Kroniske smerter: Skal svaret findes i hjernen?

Størstedelen af os mennesker oplever smerter i dagligdagen.

Og det er faktisk positivt, for det er med til at beskytte vores krop.

Til trods for at det føles ubehageligt, spiller smerte en ekstremt vigtig rolle for os. Det at føle smerte er nemlig en del af et alarmsystem, der går i gang, hver gang vores krop er i fare for at komme til skade eller netop er kommet til skade.

Smertesignaler giver os således mulighed for at registrere, være opmærksomme og reagere på dét, der sker med vores krop.

Problemerne opstår, når akut smerte bliver til kronisk smerte.

Når smerter har været til stede i størstedelen af dagene i mere end tre måneder, definerer man det som kroniske smerter. Det rammer 20 procent af befolkningen og er den mest almindelige sygdom eller symptom på verdensplan.

Men kronisk smerte er svært at behandle, og det har store økonomiske omkostninger for sundhedssystemerne, såvel i Danmark som i udlandet.

Vi mener, at nøglen til at forstå og dermed kontrollere kroniske smerter er at få en bedre forståelse af, hvordan de kroniske smerter påvirker vores hjerne. Smerter kan nemlig ændre den måde, vi behandler information på i hjernen, og den måde vi opfører os på.

På Center for Neuroplasticitet og Smerte (CNAP) på Aalborg Universitet, arbejder vi blandt andet med metoder til at genoprette ’normal’ hjerneaktivitet, når vi bliver eksponeret for smerte.

En bedre forståelse af smertemekanismerne vil bidrage til nye måder at håndtere smerter, og derved mindske den personlige såvel som den samfundsmæssige byrde grundet smerter.

Smertens kædereaktion

Når vores krop trues med skader, bliver der dannet smertesignaler. Smerterne aktiverer flere af vores kropssystemer.

Hjertet slår hurtigere og stærkere, hormoner såsom kortisol frigives, og vi bliver mere opmærksomme.

Kroppen aktiverer immun- og koagulationssystemet, og helingsprocessen producerer yderligere forsvarsceller og proteiner. Appetitten og metaboliske behov ændrer sig.

Den sensoriske information, der kommer fra læsionen, bliver forøget og intensiveret, så det bliver tydeligt for os, hvor og hvornår det gør ondt.

Også hukommelsessystemet bliver aktiveret og giver adgang til tidligere oplevelser og erfaringer.

Smertens personlige og kulturelle hukommelse

Hjernen bearbejder en nuværende smerte i forhold til tidligere oplevelser og overbevisninger, hvilket påvirker den individuelle smertehåndtering.

Har man tidligere haft dårlige oplevelser med smerter, kan disse minder for eksempel få os til at være ekstra forsigtige i forhold til den nuværende skade og smerte.

Samtidig vil tidligere vellykkede forsøg på at håndtere smerte veje positivt i håndteringen af den nuværende smerte.

Kontekstuelle og sociale signaler om, hvordan smerte håndteres i familien, i kulturen og blandt venner kan også påvirke den individuelle opfattelse og fortolkning af smerte.

Når vi oplever smerte, har vi ydermere tendens til at beskytte det smertefulde område. Det er sandsynligvis for at give den skadede kropsdel mulighed for at hele og for at mindske risikoen for at opleve ny smerte, hvilket gør helbredelse mere sandsynligt.

Hvordan kontrollerer vi smerte?

Ud over at opfatte kroppens smertesignaler, kan hjernen også aktivt modulere den. Hjernen kan for eksempel øge eller mindske den opfattede intensitet af smerten – altså, hvor ondt det gør.

Et eksempel kan være en fodboldspiller, der fortsætter med at spille og scorer et vindende mål på trods af en ankelskade.

Vores hjerne og rygmarv har en række koordinerede systemer, der fungerer som brandmænd, der hele tiden reducerer og kontrollerer indgående smerteinformation. Dette kaldes 'smertemodulerende systemer’.

Disse systemer er designet til at håndtere akutte smerter og er en del af kroppens beskyttelsesmekanisme.

De smertemodulerende systemer kan være mere eller mindre effektive, afhængig af individuelle genetiske faktorer, dårlig søvnkvalitet, dårlig helbredstilstand, depressive symptomer og angst.

Personer, der oplever disse faktorer vil være mere tilbøjelige til at opleve og opfatte smerte mere intenst.

Derudover kan oplevelse af smerte i lang tid slide og midlertidigt svække det smertemodulerende system.

Hvad med de tilfælde, hvor smerte er kronisk?

Smerte betragtes som kronisk, når den varer længere end den tid, der er nødvendig for vævsheling. Som vi nævnte tidligere er det defineret ved smerte, som er til stede størstedelen af dagene i mere end tre måneder.

Men ikke alle kroniske smerter er ens.

Nogle kroniske smerter er relateret til specifikke sygdomme. De kaldes ’sekundære smerter’. Sekundære smerter omfatter blandt andet kroniske smerter efter en operation, smerter relateret til kræft, eller sygdomme der påvirker hjernen, såsom Parkinson.

Andre smerter kaldes ’primære smerter’.

Den mest almindelige sygdom i verden

Primære smerter er ikke forårsaget af en anden sygdom, de udgør i stedet selve sygdommen. Det er for eksempel migræne, størstedelen af de kroniske hovedpiner og de mange former for lændesmerter.

Faktisk er disse primære smerter de mest almindelige sygdomme i verden og påvirker flere mennesker end depression, diabetes, hypertension eller kræft (se her og her).

Ved kronisk smerte opstår der en uventet kendsgerning: Det er ikke længere muligt at finde en sammenhæng mellem intensiteten af læsionen og intensiteten af smerte.

Det er ikke ualmindeligt, at en person fortsætter med at opleve smerte, til trods for at læsionen er helet.

I ekstreme tilfælde kan smerter mærkes i en legemsdel, der ikke længere er der (for eksempel smerter, der opstår i amputerede legemsdele).

Disse smerter kaldes fantomsmerter og skyldes, at hjernens forståelse af den amputerede legemsdel stadig er til stede.

Men den fungerer uhensigtsmæssigt på grund af den manglende indgående sensoriske information fra den amputerede kropsdel og en ny anormal sensorisk information, der opstår i den tilbageværende del af legemsdelen.

Hvordan er det muligt?

Hjernen opfatter al smerte via information fra nerver, der forbinder nerverne fra de forskellige kropsdele til hjernen.

Hos nogle personer kan den kontinuerlige aktivering af smerteveje, der forbinder et skadet kropssted med hjernen, forårsage langsigtede ændringer i både hjernen og de perifere nerver (de nerver, der går fra hjernen og rygmarven ud til resten af kroppen).

Disse strukturer kan ’lære’ at behandle smertesignaler bedre og mere intenst.

Nerverne og hjernen kan blive så effektive til at behandle smerte, at smerten kan fortsætte med at blive ’behandlet’, selv efter at den oprindelige læsion er delvist væk.

Overdriver smertesignalerne til hjernen

De perifere nerver, der er specialiseret i smerteoverførsel, kan også selv blive skadet og begynde at producere overdreven og spontan elektrisk aktivitet på skadestedet.

På denne måde vil hjernen modtage en overdreven mængde smertesignaler.

Forestil dig en kronisk smertefuld skulder:

Her vil normalt fungerende smertenerver overføre smertesignaler fra skulderleddet og muskler til hjernen, og skadede nerver fra skulderen, som også var inkluderet i læsionen, vil generere unormale og overdrevne smertesignaler til hjernen.

Hjernen vil på den måde ende med at modtage store mængder smertesignaler. Det kan føre til, at hjernen ændrer sine normale funktioner for at imødekomme dette nye scenarie.

Behandlingen af store mængder smertesignaler vil forbruge så meget af hjernens energi og kraft, og hjernen vil blive specialiseret i denne nye opgave i en grad, så smerteprocesseringen bliver mere følsom.

Det betyder, at den er ‘overopmærksom’ på smerter – så det forstærker smerterne endnu mere.

Hjerneorkester og smertesymfoni

Så hvad betyder det egentlig for hjernen?

Hjernen fungerer som et orkester, hvor forskellige områder er ansvarlige for forskellige funktioner (sprog, syn, opmærksomhed og så videre).

Alle områder arbejder sammen for, at vi som mennesker kan handle, tænke, huske, bevæge os og gøre alle de aktiviteter, vi har behov for i vores liv.

I modsætning til for eksempel det område i hjernen, der behandler synsinformation, findes der ikke et smerteområde i hjernen.

Smerte opfattes, når flere forskellige hjerneområder er involveret i en bestemt rytme - som et orkester - og overdrevne smertesignaler ændrer rytmen i orkestret.

Nogle hjerneområder vil blive brugt for meget, andre for lidt – orkestret kommer til at spille ude af takt eller falsk.

En hjerne, der konstant behandler smerte, vil være mindre effektiv til at lære, være opmærksom, sove ordentligt, tage hurtige og gode beslutninger, og samtidig vil den være mere tilbøjelig til humørsvingninger.

Tilmed vil selv evnen til at kontrollere smerte via de smertemodulerende systemer blive forstyrret.

Vedvarende smerte ændrer også den måde, hvorpå forskellige hjerneområder er forbundet og samarbejder (kaldet neuroplasticitet), hvilket skaber afbrydelser og tab af effektivitet.

En hjerne i smerte vil derfor ikke kun opleve den pågældende smerte - den vil også opleve funktionsændringer, der påvirker de fleste af dens andre aktiviteter og områder.

Hvordan behandles kroniske smerter?

Kroniske smerter påvirker mange forskellige funktioner i hjernen, og smertebehandling er normalt en kombination af forskellige typer behandling. Vi kalder det multimodal behandling.

Der findes ingen lette løsninger. Eksisterende kronisk smertebehandling virker kun hos nogle patienter, og desværre findes der meget få nye innovative måder til behandling af kroniske smerter.

Hovedårsagen er, at de nøjagtige mekanismer for kroniske smerter sandsynligvis er individuelle og ikke forbundet med en bestemt sygdom.

Afhængig af smertetypen kan behandlingen omfatte medicin, fysisk rehabilitering, psykoterapi eller mental sundhedspleje og i nogle tilfælde kirurgi.

Hvad gør vi med de 40 procent, hvor behandling ikke virker?

En stor udfordring for forskere, patienter og sundhedspersonale er, at op til 40 procent af patienter med kroniske smerter kan forsætte med at have smerter på trods af optimeret smertebehandling.

Og vi ved reelt ikke hvorfor.

Endnu.

Inden for den smerteforskning vi beskæftiger os med er der mange innovative tiltag, der blandt andet forsøger at genoprette hjernens behandling af smerteinformation uden anvendelse af medicin.

Derimod bruger man lavintens stimulation af relevante hjerneområder, for eksempel med magnetisk eller elektrisk stimulation (se her og her).

Formålet er at stimulere hjerneområder, der har reduceret aktivitet grundet smerte, eller nedjustere de områder, der er overaktive, og dermed skabe en ny balance.

En anden strategi er at forsøge at øge kroppens smertemodulerende system ved adfærdsmæssige handlinger (for eksempel bedre søvnkvalitet, motion og så videre).

Kort sagt: Smerter er et faktum i vores daglige liv, og de beskytter os.

Men kroniske smerter er også den mest udbredte sygdom hos os mennesker, og den fører både til stor lidelse for pågældende og pårørende og har store samfundsmæssige omkostninger.

Vi og andre forskere arbejder lige nu intensivt på at finde en mere effektiv behandling af smerter, der er svære at behandle.

Rationalet er: Hvis smerte kan ’komme ind i hjernen’, kan effektiv smertebehandling få den ud igen.