Patienter med skizofreni skal hjælpes til bedre selvindsigt

De fleste af os kan have lidt svært ved at komme afsted til lægen. Pludselig synes vi måske slet ikke, at vi er så syge, og måske går det over igen af sig selv.

Raske menneskers modvilje mod at se sig selv som syge er dog intet imod, hvor svært det kan være at erkende ens sygdom, når man lider af skizofreni, hvor et af sygdommens karaktertræk netop er manglede sygdomserkendelse.

Mange skizofrenipatienter kan have svært ved at acceptere, at de er syge. Op imod tre fjerdedele estimeres at have en dårlig indsigt i deres egen sygdom, og den manglende indsigt giver dårligere resultater af behandlingen og kan i værste fald få de skizofrene til at undgå behandling og leve et liv med en ubehandlet psykisk sygdom.

Traditionelt har man fokuseret på at overbevise patienterne om, at de er syge og har brug for behandling. Man taler om at forsøge at forbedre deres kliniske indsigt, men desværre har hverken terapi eller medicinsk behandling her vist sig særlig effektivt.

Nu har en gruppe forskere med støtte fra TrygFonden imidlertid afprøvet en ny metode. Her skal patienter og behandlere ved hjælp af nogle såkaldte refleksionsark i stedet udvikle patienternes evne til at forstå og reagere på de konsekvenser, sygdommen har for deres hverdag.

Det kalder forskerne for den kognitive indsigt, og her er målet ikke, at patienterne skal overbevises om, at de er syge. I stedet skal deres evne til at reflektere over deres oplevelser og til at se tingene fra flere perspektiver udvikles, og det kan gradvist forbedre deres evne til at se sygdommens konsekvenser og på længere sigt få dem til at ændre problematisk adfærd.

Giver resultateri praksis, men ikke i målingerne

Tilbagemeldingerne fra behandlere og patienter er positive, men forskerne har bare et problem: De har svært ved at påvise den positive effekt på den kognitive indsigt, når de undersøger metodens effekt videnskabeligt.

»Tilbagemeldingerne indikerer, at forløbet har gjort en forskel. De patienter og sygeplejersker, der arbejder med forløbet, har fortalt os, at patienterne er blevet bedre til at reflektere over den måde, de tidligere har reageret på, og patienterne har endda kunnet ændre deres adfærd efter forløbet,« forklarer Rikke Jørgensen, der er post.doc. i sundhedsvidenskab hos Enheden for Psykiatrisk Forskning, Psykiatrien, Aalborg Universitetshospital og en af forskerne bag projektet.

Forskerne har foretaget et randomiseret forsøg, hvor kun den ene af to grupper patienter har fulgt behandlingen, men alt efter, hvornår de tester patienterne, får de forskellige resultater.

»Når vi tester umiddelbart efter behandlingens ophør, ser vi, at den kognitive indsigt hos den gruppe, der har fulgt forløbet, har forbedret sig. Men når vi så tester dem seks måneder senere, kan vi ikke længere se nogen effekt,« siger Rikke Jørgensen.

Kan skyldes utilstrækkelighed i måleværktøj

Hvorfor de positive tilbagemeldinger fra behandlere og patienter ikke spejles i de endelig test, har Rikke Jørgensen ikke endelig forklaring på. Forskellen fra den første til den anden test har imidlertid fået hende til at kigge nærmere på det værktøj, The Beck Cognitive Insight Scale, som de har brugt til at måle patienternes kognitive indsigt.

»Jeg har nogle kolleger i Holland, der har arbejdet med et lignende forløb, og deres data viser den samme tendens: De ser en effekt umiddelbart, efter at forløbet er sluttet, men den er væk i opfølgningen,« siger Rikke Jørgensen.

Derfor er danske og hollandske forskere i gang med et samarbejde, hvor de kigger på udfordringerne ved måleværktøjet.

»Måleinstrumentet spørger for eksempel patienterne, hvor enige de er i udsagnet ’jeg har draget forhastede konklusioner’, fordi antagelsen bag måleinstrumentet er, at folk med en psykotisk lidelse har en tendens til at drage forhastede konklusioner. Det vil patienterne svare nej til, fordi de ikke selv er i stand til at se det, og det vil så indikere, at de virkelig har dårlig kognitiv indsigt,« forklarer Rikke Jørgensen, men uddyber så:

»Hvis forløbet så giver dem en bedre kognitiv indsigt, vil de umiddelbart efter forløbet svare ja, fordi de nu har en bedre forståelse af sig selv og de konsekvenser, sygdommen har, og det vil måske få dem til at ændre den uhensigtsmæssige adfærd. Når vi så spørger dem seks måneder senere, vil de måske igen svare nej, men det skyldes bare ikke, at de igen er begyndt at drage forhastede konklusioner, men måske snarere at de rent faktisk har ændret adfærd, og at den adfærdsændring ikke er mulig at fange med måleværktøjet.«

Har vist effekt over tid i andre studier?

Rikke Jørgensen kan sagtens have ret i sin indvending mod måleværktøjet, siger Paul M. Grant, der er adjunkt ved Aaron T. Beck Psychopathology Research Center ved University of Pennsylvania, hvor måleværktøjet er udviklet, og en af forfatterne til en kvalitativ forskningsgennemgang af værktøjet.

»Det er bestemt en mulighed. Et af vores postulater er netop, at hvis patienterne bliver bedre til at skelne virkeligheden fra fantasi, vil det sandsynligvis også føre til, at de forbedrer deres metakognitive færdigheder, altså deres evne til at reflektere over deres måde at tænke på. Dette kan påvirke, hvordan de vurderer deres oplevelser,« siger Paul M. Grant og fortsætter:

»Er det muligt, at den forbedring ikke bliver fanget af måleværktøjet? Det ville vi være nødt til at have en alternativ målemetode for at finde ud af, men det er helt sikkert muligt.«

Ifølge Paul M. Grant er der imidlertid andre forskere, der har fundet en effekt, når de har brugt The Beck Cognitive Insight Scale i studier med et longitudinalt design.

»I dette studie ser det ud til, at de har et forløb med en metakognitiv træning, der skulle forbedre den kognitive indsigt, men ikke gjorde det. Hvis forskeren mener, at det kan skyldes, at måleværktøjet ikke kan rumme forandringen over tid, er hun nødt til at forklare, hvorfor andre forskere har fundet en effekt på den kognitive indsigt i deres longitudinale studier.«

Rikke Jørgensen anerkender, at andre forskere har fundet en positiv effekt med måleinstrumentet, men påpeger, at det var med en anden type behandling.

»Vores behandling retter sig både mod forståelse af sig selv og ændring af en adfærd på baggrund af den nye forståelse, hvorimod behandling i de andre studier primært ser ud til at rette sig mod forståelsen”.

Interventionen virker, bare ikke på det primære formål

Spørgsmålet er dog også, hvilket mål behandlingen af skizofreni skal have? For selvom Rikke Jørgensen og hendes kolleger ikke har fundet nogen blivende effekt på deres primære parameter, den kognitive indsigt, finder de faktisk positive effekter på en række andre parametre:

»Vi har nogle sekundære parametre, hvor vi kan se forbedringer. For eksempel får patienterne bedre klinisk indsigt, færre negative symptomer og færre angst- og depressionssymptomer. Inden for sygeplejen er der mange, der er meget begejstrede for de forbedringer, fordi man godt kan lide, når man finder noget, der virker på symptomer. Men nu er jeg i min tilgang inspireret af psykologien, så derfor valgte vi den kognitive indsigt som det primære parameter,« forklarer Rikke Jørgensen.

Så hvis I havde sendt studiet til et andet tidsskrift med et andet primært parameter, ville I have kunnet konkludere, at indsatsen havde virket?

»Ja, det kan godt man sige, men selvom vi ikke umiddelbart har fundet nogen effekt på den primære parameter, har vi alligevel formået at få publiceret resultaterne i et anerkendt tidskrift, og det kan ofte være svært.«

Færre symptomer giver ikke nødvendigvis skizofrene et bedre liv

Paul M. Grant er enig i, at færre symptomer ikke nødvendigvis er det vigtigste mål i behandlingen af skizofreni.

»Det vigtigste kriterie er i mine øje, om en indsats gør folk i stand til at leve et bedre liv, uanset om det skyldes, at de hører færre stemmer og er mindre paranoide eller ej. På samme måde ser jeg også først og fremmest kognitiv indsigt som et middel til, at folk måske kan få et bedre liv, det er ikke endemålet. Så hvis deres liv bliver bedre, selvom vi ikke kan se nogen forbedringer på de parametre, ville det ikke være et problem i min bog. Vi ved for eksempel, at mange stadig hører stemmer, men alligevel får arbejde og bliver gift, og det er jo det vigtigste,« siger Paul M. Grant.

Særligt den kliniske sygdomserkendelse kan ifølge Paul M. Grant være et mål, som både kan have gode og dårlige sider.

»Der er for eksempel en sammenhæng mellem en højere klinisk indsigt, altså at du er bedre bevidst om, at du er syg og skal have behandling, og risikoen for, at folk begår selvmord, fordi folk begynder at tænke, at de er gået i stykker og ikke har noget håb. Så i nogle tilfælde er det måske bedre med en dårligere klinisk indsigt, fordi der er så meget stigmatisering forbundet med sygdommen,« forklarer Paul M. Grant, der har hørt velmenende sygeplejersker fortæller unge skizofrene, at de havde skizofreni og formodentligt aldrig ville blive gift, få venner eller et arbejde.

»Hvis du tager alle de informationer ind, vil du sandsynligvis score højt i en måling på klinisk indsigt, men det vil nok ikke rigtig hjælpe dig til et bedre liv.«

Ifølge Rikke Jørgensen peger resultaterne i litteraturen om sammenhængen mellem klinisk indsigt og risiko for selvmord i forskellige retninger.

»På trods af at vores patienter fik en bedre klinisk indsigt som følge af vores behandling, kan vi se, at de også har fået færre depressive symptomer. Så noget tyder på, at vores behandling ikke tager håbet fra folk. Tværtimod tror jeg, at behandlingen er med til at vise dem mulighederne, på trods af de udfordringer de oplever med sygdommen,« siger Rikke Jørgensen.