»Kun en brøkdel« af fejl på sygehusene bliver indrapporteret
Mod loven bliver langt de fleste fejl på landets sygehuse ikke indrapporteret, påpeger forskere.

Læger og sygeplejersker har pligt til at indrapportere fejl og utilsigtede hændelser på sygehuse - og kan gøre det anonymt. Men siden 2013 har antallet af rapporter været faldende. (Foto: Shutterstock)

42.797.

Så mange fejl – eller ’utilsigtede hændelser’ som det hedder i fagsprog – blev der sidste år indrapporteret fra landets sygehuse. Men statistikken viser kun toppen af isbjerget, påpeger flere forskere, som mener, at det reelle antal fejl på sygehusene er langt større.

»Det er kun en brøkdel af alle utilsigtede hændelser, som bliver indrapporteret. Problemet er ikke, at der sker fejl, for det kan man ikke undgå i et sundhedsvæsen. Problemet er, at fejlene ikke bliver registreret, så man kan tage ved lære af dem,« siger Jakob Kjellberg, som er professor og programleder på det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE).

Siden 2013 har antallet af rapporter om utilsigtede hændelser på landets sygehuse været faldende, viser de seneste tal fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Ifølge loven skal læger og sygeplejersker ellers indrapportere alle utilsigtede hændelser, men lektor og speciallæge Kurt Rasmussen er enig i, at det langt fra altid sker.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade på en patient. Se eksempler i boksen under denne artikel.

Hændelsen er utilsigtet, fordi de fagfolk, der er involveret ikke har til hensigt at skade andre. De vil tværtimod gerne være hændelsen foruden.

Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der for eksempel er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

»Al forskning viser, at det kun er en lille del af de utilsigtede hændelser, som bliver indberettet. Det betyder, at vi har et kæmpe læringsproblem. Vi går glip af muligheden for at lære af vores fejl og forebygge, at de sker igen,« siger Kurt Rasmussen, som er lektor ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet.

Dødsfald blev ikke rapporteret

Meldingen kommer i kølvandet på et nyt studie, hvor forskerne fra Aarhus Universitetshospital har fundet frem til to dødsfald og otte livstruende hændelser i forbindelse med medicineringen på hospitalet. Ifølge forskerne bag studiet var der tale om ’alvorlige utilsigtede hændelser’, men ingen af hændelserne var blevet erkendt eller indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Den manglende indrapportering gælder imidlertid ikke kun for medicinfejl, lyder det nu fra flere forskere.

»Underrapporteringen gælder formentlig alle former for utilsigtede hændelser. Det kan være alt lige fra småfejl, hvor bestillingen af en blodprøve forsvinder, uden at det har nogen betydning for patienten, og til de mest alvorlige tilfælde hvor en utilsigtet hændelse koster patienten livet,« mener Kurt Rasmussen.

Brug for mere viden

I et studie fra 2013 beregnede Kurt Rasmussen og hans kolleger, at det kun var fem procent af alle tilfælde af utilsigtede hændelser, som blev indrapporteret i undersøgelsesperioden – det kan du læse mere om i denne artikel.

»Folk skal ikke være bange for at gå på hospitalet, fordi der sker fejl. Det er slet ikke det, det handler om, for det er utopisk at forestille sig et sundhedsvæsen, hvor der ikke sker nogen fejl. Men vi burde have en mere systematisk viden om de utilsigtede hændelser, for nogle ting kan man faktisk godt forebygge,« siger Kurt Rasmussen.

Professor Jakob Kjellberg er enig i, at indrapporteringen af de utilsigtede hændelser kan være et vigtigt redskab til at forebygge fejl i sundhedsvæsnet.

»Et eksempel kunne være de tragiske sager om meningitis, som kører i pressen i øjeblikket. Her handler det om at få kortlagt, hvad der er sket, og hvordan det kunne have været undgået. Hvis man får dokumenteret et problem, kan man måske lave en bedre arbejdsgang eller nogle bedre retningslinjer, så man kan forebygge, at den slags ulykkelige sager sker fremadrettet,« siger Jakob Kjellberg, som for nyligt har kortlagt, hvad de utilsigtede hændelser koster de danske skatteborgere – det kan du læse mere om i denne artikel.

Styrelse: Danmark bedre end andre lande

Begrebet utilsigtede hændelser dækker over en bred vifte af forskellige begivenheder, som medfører skade eller risiko for skade på en patient. Det gælder eksempelvis blodprøver, der ved et uheld bliver forsvinder, medicin, der bliver forbyttet, en mand, som opereres i den forkerte hofte eller en kvinde, som er døsig af bedøvelse og falder på vej ud til toilettet.

Fald i rapporteringer

Antallet af rapporter om utilsigtede hændelser på landets sygehuse har været faldende i de senere år - fra 51.039 indrapporteringer i 2013 til 42.797 i 2016.

Videnskab.dk har spurgt Styrelsen for Patientsikkerhed hvorfor:

»Vi kan ikke sige noget om, hvorvidt der er tale om en tilfældig variation, eller om der reelt er et fald i rapporteringer,« skriver kontorchef Lena Graversen i en e-mail. 

»Den negative udlægning er, at det er en afmatning af rapporteringsordningen, men den positive er, at der er tale om en modning af sundhedsvæsenets patientsikkerhedskultur.« 

»Hvis en afdeling på et sygehus har mange indberetninger af utilsigtede hændelser, er det ikke nødvendigvis udtryk for, at der sker ekstra mange fejl på lige netop denne afdeling. Det kan ligeså vel være udtryk for, at man har en stærk kvalitetskultur, hvor man er opmærksom på at erkende sine fejl og få dem indberettet, så man kan lære af dem,« siger Jakob Kjellberg.

Hos Styrelsen for Patientsikkerhed, som modtager indrapporteringerne af utilsigtede hændelser, påpeger kontorchef Lena Graversen, at det danske sygehusvæsen er bedre til at registrere og indrapportere fejl end mange andre lande. 

»Det er ingen tvivl om, at vi ikke får rapporteret alt. Når det så er sagt, så er vi et af lande, hvor der bliver rapporteret allerflest utilsigtede hændelser. Reglerne i Danmark betyder, at det er en bredere vifte af fejl, som skal rapporteres end i andre lande. Men det er ikke realistisk, at man rapporterer alt,« siger Lena Graversen, der ikke kan sætte tal på, hvor stor en andel af de utilsigtede hændelser, som styrelsen regner med bliver indrapporteret.

Travlhed årsag til manglende rapporter

Sundhedspersonale på sygehusene har haft pligt til at indrapportere utilsigtede hændelser siden 2004, og i 2011 fik patienter og pårørende også mulighed for at rapportere om utilsigtede hændelser.

En indrapportering af en utilsigtet hændelse adskiller sig fra en klage ved, at man kan lave en anonym rapport på nettet, hvor man blot beskriver hændelsen.

»Formålet med at rapportere utilsigtede hændelser er ikke, at man skal have erstatning for en fejl eller have placeret et ansvar. Så skal man lave en klage og gå igennem et helt andet system. Formålet med utilsigtede hændelser er at blive klogere på, hvilke fejl der sker, og hvordan man kan forebygge dem,« siger Lena Graversen.

Selvom læger og sygeplejersker kan lave helt anonyme indrapporteringer af deres egne fejl, så mener Jakob Kjellberg alligevel, at den manglende rapportering af utilsigtede hændelser i nogle tilfælde kan hænge sammen med »at man ikke har lyst til at indrømme, at man har begået en fejl.«

En måske vigtigere grund til de manglende indrapporteringer kan være travlhed, påpeger professoren.

Anonym indrapportering

Sundhedspersonalet på sygehuse har haft pligt til at rapportere alle utilsigtede hændelser siden 2004. Det kan gøres anonymt.

I 2010 blev systemet udvidet til at dække hele sundhedsvæsnet. 

Dermed fik private læger, fysioterapeuter og andre privatpraktiserende også fik pligt til at rapportere utilsigtede hændelser.

Det samme gjorde sundhedspersonalet i kommunerne, herunder plejehjems-personale, hjemmesygeplejersker m.m.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed 

Den vurdering er lektor Marianne Lisby, som forsker i medicin- og patientsikkerhed, enig i.

»Hvis man er max presset på en akutafdeling, hvor det jo ofte handler om liv eller død, så sker der hele tiden en afvejning af ens tid. Skal man i den aktuelle situation bruge tid på at dokumentere en mindre utilsigtet hændelse, når der er patienter, som skal have reddet livet? Nej, det skal man nok ikke. På den måde kan registreringen af en utilsigtet hændelse blive udskudt, og så kan det måske gå i glemmebogen,« lyder vurderingen fra Marianne Lisby, som er lektor ved Center for Akutforskning på Aarhus Universitet.

Medicinfejl er komplicerede

Hun påpeger, at visse former for utilsigtede hændelser også kan være svære at få øje på – især nær det gælder komplicerede tilfælde, hvor konsekvensen af fejlen ikke viser sig med det samme. Et kompliceret tilfælde kunne for eksempel være en ældre patient, som får mange forskellige typer medicin, som tilsammen fører til skader på patienten.

»Medicineringshændelser kan være komplicerede og svære at få øje på. Og man kan selvfølgelig kun indberette en fejl, hvis man har opdaget og erkendt, at den er sket,« påpeger Marianne Lisby.

I et tidligere studie, som blandt andet er lavet af speciallæge Kurt Rasmussen, fandt forskerne frem til, at jo flere stressfaktorer medarbejdere på akutmodtagelser oplever, desto flere fejl og utilsigtede hændelser oplever de også.

»Vi kunne se, at det ikke var travlhed i sig selv, som førte til fejl – travlhed oplever medarbejderne på en akutmodtagelse som et vilkår. Det var andre stressfaktorer, som havde betydning. For eksempel samarbejdsproblemer eller det at gå hjem fra vagt og føle, at man ikke havde gjort det godt nok,« fortæller Kurt Rasmussen om studiet, som du kan læse mere om i denne artikel på Videnskab.dk.

Han mener ikke, at det er unødigt bureaukrati, at travle læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale har pligt til at indrapportere utilsigtede hændelser - rapporterne giver nemlig mulighed for at lære af fejl og dermed forebygge dem, påpeger han.

Ikke unødigt bureaukrati

Professor og overlæge Jesper Hallas, som også har forsket i utilsigtede hændelser, er enig.

»Det er ikke unødvendigt bureaukrati. Det er det bedste bud på et system, som gør, at vi kan blive bedre til at undgå fejl. I mine øjne har vi dybest set et godt indberetningssystem. Det er ikke straffende eller moraliserende, og det bliver brugt. Det er svært at forestille sig en fuldstændig indberetning af alle fejl – det er aldrig set,« påpeger Jesper Hallas, som er professor i Klinisk Farmakologi og Farmaci på Odense Universitet.

Sidste år blev der i alt indrapporteret ca. 189.000 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvis man medregner hændelser på både hospitaler, hos private aktører og hos plejehjem, hjemmepleje og andre kommunale og regionale tilbud.

Fejl i medicineringen og fald er gennemgående de hyppigst rapporterede utilsigtede hændelser.

Eksempler på utilsigtede hændelser

En utilsigtet hændelse kan eksempelvis være en kirurg, som indsætter en forkert protese i en patients hofte. (Modelfoto: Shutterstock) 

Medicineringsfejl

Pia Olsen og Pia Olsson er indlagt på den samme afdeling. Ved en fejl får Pia Olsson medicin, som skulle være givet til Pia Olsen. Der skete ikke skade på patienten.

Som følge af hændelsen strammede afdelingen op på proceduren for identifikation af patienter.

Faldhændelse

En nyopereret patient står ud af sengen om natten for at gå på toilettet. Patienten falder og brækker hoften, fordi han stadig er døsig efter bedøvelsen. Patienten må gennemgå endnu en operation og en langvarig genoptræning.

Som følge af hændelsen tilses nyopererede patienter hyppigere om natten. Patienterne informeres om, at de ikke selv må stå ud af sengen den første nat efter operationen.

Forvekslingskirurgi

En patient skal have indsat en ny hofte på højre side. Kirurgen indsætter en protese, beregnet til venstre side i stedet for en højresidig protese. Konsekvensen for patienten er en mindre veltilpasset protese.

For at undgå lignende hændelser indfører firmaet, der fremstiller disse proteser en forskellig farvemærkning af alle proteser (røde højresidige og grønne venstresidige) og kun proteser til enten højre eller venstre side tages med på operationsstuen. Forud for operationen har patient og kirurg sammen bekræftet korrekt operationsside.

Medicineringsfejl

En patient bliver indlagt på hospitalet, afkræftet og med blødninger fra munden. Årsagen til patientens symptomer viser sig at være en forgiftning med methotrexate.

Methotrexate er tabletter, der hjælper mod gigt og skal tages én gang om ugen. På grund af misforståelser i kommunikationen er der i patientens eget hjem lagt tabletter methotrexate i patientens doseringsæsker, så hun har fået medicinen hver dag gennem nogen tid.

For at undgå en lignende hændelse sikrer hjemmeplejen, at der på medicinsedlen bliver skrevet med store bogstaver og rød skrift 'Pas På! Methotrexate skal kun gives én gang om ugen'. Hjemmeplejen sørger for, at der i borgerens hjem bliver lagt en særlig doseringsæske, mærket med 'Methotrexate' og den ugedag, hvor medicinen skal gives.

Kilde: Eksemplerne er alle hentet fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Videnskab.dk Podcast

Lyt til vores seneste podcast herunder eller via en podcast-app på din smartphone.


Se den nyeste video fra Tjek

Tjek er en YouTube-kanal om videnskab og sundhed henvendt til unge.

Indholdet på kanalen bliver produceret af Videnskab.dk's Center for Faglig Formidling med samme journalistiske arbejdsgange, som bliver anvendt på Videnskab.dk.


Ugens videnskabsbillede

Se flere forskningsfotos på Instagram, og læs nyt om fusionsenergi, som DTU med forsøgsreaktoren på billedet nedenfor - en såkaldt tokamak - nu er kommet lidt nærmere.


Det sker