I Danmark må lægemiddelproducenter reklamere for håndkøbsmedicin, hvorimod receptpligtig medicin kun må markedsføres til sundhedspersoner. En læge modtager jævnligt reklamer med posten på sin arbejdsplads, og læser hun Dagens Medicin eller Ugeskrift for Læger findes der også reklamer der.
Flere undersøgelser har vist, at læger bruger reklamer i medicinvidenskabelige tidsskrifter som en primær informationskilde til viden om nye lægemidler. Adspurgt svarer de fleste læger at de ikke påvirkes af reklamer. I en undersøgelse svarede 61% af lægerne, at de var immune overfor lægemiddelkonsulenter (medicinsælgere), men kun 16% svarede at dette også gjaldt deres kolleger.
Reklamefolk må smile overbærende. Reklame og salgsfremstød øger salget - også på lægemidler. I USA kan en lægemiddelproducent forvente et return of investment på $2,43 per $1 brugt på reklamer i medicinske tidskrifter i løbet af de første 4 år et lægemiddel er på markedet - og derefter $4,62.
For at kunne rådgive patienter om et lægemiddel skal lægen kende de gavnlige og skadelige virkninger. Baserer lægen sin viden om lægemidlet på baggrund af reklamer, skal informationen i reklamerne være korrekt og fyldestgørende. Men kan man overhovedet forvente dette af reklamer? Nok ikke, men man burde kunne forvente at reklamer ikke kommer med usandheder, for det er ulovligt.
Problemet er bare, at der tilsyneladende er en del ulovlige lægemiddelreklamer.
Lies, damned lies and statistics
Heldigvis er det ikke alle reklamer der er ulovlige og kun få bringer deciderede usandheder, men lægemiddelreklamer leverer ikke reel og neutral forbrugeroplysning. Selvfølgelig ikke! Det er ikke formålet med reklame. F.eks. er det meget sjældent, at en reklame oplyser om andre tilsvarende konkurrerende produkter.
Vi har tidligere skrevet om mangelfuld rapportering af videnskabelige resultater i artikelresumeer og pressemeddelelser. Og det er særligt brugen af statistikker i reklamer, som kan være uunderbyggede. Mark Twain skrev, »Figures often beguile me, particularly when I have the arranging of them myself [...] There are three kinds of lies: lies, damned lies, and statistics.«
Her henviser Mark Twain til sin effektivitet som forfatter. I hans ungdom skrev han dobbelt så mange ord per dag som i sin alderdom. På den anden side brugte han dobbelt så mange timer på at skrive i sin ungdom. Således kunne Mark Twain opgøre sin effektivitet i antal ord per time eller per dag, og i sin alderdom fremstå ligeså effektiv eller halv så effektiv som i sin ungdom.
Hvad tror I han gjorde? Figurer, tal og grafer kan være meget overbevisende og sende et signal om videnskabelig pålidelighed, men hvis disse er mangelfulde eller uunderbyggede kan de også være vildledende. Flere videnskabeligeundersøgelser har fundet problemer ved at bruge reklamer som pålidelig informationskilde til effekten af nye lægemidler.
De videnskabelige undersøgelser, som ligger til grund for budskabet i reklamerne er alt for ofte dårligt udført. Alt for ofte rapporteres statistikken ufuldstændig. I rigtig mange tilfælde angives ingen usikkerhed, dvs. ingen p-værdi ellerkonfidensinterval. En undersøgelse fra 2003 fandt at 44% af udsagn i medicinalreklamer ikke var understøttet af de referencer der stod i reklamen.
Proportionsforvrængning
En anden undersøgelse af reklamer fra 1990 hvor medicinske eksperter vurderede reklamer om lægemidler i 10 ledende medicinske tidskrifter konkluderede, at 9% af reklamerne med grafer og tabeller indeholdt grafer og tabeller som fordrejede eller ikke afspejlede konklusionerne i forsøgene med de pågældende lægemidler.
Et årti senere var det ikke blevet meget bedre. En undersøgelse om reklamer fra 1999 i samme tidsskrifter fandt at kun 36% af graferne i reklamerne indeholdt tilstrækkelig information som gjorde det muligt at fortolke resultaterne, og at andre 36% var designet på en måde som kunne lede til over- eller undervurdering, f.eks. ved fejlagtig opdeling eller skalering af akser.
De fandt også at i de tilfælde, hvor en graf kun beskrev en del af informationen i reklamen, var grafen til fordel for lægemidlets effekt i 70% af tilfældende og aldrig det modsatte. Der er mange måde, hvorpå man kan angive effekten af et lægemiddel.
F.eks. kunne man i november 2008 i New York Times - og mange andre steder - læse, at hvis raske, middelaldrene mænd og kvinder spiser et bestemt kolesterolsænkende lægemiddel reduceres deres risiko for at få en blodprop i hjernen eller hjertet med næsten 50%.
Artiklen i New York Times refererer til et forsøg, som bl.a. gav anledning til kommentarer om, at kolesterolsænkende lægemidler burde tilsættes drikkevandet. Forsøget er sidenhen blevet stærkt kritiseret og der er sået tvivl om resultaternes pålidelighed.
Absolut eller relativ risiko
Reduktion af risikoen med 50% for at få en blodprop lyder som en stor effekt, og det er også primært denne form for budskab man ser i lægemiddelreklamer. Dette kaldes den relative risikoreduktion (RRR). Der er andre måder hvorpå man kan angive en effekten af et lægemiddel.
Den absolutte risikoreduktion (ARR) og numbers needed to treat (NNT). Hvis jeg var i målgruppen for kolesterolsænkende lægemidler ville jeg - foruden skadevirkningerne - være interesseret i hvad min risko for blodprop ville være, hvis jeg tog omtalte lægemiddel.
Jeg ved at, min chance for at vinde i lotto fordobles hvis jeg køber to lottokuponer i stedet for een, men jeg ved også, at min chance for at vinde stadigvæk er meget lille. Jeg vil gerne vide, hvad min risiko er for at få en blodprop, hvis jeg ikke tager lægemidlet og hvis jeg tager det.
Hvis min risiko for at få en blodprop i løbet af 2 år uden lægemidlet er 10 % og med lægemidlet er 5% (halvering af risikoen), så får jeg en absolut risikoreduktion på 5% (10% - 5% = 5%), men hvis min risiko uden lægemidlet er 1,5% og med lægemidlet er 0,75% (stadigvæk halvering af risikoen) er min absolutte risikoreduktion kun 0,75% (1,5% - 0,75% = 0,75%).
Derfor er min gevinst ved lægemidlet meget afhængig af min grundlæggende risiko for at få en blodprop. Min gevinst er altså størst, når min risiko for blodprop er størst. Størrelsen på gevinsten har selvfølgelig betydning for om jeg har lyst til at tage lægemidlet, og skal sættes i forhold til lægemidlets skadelige virkninger og pris.
Lægemiddelreklamer er ikke neutral oplysning
Den absolutte risikoreduktion (ARR) kan omregnes til Numbers needed to treat (NNT, antal personer der skal behandles med lægemidlet for at undgå et tilfælde af blodprop i hjerne eller hjerte). Hvis AAR er 5%, så er NNT = 1/0,05 = 20, men hvis ARR er 0,75%, så er NNT= 1/0,0075 = 133. Omtalte forsøg i New York Times, som løb over ca 2 år havde en ARR på omkring en 1%, dvs. NNT på ca. 100.
Altså skal 100 mennesker behandles i næsten 2 år, hvoraf en del vil få bivirkninger, for at én person undgår en blodprop. I dette blogindlæg har jeg primært refereret ældre amerikanske undersøgelser. Spørgsmålet er om dette også gælder for Danmark. Lovgivningen i USA og Danmark er forskellig, men heller ikke i USA er det tilladt at at fortegne graferne.
Vi må håbe at forholdende i Danmark er bedre end beskrevet, men man skal ikke tro, at lægemiddelreklamer er reel og neutral oplysning. Derfor, hvis læger (samt andre sundhedspersoner og patienter) alligevel vælger at bruge reklamer (og det er der mange der gør), så skal de være meget kritiske.
De skal være opmærksomme på, om indholdet er underbygget af tal og mål for usikkerheden på disse tal, eks. p-værdier og konfidensintervaller? Om graferne er fremstillet korrekt? Om effekten præsenteres som relative tal eller absolutte tal, ARR eller NNT. Endelig skal man være opmærksom på om informationen stammer fra tidskrifter med peer-review.
Interessekonflikter
Sidstnævnte er ikke yderligere omtalt i dette indlæg, men det skal nævnes, at det er lovpligtigt i Danmark.
Jeg omtaler heller ikke hvor meget lægers videnskabelige selskaber profiterer på reklamer i deres lægevidenskabelige tidskrifter.
Gad vide hvor meget jeg selv profiterer via mit medlemskab af Lægeforeningen som udgiver Ugeskrift for Læger?
Denne artikel er oprindeligt publiceret som et blogindlæg.
