar for egen sundhed, ligesom de skal have afgørende indflydelse på beslutninger om indholdet i og tilrettelæggelsen af deres behandling.« 

Flere patienter giver udfordringer

Målet er at levere bedre kvalitet for de samme penge, og det kan være en udfordring, for økomien i det regionale sundhedsvæsen bliver stadig strammere, blandt andet fordi hospitaler og psykiatri skal håndtere et stigende antal patienter.

Når lægevidenskaben tager kvantespring og finder stadig flere behandlingsmuligheder, lever vi længere og flere af os med forskellige kroniske lidelser. Flere søger hjælp i sundhedssektoren, hvor udgifterne er steget med 22 procent i løbet af de sidste fem år. 2,6 millioner danskere behandles nu årligt på et somatisk sygehus, og 120.000 er i psykiatrisk behandling. Sundhedsvæsenet skal håndtere 1 million indlæggelser årligt. (Se sundhedssektorens tal under artiklen)

»Det stiller store krav til styring samtidig med, at man hele tiden skal have fokus på innovation og kvalitetsudvikling. Overordnet set mener jeg, det er en udfordring, regionerne håndterer godt. Der kan givet findes mange eksempler i sundhedsvæsenet på konkurrerende værdier og logikker hos medarbejdere og ledelse. Men god kvalitet og økonomisk ansvarlighed ikke er hinandens modsætninger, hvis vi evner at tænke nyt,« siger Charlotte Koch Hess.

NPM er ikke død

I det regionale sundhedsvæsen er ledelse og ledelsesmodeller hele tiden er under forandring, i følge Charlotte Koch Hess, som er enig med Jacob Torfing i, at hospitaler og psykiatri ikke alene bør styres efter NPM-principperne.

»Jeg vil ikke stille en dødsdom over NPM, men som ledelsesparadigme kan det ikke stå alene. Et vigtigt fokus i regionerne er, at vi skal behandle flere patienter bedre for de samme penge og i den forbindelse giver NPM nogle gode redskaber til at fokusere på ledelse og styre efter målsætninger. Men man kan ikke sætte sig i et Elfenbenstårn og regne ud, hvordan den gode ledelse og den gode styring skal være. Den opstå i samspil med borgere og fagprofessionelle,« siger Charlotte Kock Hess.