Syet efter fødslen? Ny opdagelse hjælper nybagte mødre

»Jeg troede bare, det var sådan, det skulle føles.«

Kvinden sad uroligt på stolen, da hun mødte til kontrol en uge efter fødslen.

Hun havde fået det, man i sundhedsvæsenet kalder en helt almindelig bristning i mellemkødet under fødslen (grad 2-bristning) – en skade, der involverer musklerne i bækkenbunden, men ikke lukkemusklen til endetarmen.

Alligevel kunne hun knap sidde ned for smerter. Såret gabte, og hun var bekymret for, om det nogensinde ville hele ordentligt.

Hun er langt fra alene. Op til 9 ud af 10 førstegangsfødende får en bristning, der skal sys. Derfor er disse syninger et af de hyppigst udførte kirurgiske indgreb på verdensplan.

Alligevel ved vi overraskende lidt om, hvordan fødselsbristninger heler, og hvilke gener kvinderne oplever på kort og lang sigt. Området har historisk fået begrænset opmærksomhed både forskningsmæssigt og i praksis.

Men med vores studie, REPAIR, fra Herlev Hospital, sætter vi fokus på netop det, og vi er nu blevet klogere på, hvordan vi hjælper nybagte mødre bedst muligt.

55 ud af 433 kvinder havde alvorlige sårkomplikationer

Vi ønskede at undersøge, om en kort, forebyggende antibiotikabehandling (pille-kur) kunne reducere risikoen for sårkomplikationer hos kvinder med en grad 2-bristning.

442 kvinder blev ved lodtrækning tilfældigt fordelt til enten tre tabletter antibiotika (amoxicillin med clavulansyre) eller placebo (kalkpille uden medicin) inden for det første døgn efter fødslen.

Vi undersøgte både forekomsten af alle sårkomplikationer (dem, der gabte mere end 5 mm) og alvorlige sårkomplikationer, som krævede ekstra opfølgning enten på grund af størrelse, infektion eller smerter.

Når vi så på alle sårkomplikationer samlet set, fandt vi ingen sikker forskel mellem kvinder, der fik antibiotika, og kvinder, der fik placebo. Men når vi fokuserede på de kvinder, der havde fået alvorlige sårkomplikationer efter en uge, var der en tydelig forskel.

55 kvinder (13 procent) havde fået en alvorlig sårkomplikation en uge efter fødslen, på trods af at der var tale om det, man ofte betragter som ’normale’ fødselsbristninger.

Antibiotika reducerede alvorlige sårkomplikationer hos nybagte mødre

I antibiotikagruppen oplevede 19 kvinder (9 procent) en betydelig sårkomplikation, mens det skete for 36 kvinder (17 procent) i gruppen, der ikke fik antibiotika.

Altså havde kvinder, der fik antibiotikakuren, en væsentligt lavere risiko for en betydende sårkomplikation end kvinder, der fik placebo.

Vores resultater viser, at for at undgå, at én kvinde får en alvorlig sårkomplikation, skal 12 kvinder behandles med forebyggende antibiotika.

For den enkelte kvinde kan en sådan komplikation betyde ekstra lægebesøg, behov for yderligere behandling, nye antibiotikakure og bekymringer.

Bedre selvvurderet helbred, færre kontroller

I vores studie havde kvinder, der fik antibiotika, bedre selvvurderet helbred, færre ekstra kontroller og mindre behov for efterfølgende antibiotikabehandling.

Det er vigtigt at understrege, at antibiotika ikke fjerner alle sårproblemer, og at langt de fleste bristninger heler fint uden komplikationer (gjaldt i vores studie 83 procent af de deltagere, som fik placebo).

Behandlingen reducerer risikoen for de alvorlige tilfælde, men den er ikke en garanti for, at alle undgår problemer.

For at sikre, at effekten ikke kun gjaldt kvinder med særlig høj risiko, lavede vi supplerende analyser, hvor vi udelukkede kvinder med højt BMI, fødsler med sugekop eller fødselsklip. Antibiotika halverede risikoen for alvorlige sårkomplikationer, også i alle disse lav-risiko-grupper.

Hvad gør man i dag, og hvad viser international forskning?

I Danmark er retningslinjerne for nylig ændret, så kvinder med de mest omfattende fødselsbristninger (grad 3- og 4-bristninger), der involverer endetarmens lukkemuskel, nu får forebyggende antibiotika.

Men det er ikke standard at give antibiotika til kvinder med grad 2-bristning eller fødselsklip, som det nu er blevet på Herlev Hospital.

I Storbritannien har forskere lavet et stort randomiseret studie med omkring 3.500 kvinder, ANODE-studiet, hvor langt størstedelen af kvinderne havde fået en grad 2-bristning eller sugekop.

Her viste den forebyggende effekt ved antibiotika sig også. Kvinderne fik i det britiske studie antibiotika sprøjtet direkte i blodbanen, mens kvinderne i vores studie fik en tabletkur.

Resultaterne fra det britiske studie førte til ændrede WHO-anbefalinger, som nu anbefaler intravenøs (i blodbanen) antibiotika efter fødsler forløst med sugekop eller tang.

WHO peger dog selv på, at kravet om intravenøs adgang er en væsentlig begrænsning, da ikke alle fødende har en intravenøs adgang. Det kræver både tid og personale og indebærer samtidig et ekstra indgreb for kvinden, mens tabletbehandling er hurtigere og lettere at administrere.

Er det sikkert for den enkelte kvinde?

For den enkelte kvinde vurderer vi den forebyggende antibiotikabehandling som overordnet sikker.

I vores studie så vi ingen alvorlige bivirkninger, og forekomsten af milde, forventede antibiotikarelaterede bivirkninger som kvalme, opkast og diarré var den samme i gruppen, der fik antibiotika, og i gruppen, der ikke fik. I begge grupper var forekomsten under to procent.

Det tyder på, at de symptomer, kvinderne oplevede, i høj grad hænger sammen med selve fødslen og tiden efter – og ikke med de tre doser antibiotika.

Samtidig er der tale om et velkendt antibiotikum, som har været anvendt i mange år.

Det er dog vigtigt at understrege, at al medicin kan give bivirkninger, og at man aldrig helt kan udelukke, at enkelte personer kan reagere negativt på en behandling.

… og for samfundet?

Fra et samfundsperspektiv er spørgsmålet mere komplekst.

I vores studie har vi ikke haft fokus på det samlede antibiotikaforbrug over længere tid, men vi fandt, at kvinder i placebogruppen havde behov for signifikant flere antibiotika-kure inden for den første uges tid efter fødslen.

Det gjorde sig også gældende i det britiske studie, hvor man fulgte kvinderne i seks måneder. Her fandt man, at det samlede antibiotikaforbrug over seks måneder var højere blandt kvinder, der oprindeligt havde fået placebo.

De grundlæggende principper for at bruge antibiotika er, at antibiotika bruges målrettet, i kortest mulig varighed og dér, hvor der er dokumentation for effekt.

Forskning har ændret retningslinjer på Herlev Hospital

Resultaterne fra vores studie og fra det britiske studie viser altså, at en kortvarig forebyggende behandling af kvinder med grad 2-bristning eller fødselsklip kan reducere det totale antibiotikaforbrug.

For de kvinder, der får forebyggende antibiotika, er der færre, der får en sårkomplikation, og som derfor skal have antibiotika over længere tid.

På baggrund af resultaterne har vi valgt at indføre forebyggende antibiotika som et tilbud til alle kvinder med grad 2-bristning eller fødselsklip på Herlev Hospital.

Vi mener, at resultaterne bør indgå i en bredere diskussion om, hvorvidt kvinder i Danmark bør have mulighed for at blive informeret om og tage stilling til denne behandling på et oplyst grundlag.

Set i lyset af de dokumenterede effekter opfatter vi ikke dette som overbehandling, men som et udtryk for rettidig omhu for kvinder efter fødslen.