Læger: Vi mangler forskning i fejl i sundhedsvæsnet

Forkert medicin eller fejl under en operation kan ikke bare være fatalt for patienten. Det kan også koste skatteborgerne dyrt, viser ny forskning.

Derfor er der mange gode grunde til at tage ved lære af fejlene – eller de utilsigtede hændelser, som det mere præcist hedder. Alligevel er der næsten ingen forskning på området, påpeger flere forskere.

»Alle ved, at utilsigtede hændelser er et hyppigt og alvorligt problem, som har store konsekvenser. Derfor synes jeg, det er meget mærkeligt, at der næsten ikke er noget forskning på området,« siger Kurt Rasmussen, som er speciallæge og har forsket i utilsigtede hændelser ved Hospitalsenheden Vest.

Han får opbakning fra sundhedsøkonom Jakob Kjellberg.

»De utilsigtede hændelser er virkelig et underbelyst område - vi mangler virkelig viden. Selvfølgelig først og fremmest for patienternes skyld, så de kan undgå at blive udsat for fejl, men på samfundsniveau er der også en betydelig økonomisk gevinst at hente ved at stramme op på forebyggelsen af fejl,« siger Jakob Kjellberg, som er professor og sundhedsøkonom ved Det Nationale Forskning- og Analysecenter for Velfærd (VIVE).

\ Læs mere

»Kun en brøkdel« af fejl på sygehusene bliver indrapporteret

Kun få, sporadiske rapporter

I et nyt studie har Jakob Kjellberg beregnet, at en utilsigtet hændelse i gennemsnit koster 100.000 kroner per patient, og et »meget groft estimat« i studiet tyder på, at de samlede udgifter til utilsigtede hændelser beløber sig til 27,5 milliarder kroner om året. (Læs mere i artiklen Fejl på sygehuse koster milliarder)

»Hvis vi fik en mere systematisk indsamling af viden, kunne vi helt klart undgå mange fejl i sundhedsvæsnet. Men der foregår næsten ingen forskning på området, bortset fra nogle få sporadiske rapporter. Ingen ved for eksempel, hvor mange utilsigtede hændelser der reelt set sker i sundhedsvæsnet,« siger Kurt Rasmussen.

Som det er i øjeblikket, har læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale pligt til at indrapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Men som tidligere beskrevet af Videnskab.dk tyder forskning på, at kun en brøkdel af det samlede antal utilsigtede hændelser indberettes.

Brug for nye værktøjer til at opdage fejl

Problemet er imidlertid ikke kun den manglende indrapportering, men også måden rapporterne bliver behandlet på, mener flere forskere.

»Jeg savner, at der bliver udviklet nogle nye og mere rigoristiske (systematiske, red.) metoder inden for utilsigtede hændelser. Som det er i dag modtager man en masse indberetninger, men analyserne af dem er, så vidt jeg kan skønne, forholdsvis usystematiske. Derfor kan det være svært drage konklusioner. Der kan godt gemme sig vigtige signaler i indberetningerne, som vi overser,« siger Jesper Hallas, som er overlæge og professor i Klinisk Farmakologi og Farmaci ved Odense Universitet.

I et nyt, dansk studie foreslår forskerne, at der ud over systemet med frivillig indberetning af utilsigtede hændelser også andre metoder til at opdage og lære af fejl.

»Vores konklusion er, at indrapporteringssystemet ikke er tilstrækkeligt til at fange alle utilsigtede hændelser. Nogle sager er komplicerede og kommer snigende, og det kan være svært i en travl hverdag at gennemskue, at der er sket en utilsigtet hændelse. Men så mister man muligheden for at lære af sine fejl og gøre noget ved dem,« siger Marianne Lisby, som er lektor ved Center for Akutforskning på Aarhus Universitet og forsker medicin- og patientsikkerhed.

\ Læs mere

Hospital indrapporterede ikke dødsfald og alvorlige medicinskader

Teknologi kan hjælpe læger

Som eksempel på en kompliceret medicineringsfejl nævner Marianne Lisby, at mange patienter i dag får mere end 10 forskellige lægemidler. Så hvis en patient pludselig oplever nye symptomer kan det være svært gennemskue, om symptomerne hænger sammen med bivirkninger ved de mange lægemidler, en utilsigtet hændelse eller blot er symptomer på patientens sygdom eller alderdom, forklarer Marianne Lisby.

En løsning på problemet kunne eksempelvis være en computerbaseret algoritme, der automatisk advarer læger, når en patient er i risiko for medicineringsfejl under indlæggelsen, påpeger Marianne Lisby.

»I et tidligere forskningsprojekt udviklede en af vores ph.d.-studerende en algoritme, som kunne udpege patienter, der var i risiko for medicineringsfejl under indlæggelsen bestemt ud fra deres alder, antal lægemidler, nyrefunktion og risikoprofilen for de lægemidler, de var i behandling med. Algoritmen fungerede godt og var i stand til at identificere patienter, der havde været udsat for medicineringsfejl,« siger Marianne Lisby, men understreger, at hvis ideen skal være brugbar og gøre en forskel, skal der mere forskning og videreudvikling til.

\ Læs mere

Fejl på sygehuse koster milliarder

Sengeheste kan være forebyggelse

Forebyggelse af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet behøver imidlertid ikke kun være avanceret teknisk udstyr. Forskerne påpeger, at det også kan være en ændring af uhensigtsmæssige arbejdsgange, som kan mindske risikoen for fejl. Eller der kan være tale om helt lavpraktiske løsninger såsom øget brug af sengeheste på hospitalsafdelinger, hvor mange patienter måske er døsige af medicin og falder ud af sengene.

»Men hvis vi skal finde løsninger på problemet med utilsigtede hændelser, bliver vi nødt til at kende nævneren – hvor mange utilsigtede hændelser sker der reelt, og hvilke typer af fejl er det. Et af de områder, der især trænger til at blive forsket i, er medicineringsfejl i overgangen fra hospitalet til kommunen,« siger Marianne Lisby med henvisning til patienter, som udskrives fra hospitalet og overgår til hjemmeplejen, plejehjem eller lignende.

Hendes forskningskollega, overlæge og lektor Lars Peter Nielsen, påpeger, at et ældre studie tyder på, at syv-otte procent af alle indlæggelser på danske hospitaler skyldes skader fra medicin, og at cirka halvdelen af indlæggelserne kunne have været undgået.

»Med over en million indlæggelser om året, kan man regne ud, hvor dyrt det er for samfundet. Så i disse sparetider kan jeg simpelthen ikke forstå, at man ikke gør en større indsats for at forske i, hvordan man kunne undgå medicineringsfejl,« siger Lars Peter Nielsen, som er lektor ved Institut for Biomedicin på Aarhus Universitet og overlæge ved Klinisk Farmakologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital.

De fleste utilsigtede hændelser i det danske sundhedsvæsen relaterer sig netop til medicinering af patienter.