Videnskab.dk har tidligere bragt en artikel om, at store doser af lægemidlet Cipramil kan øge risikoen for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, der i yderste konsekvens kan føre til, at patienten besvimer, får hjerteflimmer og hjertestop.
Den indsigt har fået Det europæiske lægemiddelagentur, EMA, til også at kigge nærmere på et andet og nyere produkt fra Lundbeck, lægemidlet Cipralex. Det har ført til, at Lægemiddelstyrelsen nu også er kommet med nye anbefalinger for Cipralex.
»Advarslerne gælder nu både Cipramil og Cipralex og kopier på markedet med det forbehold, at man skal følge produktvejledningen for lægemidlerne og kun holde sig inden for maksimal dosis,« siger Steffen Thirstrup, der er overlæge og chef i Lægemiddelstyrelsen.
’Escitalopram’ kan også give hjerteforstyrrelser
Ifølge Lægemiddelstyrelsens hjemmeside kommer de nye anbefalinger, efter at ’medicinforsøg har vist en dosisafhængig forlængelse af QT-intervallet. Dertil kommer bivirkningsindberetninger med tilfælde af påvirkning af hjerterytmen ved brug af stoffet escitalopram.’
»De nye anbefalinger for Cipralex kommer som en følge af de nye anbefalinger for Cipramil – i og med, at de to aktive stoffer, escitalopram og citalopram, der findes i henholdsvis Cipralex og Cipramil er nært beslægtede,« forklarer Steffen Thirstrup. (Se uddybende forklaring i boks under artiklen).
\ Fakta
De nye retningslinjer for Cipralex • Den maksimale dosis af escitalopram til voksne er stadig 20 mg pr. døgn. • Hos ældre nedsættes den maksimale dosis til 10 mg pr. døgn, og hos patienter med nedsat leverfunktion er den maksimale dosis fortsat 10 mg pr. døgn. • Kontraindikationer for Cipralex – at en kombination af Cipralex og nogle bestemte lægemidler hæmmer virkningen - er uændret. De konkrete vejledninger står på produkterne, men det kræver som hidtil en lægelig vurdering. Kilde: Lægemiddelstyrelsen
De nye retningslinjer gælder dog kun for ældre og patienter med nedsat leverfunktion. Maksimal dosis for voksne forbliver på 20 mg i døgnet.
»Det skyldes, at ældre eller patienter med svag leverfunktion omsætter og udskiller stoffet escitalopram langsommere fra kroppen, hvilket kan give en forhøjet risiko for en for høj dosis i blodet i længere tid.«
Lundbeck er uforstående
Hos Lundbeck er man uenig i Lægemiddelstyrelsens nye anbefalinger for Cipralex.
»Vi mener ikke, at der er videnskabeligt belæg for denne ændring i indlægssedlen. Alle data og indrapporteringer fra læger og mere end 280 millioner patienter behandlet med Cipralex har ikke indikeret, at der skulle være en forhøjet risiko for QT-forlængelse forbundet med brugen af Cipralex,« forklarer Simon Augustesen, der er international mediespecialist ved Lundbeck.
Undersøgelsen af escitalopram viste ifølge Simon Augustesen, at der potentielt kunne spores en QT-forlængelse i forbindelse med stigende doser af Cipralex, men at det resultat ikke har betydning for langt størstedelen af de patienter, der i dag tager Cipralex.
Anbefalet dosis af Cipralex ikke ændret for voksne
\ Fakta
Vigtigt at vide om escitalopram Patienter i behandling med escitalopram bør ikke stoppe behandlingen med escitalopram og heller ikke ændre eller nedsætte dosis uden først at have talt med lægen, da der kan forekomme abstinenslignende symptomer, når behandlingen med escitalopram ophører – især hvis det sker pludseligt. Patienter, der oplever symptomer på unormal hjerterytme under behandling med escitalopram, som for eksempel ubehag i brystet, svimmelhed eller besvimelse, bør straks kontakte deres læge. Kilde: Lægemiddelstyrelsen
I modsætning til Cipramil, hvor den anbefalede dosis til voksne blev sat ned fra 60 mg i døgnet til 40 mg i døgnet, er der ikke blevet ændret i den generelle anbefalede dosis til voksne for Cipralex.
»Cipralex kan fortsat tages af langt størstedelen af patienter i de anbefalede doser mellem 10 og 20 mg. Cipralex forbliver derfor et af de sikreste antidepressiv-produkter på markedet,« siger Simon Augustesen fra Lundbeck.
Han mener derfor, at Lægemiddelstyrelsens nye anbefalinger kun skal ses som en præcisering af maksimale doser for begrænsede grupper af patienter – blandt andet hos ældre og patienter med nedsat leverfunktion.
»Kun patienter med eksisterende hjerteproblemer eller patienter, som tager medicin, der kan påvirke hjertet, bør udvise forsigtighed. Og det står allerede i produktinformation for escitalopram,« siger han.
Steffen Thirstrup fra Lægemiddelstyrelsen er enig, men han pointerer, at når de nye anbefalinger for Cipralex ikke også gælder raske, voksne patienter – i modsætning til de nye retningslinjer for Cipramil - skyldes det, at forholdet mellem escitalopram og citalopram er cirka 1:2.
\ Fakta
Når et patent udløber, står det andre virksomheder frit at fremstille og sælge kopiversioner af lægemidlet og dermed kapre en del af markedet.
»Escitalopram er mere potent og virkningsfuldt end citalopram. Derfor kan man nøjes med en lavere dosis af escitalopram. Og hvis vi regner grov købmandsregning svarer det til, at der i 40 mg citalopram er cirka 20 mg escitalopram, hvilket er i overensstemmelse med den dosis, vi hele tiden har anbefalet som maksimal dosis escitalopram. Maksimal dosis er kun sat ned for ældre eller patienter med svag leverfunktion,« siger Steffen Thirstrup.
”Lægemiddelstyrelsen har lavet en kovending”
Ifølge Lundbeck har Det europæiske lægemiddelagentur, EMA, foretaget en 180 graders vending.
»For bare et år siden analyserede man de selv samme data og fandt ingen grund til at ændre indlægssedlen. Desuden har de amerikanske myndigheder – FDA – analyseret de samme data som de europæiske og nået den konklusion, at de ikke gav behov for en ændring i indlægssedlen. Undersøgelsen ændrer således ikke i vores øjne på sikkerheden ved at tage Cipralex,« siger Simon Augustesen fra Lundbeck.
Lundbecks udmelding overrasker ikke Steffen Thirtstrup fra Lægemiddelstyrelsen. Han mener, der ligger flere legitime grunde bag Lundbecks ønske om at videreudvikle og beskytte det eksisterende produkt Cipramil.
»Producenten vil selvfølgelig fremhæve, at de har udviklet Cipralex ud fra et ønske om at skabe et bedre produkt med en større effekt og en hurtigere virkning – og det har de også gjort. Men det handler jo også om at beholde markedsandele. Cipralex er en videreudvikling af Cipramil, der var ved at løbe ud som Lundbecks patent,« siger Steffen Thirstrup.
\ De aktive stoffer citalopram og escitalopram
Både escitalopram og citalopram er udviklet af medicinalvirksomheden Lundbeck.
Citalopram blev syntetiseret af Lundbeck i 1970’erne og markedsført som lægemidlet ’Cipramil’.
Escitalopram er en videreudvikling af citalopram og kom på markedet som det antidepressive lægemiddel ’Cipralex’ i år 2002.
Der findes mange kopier af lægemidlerne på markedet, men begge midler er patenteret, hvilket sikrer Lundbeck rettigheden til dem.
\ Forskellen på citalopram og escitalopram
Forestil dig et par handsker. De ligner hinanden, men samtidigt er de hinandens spejlbillede. De er altså ikke helt ens, og den højre hånd passer ikke ind i den venstre handske.
Det billede kan bruges til at beskrive molekylerne i en lang række kemiske stoffer, herunder det aktive stof citalopram (i Cipramil).
Citalopram består af molekyler, der findes i en højre- og venstredrejet udgave – i overført betydning både som højre og venstre handske.
Escitalopram (i Cipralex) er en videreudvikling af citalopram og består kun af venstre-molekyler.
Det er gjort helt bevidst, fordi man har fundet ud af, at den venstre del giver et renere lægemiddel med en større effekt, en hurtigere virkning og færre bivirkninger end den højre.
Samtidigt peger studier på, at den højre del er forbundet med flere bivirkninger og desuden er med til at gøre den venstre del mindre effektiv.
Cipramil og Cipralex ligner hinanden, men er forskellige
Lægemidlerne Cipramil og Cipralex ligner hinanden, men har forskellige kemiske egenskaber
For begge lægemidler gælder det, at de indeholder højredrejede molekyler – svarende til den højre handske - mens Cipramil også indeholder stoffet citalopram, der både er højre- og venstredrejet.
Det svarer til, at der i 40 mg Cipramil er cirka 20 mg citalopram og cirka 20 mg escitalopram
En undersøgelse af Cipramil viste, at lægemidlet kan øge risikoen for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Det fik for nyligt Lægemiddelstyrelsen til at ændre sine anbefalinger for Cipramil og udsende et brev til samtlige læger i Danmark med nye, skrappe anbefalinger og påbud i brugen af Cipramil, hvori de bl.a. sænkede den maksimale dosis til voksne fra 60 mg i døgnet til 40 mg i døgnet.
Resultatet af undersøgelsen har fået Det europæiske lægemiddelagentur, EMA, til også at undersøge Cipralex, der er et nyere produkt fra Lundbeck. Det har ført til, at Lægemiddelstyrelsen nu også er kommet med nye anbefalinger for Cipralex:
For ældre nedsættes den maksimale dosis fra 20 mg per døgn til 10 mg per døgn. Hos patienter med nedsat leverfunktion er den maksimale dosis fortsat 10 mg per døgn.
Den hidtidige maksimale dosis for voksne bibeholdes på 20 mg per døgn. Når Lægemiddelstyrelsen ikke også har nedsat den maksimale dosis for voksne, skyldes det, at mængden af escitalopram i Cipralex ikke overstiger den nye anbefalede maksimal dosis af ecitalopram i Cipramil.
Kilder: Torsten Meldgaard Madsen, Lundbeck og Steffen Thirstrup, Lægemiddelstyrelsen.
