Læger tvinges til at bruge medicin med svære bivirkninger

Smitte med resistente bakterier i Danmark er voksende, og vi trues af et fremtidsscenarie, hvor vi ikke længere kan behandle almindelige infektioner som diarré eller lungebetændelse, advarer danske forskere.

Allerede nu er hospitalslæger tvunget til at gå tilbage til gamle typer antibiotika, som ellers har været droppet på grund af svære bivirkninger. Det konstaterer flere forskere, som Videnskab.dk har været i kontakt med.

Der er endnu et stykke vej til en 'post-antibiotisk verden', men på landets sygehuse er man allerede begyndt at kunne mærke en snert af truslen, fordi behandlingsmulighederne på denne måde begrænses.

»Vi har nu så store resistensforekomster, at vi er nødt til at overveje, hvilken type antibiotika vi egentlig kan anvende – og det var ikke en problemstilling, vi havde for blot få år siden,« siger Robert Skov, områdechef for Bakteriologisk Overvågning og Infektionshygiejne ved Statens Serum Institut.

Han forklarer, at det i de yderste tilfælde ikke længere er muligt at benytte sig af nyere antibiotika – i stedet må lægerne ty til 10-15 år gamle lægemidler, hvoraf det ene, colistin, tidligere har været forladt, fordi det blev vurderet til at være for giftigt.

»Dem er vi simpelthen nødt til at bruge nu, fordi det er det eneste alternativ vi har,« siger overlæge Robert Skov, men understreger, at vi endnu kun har meget få af disse tilfælde i Danmark.

Vi kan ikke følge med bakteriernes resistensudvikling

Der er tale om infektioner med såkaldte CPE-bakterier, som det europæiske overvågningscenter European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) kalder en af de største trusler mod vores sundhed.

I 2008-2011 blev der registreret 15 infektioner med CPE herhjemme, men det egentlige tal kan være højere. Der sker nemlig ingen systematisk overvågning eller indberetningspligt af CPE-bakterier, der næsten er uhelbredelige, fordi de har udviklet sig til at producere et særligt enzym, der gør dem resistente over for den seneste generation antibiotika.

Ironisk nok er det vores øgede brug af netop den type antibiotika – der siden 2003 er femdoblet herhjemme – som har gjort bakterierne modstandsdygtige, og de udvikler resistens så hurtigt, at vi ikke længere kan følge med på antibiotikafronten.

»Over hele verden har vi set stigende forekomster af ESBL-bakterier, og det har drevet en kraftig stigning i brugen af carbapenem-antibiotika foran sig, og nu ser vi så næste generation af de resistente bakterier, carbapenemase-producerende bakterier (CPE, red.), dukke op, og det er hos dem, at vi kun har meget få behandlingsmuligheder tilbage,« siger Robert Skov.

Nyregiftig medicin genindføres for at bekæmpe resistens

De behandlingsmuligheder består af to ældre antibiotikamidler, colistin og aminoglykosid, der begge har været under beskyldning for at være for giftige til behandling af mennesker.

Colistin blev udviklet fra bakterier i 1949 og brugt som et antibiotikum indtil 1980’erne, hvor det nærmest blev bandlyst fra klinisk praksis på grund af mistanke om høj nyregiftighed.

Men inden for de seneste år, er det vendt tilbage på hospitalerne – primært fordi lægerne ikke havde noget valg: Fremkomsten af resistente bakterier har gjort det nødvendigt at rode medicinskuffen igennem for at finde antibiotika, der kan slå bakterierne ihjel.

På klinisk-mikrobiologisk afdeling ved Rigshospitalet kan overlæge Michael Tvede godt genkende den udvikling.

»Selvom vi ikke har præcise tal på det, så vil jeg mene, at vi bruger mere colistin, end vi tidligere har gjort,« siger han.

Den formodning underbygges af tallene fra DANMAP-rapporten 2012, der viser, at selvom hospitalernes forbrug af colistin ligger meget lavt – lige under 0,1 procent af det samlede antibiotikaforbrug i Danmark – så er der stadig tale om en tredobling siden 2003.

Gamle antibiotika undersøges før anvendelse

Michael Tvede husker frygten for colistins nyre- og vævsskadelige bivirkninger, men forklarer, at der i de seneste år er blevet foretaget undersøgelser, der peger på, at antibiotikummet formentligt ikke er så skadeligt som først antaget.

»Hver gang vi får rapporteret nye resistensmekanismer i bakterier, går vi tilbage til nogle af de gamle stoffer og ser på, om bakterierne kan behandles med det,« forklarer han.

Viser stoffet sig effektivt, så underkaster man det en masse undersøgelser, for at sikre, at det kan anvendes på hospitalerne.

»Og i denne tid, hvor der kommer flere resistente bakterier til, har man så fundet ud af, at colistin ikke er så toksisk alligevel, og så er det jo meget oplagt at bruge det,« siger Michael Tvede.

Professor: »Gammelt lægemiddel har irreversible bivirkninger«

Aminoglykosiderne, som er det andet middel, der stadig er i stand til at dræbe CPE-bakterierne, har ligeså mange årtier på bagen som colistin. Men hvor colistin har været fjernet fra hospitalsgangene, er det lykkedes aminoglykosid at fastholde sin plads i medicinskabet – trods beskyldninger om både nyre- og høreskader.

Det er en plads, som forhenværende afdelingsleder på Rigshospitalets intensivafdeling, professor dr. med Lars Heslet, mener, at aminoglykosid aldrig burde have haft:

»Man må aldrig give systemisk behandling med aminoglykosider til mennesker, aldrig. Det trænger kun i ringe grad ud til vævene og har irreversible bivirkninger på nyrene og balanceorganet i mellemørene.«

»I petriskåle virker det godt, det er rigtigt, men petriskåle har hverken patienter eller organer koblet på,« siger Lars Heslet.

Dog tilføjer han, at hvis stoffet ikke sprøjtes ind i blodet, men derimod inhaleres, er det et forsvarligt antibiotikum mod svære lungebetændelser.

Men aminoglykosid bør aldrig gives gennem blodet, er budskabet fra Lars Heslet, der i 15 år var afdelingsleder på Rigshospitalets intensivafdeling.

Giftig medicin kræver ekstrauddannelse til læger

Den holdning deles langt fra af professor, dr. med Hans Jørn Kolmos, der er forskningsleder ved mikrobiologisk afdeling på Odense Universitetshospital.

»Aminoglykosider virker overordentligt effektivt. De går ind og ødelægger bakteriernes proteinsyntese, så de ikke kan overleve,« siger han.

Men, medgiver han, aminoglykosider er mere besværlige at have med at gøre og kræver omhyggelig overvågning af patienterne under hele behandlingen.

»Risikoen for at patienterne får nyreskader og skader på ligevægtsorganet i mellemøret, er der, men det er yderst sjældne komplikationer, så længe man er omhyggelig med doseringen og sørger for at seponere behandlingen i tide,« siger han.

Han tilføjer, at det vil kræve en hel del ekstrauddannelse til de unge læger, som ikke har været vant til at bruge denne type antibiotikum.

Lars Heslet mener ikke, at det er godt nok:

»Man bliver svimmel af det, og så får man nyreskader. Og det nytter ikke noget at sige, at man laver kontrol på det, for du kan ikke måle koncentrationen af aminoglykosid i nyrerne eller hjernen.«

Mikrobiologer: Vi kan godt bruge mere af de gamle antibiotika

Siden 2003 har aminoglykosider udgjort omkring to procent af det samlede antibiotikaforbrug i Danmark.

Det tal mener både Robert Skov fra Statens Serum Institut, Hans Jørn Kolmos og Michael Tvede godt kunne værre højere, for det gamle antibiotika er en effektiv bakteriedræber, og mikroorganismerne har svært ved at opbygge resistens over for det.

Michael Tvede aner også muligheden for et andet positiv aspekt ved at øge skiftet mod aminoglykosid og andre ældre antibiotika.

»Hvis vi bruger de gamle stoffer og lader de nye være, kan man jo håbe på, at nogle af de stoffer vi bruger i dag, så kan bruges igen om 10-15 år,« siger han, men tilføjer, at det er en svær balance.

Vi løber tør for effektivt antibiotika

Robert Skov er enig i, at det er en balancegang. For begynder vi at bruge de gamle antibiotika i store mængder, risikerer vi, at bakterierne udvikler resistens på ny.

»Vi har stadig behandlingsmuligheder tilbage, men hver gang går vi bare et trin op af behandlingstrappen, for at sikre at de her patienter ikke dør,« siger han.

Og når vi går et trin op, så går der ikke lang tid før bakterierne følger efter, og der er snart ikke flere trin tilbage.

»Vi begynder rent faktisk at se enkelte tilfælde i verden, hvor der bogstaveligt talt ikke er noget antibiotika tilbage.«

Et scenarie, som stadig er fjernt fra Danmark, men som bestemt er realistisk, efterhånden som vi begrænses i vores udvalg af antibiotika, siger Robert Skov.

»Det er en ekstremt ond spiral.«