International gruppe læger: Overdiagnosticering gør raske mennesker syge
Overdiagnosticering er et stort problem i vestlige lande, herunder Danmark, lyder kritikken på stor international konference i København.
overdiagnosticering læger patienter samfundsproblem

Vi skal være mere opmærksomme på overdiagnosticering, da det går ud over patienter og samfund, advarer forskere på konference i København. (Foto: Shutterstock.com.)

Alt for mange mennesker bliver unødvendigt behandlet med medicin, undersøgelser og operationer, som de ikke har brug for.

Problemet er særligt stort i de vestlige lande, hvor tilgangen til medicin og undersøgelser er stor, og hvor nationale screeningsprogrammer er udbredte.

Sådan lyder problemstillingen, som 450 forskere fra 30 forskellige lande netop har været i København for at diskutere til konferencen Preventing Overdiagnosis 2018.

»De unødvendige behandlinger koster ikke bare penge, de gør også livet værre for patienterne,« fortæller John Brodersen, der er læge og professor på Afdeling for Almen Medicin ved Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet. Han har forsket i overdiagnosticering i 15 år og er en af drivkræfterne bag konferencen.

»Det er samfundet og folkesundheden, der betaler prisen. Det er dyrt at behandle en masse mennesker, der ikke har brug for det, men der er også bivirkninger ved unødvendig medicin og risici ved operationer og strålebehandling,« siger han.

Danske læger: Det foregår også i Danmark

Flere videnskabelige artikler fremlagt på konferencen viser ifølge John Brodersen tegn på massiv overdiagnosticering i udlandet.

Men problemet er også stort herhjemme, forsikrer han.

»Det kan godt være, vi er den mindst slemme dreng i klassen, men der foregår stadig masser af overdiagnosticering blandt andet inden for thyreoideacancer (Skjoldbruskkirtelkræft red.), brystkræft og prostatakræft,« siger han.

F.eks. er næsten halvdelen af alle tilfælde af skjoldbruskkirtelkræft hos danske kvinder overdiagnosticeringer ifølge et stort studie fra 2016 af Salvatore Vaccarella, der er forsker hos WHO’s kræftforskningsenhed. Studiet sammenligner antallet af forventelige kræfttilfælde med stigningen af de registrerede mellem år 1988-2007.

»Det er jo en meget alvorlig overdiagnosticering, fordi behandlingen kan have grimme bivirkninger,« siger John Brodersen.

Præcis hvor mange, der generelt bliver overdiagnosticeret i Danmark, findes der ikke tal på, og John Brodersen tør heller ikke spå om det.

»Jeg ved ikke, hvor mange mennesker, det er. Men hvis man for eksempel kigger på Vaccarellas studie om skjoldbruskkirtelkræft, så finder de 500.000 tilfælde over 12 forskellige lande, og det er kun én sygdom. Så kan man jo begynde at spekulere i, hvad tallet kan være for alle mulige andre sygdomme,« siger han.

Lægeforeningen er enig i, at der er et problem i Danmark.

»Der er uden tvivl et problem i Danmark. Men hvor stort det er, det er svært at sige. Det er dog helt sikkert noget, man bør interessere sig for i sundhedsvæsenet,« siger Andreas Rudkjøbing, der er formand i Lægeforeningen.

»Der foregår blandt andet en diskussion om blodtryks- og kolesterolsænkende medicin. Her er udfordringen at finde den rette balance mellem at reducere patienternes risiko og samtidig ikke overbehandle,« siger han.

På trods af, at vi har de færreste overdiagnosticeringer, er 43 procent af alle skjdbruskkirtelkræft hos kvinder i de nordiske lande overdiagnosticeringer ifølge WHO's studie af skjoldbruskkirtelkræft. (Illustration: Vacarella et al.)

Hjertelæge: Det forventes af os, at vi behandler

Niels Holmark Andersen, der er klinisk lektor i kardiologi og overlæge ved Aalborg Universitetshospital er også enig i, at også Danmark har et problem med overdiagnosticering inden for hans område

»Mange mennesker er på blodfortyndende medicin helt unødvendigt, og det er ikke godt for dem,« siger han.

Niels Holmark Andersen mener, at overdiagnosticeringen skyldes den måde, vores sundhedssystem er indrettet på.

 »Vi læger er altid nødt til at behandle. Det er det, der forventes af os. Hvis vi ikke behandler, og der viser sig at være noget, hvad gør vi så, når patienten kommer tilbage med et alvorligt problem?« spørger han.

I 2016 udkom følgende studie, der undersøgte brugen af statiner i Danmark fordelt over aldersgrupper og køn i det videnskabelige tidsskrift Journal of Evaluation in Clinical Practice.

Hvornår har man forhøjet blodtryk?

Sidste år satte den amerikanske sundhedsstyrelse deres retningslinjer for, hvornår man har forhøjet blodtryk, ned til 130/80 mm hg.

Det betyder, at næsten halvdelen (46 procent) af den voksne befolkning i USA nu har forhøjet blodtryk.

I Danmark er grænsen 140/90 mmhg.

Ifølge John Brodersen er ændringen af den amerikanske grænse ikke motiveret af evidens, men derimod af industrien, der vil kunne sælge mere medicin.

Han fortæller, at der ikke sidder nogen fra medicinalindustrien med ved bordet hos den forsamling af kardiologer, som vedtager grænsen, men at flere af forskerne kan have modtaget forskningsmidler

I Danmark fastsættes grænsen af en europæisk sammenslutning af kardiologer, og Henrik Stig Andersen fra Sundhedsstyrelsen forsikrer, at grænsen i Danmark er baseret på den mest solide europæiske forskning.

Ifølge John Brodersen er der dog ikke videnskabeligt belæg for at behandle med medicin, hvis blodtrykket ligger mellem 140/90 og 160/100.

Sundhedsstyrelsen: Det er ikke et problem i Danmark

Ringer man til Sundhedsstyrelsen, får man et lidt andet indtryk end fra forskerne på konferencen.

»Vi oplever ikke, at overdiagnosticering er et problem. Lægerne følger helt generelt de retningslinjer, som Sundhedsstyrelsen udarbejder på baggrund af faganerkendt international viden,« siger Henrik Stig Jørgensen, der er enhedschef for Evidens, uddannelse og beredskab i Sundhedsstyrelsen.

»Jeg kan selvfølgelig ikke sidde og love, at der ikke kan ske fejl, men vi regner med, at lægerne kun foretager undersøgelser, som giver mening for både samfundet og den enkelte patient,« siger han.

Han fortæller dog, at aflønningssystemet favoriserer den flittige læge, der tager mange patienter på kortere tid.

»Afregningssystemet fungerer jo sådan, at hvis man har flere patienter, får man et større honorar,« siger han.

Her mener John Brodersen, at systemet er med til at øge mængden af overdiagnosticeringer.

»Hvis du vil være en succesfuld læge, skal du bare behandle så mange som muligt, så hurtigt som muligt. Hvis du skal være en ordentlig læge, skal du til gengæld have mere tid og færre patienter,« siger John Brodersen.

Men Henrik Stig Jørgensen fra Sundhedsstryelsen har tiltro til, at lægerne gør deres arbejde ordentligt.

»Hvis man som læge har en grundlæggende god etik, så gør man ikke noget, som er unødvendigt, og det kan Styrelsen for Patientsikkerhed i øvrigt holde øje med,« siger han.

Forbruget af statiner, der er kolesterolsænkende medicin, er steget støt i Danmark gennem årene ifølge et stort studie fra 2015 af Helle Wallach Kildemoes et al. (Illustration: Wallach Kildemoes et al.)

Engelsk forsker fraråder brystkræftscreening

I Danmark er brystkræftscreening en af de tre nationale screeningsprogrammer for kræftsygdomme.

Brystkræftscreening tilbydes hvert andet år til alle kvinder i alderen 50-69 år.

Formålet er ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger at forebygge sygelighed og dødelighed.

Men brystkræftscreening forebygger ikke sygelighed og dødelighed, hvis man skal tro Michael Baum, der er professor emeritus i kirurgisk onkologi og gæsteprofessor ved afdelingen for Medical Humanities på University College London. Tværtimod:

»Kræft er et kaotisk system. Når vi finder brystkræft hos en patient, kan vi i mange tilfælde ikke vide, hvordan det vil udvikle sig,« fortalte han under et oplæg på konferencen Preventing Overdiagnosis 2018.

Ifølge hans vurdering er nuværende teknikker og viden slet ikke god nok til at sortere i resultater på så tidlige stadier, som man forsøger.

»Du kan sammenligne det med vejr-udsendelser. Bortset fra at meteorologerne er langt bedre til at forudse vejret, end kræftlæger er til at forudse udviklingen af kræft,« sagde Michael Baum ved konferencen.

»Til gengæld ved vi med sikkerhed, at traditionel strålebehandling af brystet øger dødeligheden hos patienterne.«

Tæller man det med i udregningen, kan det ifølge Michael Baum slet ikke svare sig at tage til brystkræftscreening.

Det skal dog nævnes, at brystkræftscreening er et omdiskuteret område, og vi har tidligere bragt historien ’Nyt studie: Mammografiscreening gør raske kvinder syge og standser ikke brystkræft.’

Brystkræftscreening er et omdiskuteret emne, da det kan være svært at vurdere kræft i tidlige stadier. Sundhedsstyrelsen holder dog fast i, at der er flere fordele end ulemper ved screeningen. (Foto: Shutterstock.)

Sundhedsstyrelsen: Brystkræftscreening har flere fordele end ulemper

Henrik Stig Jørgensen, enhedschef i Sundhedsstyrelsen, er enig i, at der er et dilemma på spil her, men fastholder at screeningsprogrammet har flere fordele end ulemper.

»Det er klart, at det er sværere at bedømme kræft på et tidligt stadie, og man kan ikke altid vide, hvordan kræften udvikler sig, men vores konklusion er, at screeningen hindrer dødsfald,« siger han.

John Brodersen er ikke lige så kritisk som Michael Baum, men han anerkender, at der er et stort problem med overdiagnosticering indenfor brystkræft:

»For nogle af de få mennesker, hvor screeningen opdager en farlig kræftknude, der vil der være en gevinst. Men vi overdiagnosticerer og skader flere, end vi gavner,  Det, jeg mener, er forkert, er at sygeliggøre mennesker, der som udgangspunkt er raske. Hvis man undersøger alting på raske mennesker, så vil man altid finde noget, men spørgsmålet er, om det kræver behandling,« siger han.

Norsk læge: Vi undersøger for tidligt

Årsagen til overdiagnosticering er blandt andet, at sundhedsmyndighederne har et ønske om at forebygge mere, end vi på nuværende tidspunkt kan, ifølge den norske læge Gisle Roksund, der er tidligere formand for Norsk forening for almennmedisin.

»Hvis vi undersøger en sund befolkning, fordi vi gerne vil give dem et tryggere og bedre liv, så skal vi have en stor evidens på det, vi gør. Og det har vi ikke. Der er mange sygdomme, vi ikke kan opdage tidligt, uden at der vil ske svær overbehandling,« siger han.

Ligesom flere af forskerne på Preventing Overdiagnosis 2018 ser han to hovedårsager til, at overdiagnosticering er et voksende problem:

  • Overdetektion: at undersøge for meget.
  • Overdefinition: at definere sygdom for bredt.

»Vi måler og undersøger mere, end vi tidligere har gjort. Vi undersøger selv raske mennesker for at se, om de kunne have en risiko for sygdom i fremtiden. Det resulterer i, at mennesker, der ellers ikke fejler noget, bliver overdiagnosticerede,« siger Gisle Roksund.

Derudover mener han, at en stor gruppe sygdomme har fået en bredere definition gennem tiden.

»Grænsen for, hvornår man har forhøjet blodtryk, er kun blevet lavere i løbet af min tid som læge. Type 2-diabetes er nu udvidet til prædiabetes. Der er opstået en flydende overgang mellem det at være syg og det at have en øget risiko for at blive syg i fremtiden,« siger Gisle Roksund.

Overdiagnosticerede patienter føler sig godt behandlet

Et af de helt store problemer ved at få bugt med overdiagnosticering er ifølge John Brodersen og Niels Holmark Andersen, at patienterne ikke ved, når de er overdiagnosticerede.

»De fleste vil jo tro, at de er heldige med, at kræftsygdommen blev opdaget tidligt, og at de har overlevet. De har ingen chance for at vide, at de måske slet ikke havde haft behov for behandling,« siger John Brodersen.

Niels Holmark Andersen fortæller også, at der er en gruppe raske personer, der går til lægen, selvom de ikke fejler noget.

»Der er mange mennesker, der går til lægen bare for lige at tjekke et eller andet. Der er også patienter som går ud fra, at jo mere behandling de får, des bedre er deres læge til at tage sig af dem,« siger han.

Her kunne man jo indvende, at flere læger burde være bedre til at omtale problemet, men det er heller ikke helt nemt, fortæller Niels Holmark Andersen.

»Hvem vil du helst til læge hos? En, der behandler dig, eller en, der udtaler, at han måske er tilbageholdende med behandling?«

Vælg Klogt

De Lægevidenskabelige Selskaber har sammen med de Danske Patienter forsøgt at gennemføre initiativet Vælg Klogt baseret på det britiske Choosing Wisely-program, der gik ud på at luge ud i overflødige behandlinger.

Men formanden for Lægeforeningen, Andreas Rudkjøbing fortæller, at der indtil videre er lagt låg på initiativet, da der ikke var økonomisk opbakning til at rulle det ud.

Det britiske Choosing Wisely anslog i 2016, at 20 procent af de engelske sundhedsudgifter var spild.

Professor: Myndighederne bør gribe ind

Skal vi komme overdiagnosticering til livs, er de danske sundhedsmyndigheder nødt til at tage problemet alvorligt, mener John Brodersen.

»Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed bliver nødt til at sætte fokus på problemet. De skal gå ud og stoppe det, når private klinikker reklamerer for helbredstjek til raske mennesker, og de skal anbefale, at man ikke foretager PSA-tests,« siger han.

PSA-testen er en undersøgelse, som kan bruges til at vurdere om en patient lider af prostatakræft. Testen er dog blevet kritiseret for at være meget usikker, og ifølge John Brodersen giver det meget sjældent mening at bruge den til at diagnosticere.

Sundhedsstyrelsen fortæller, at de har tilrådet ikke at screene for prostatakræft, men at de ikke kan stoppe bekymrede borgere.

»Der er jo borgere, som går til lægen og er nervøse for, om de har prostatakræft. Det kan lægen så undersøge gennem skanning eller ultralyd, men vi tilråder ikke en PSA-test,« siger Henrik Stig Jørgensen, enhedschef hos afdelingen for Evidens, uddannelse og beredskab i Sundhedsstyrelsen.

Styrelsen for Patientsikkerhed meddeler, at de gennem deres tilsynsvirksomhed holder øje med patientsikkerheden.

»Styrelsen for Patientsikkerhed behandler alle sager, som modtages. Hvis der ud fra en faglig vurdering er en konkret fremadrettet bekymring for patientsikkerheden, oprettes en tilsynssag,« oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed til Videnskab.dk.

Lægeforeningen nævner desuden, at der mangler økonomisk opbakning til initiativer mod overdiagnosticering.

»Vi så gerne, at der blev satset mere på nationale kliniske retningslinjer, som kunne hjælpe, men det er svært at få støtte til i finanslovsforhandlingerne,« siger Andreas Rudkjøbing, der er formand for Lægeforeningen.

Videnskab.dk Podcast

Lyt til vores seneste podcast herunder eller via en podcast-app på din smartphone.