Det er netop meldt ud, at fra 2025 tilbydes alle kvinder over 30 år screening for, om de har HPV-virus (human papillomavirus). Formålet er bedre forebyggelse af livmoderhalskræft.
På overfladen var Sundhedsstyrelsen pressemeddelelse 14. november 2024 en kort orientering om en ændring af metoden for screening af livmoderhalskræft.
Men under overfladen gemmer sig en revolution af Danmarks største kræftforebyggelsesprogram målt på antallet af årlige deltagere. I 2023 deltog 375.898 kvinder for at være helt præcis. Fremover bliver screeningen både mere sikker og nemmere.
Bag Sundhedsstyrelsens beslutning ligger historien om 20 års forskning og udvikling i Danmark og udlandet, hvis mål er at sikre alle kvinder en fremtid uden den frygtede livmoderhalskræft.
Sygdommen rammer primært yngre kvinder mellem 35-45 år, og det gør den anderledes end for eksempel brystkræft og ovariekræft, hvor kvinderne i gennemsnit er ældre på diagnosetidspunktet.
Men livmoderhalskræft kan faktisk undgås i stort set alle tilfælde – og alternativt kan kræften opdages på et så tidligt tidspunkt, at den kan kureres med et lille simpelt kirurgisk indgreb.
Midlet er screening for livmoderhalskræft.
\ Celleundersøgelse versus molekylær screening
Indtil nu er kvinder blevet undersøgt for livmoderhalskræft med en celleundersøgelse.
Celleundersøgelsen kiggede efter, om der er forandringer i cellerne, altså om der er sket celleskade som følge af en HPV-infektion. Celleundersøgelsen er som teknik næsten 100 år gammel.
For 100 år siden var der ingen, der anede, hvad en HPV-virus var. Den græske læge George Papanicolaou fandt i 1928 på at tage et skrab fra livmoderhalsen og stryge det ud på et mikroskopiglas, farve det og mikroskopere prøven.
Igennem det tyvende århundrede er celleprøveteknikken blevet forfinet og raffineret. Men i sin grundsubstans er celleundersøgelsen stadig den samme i dag, som den var for 100 år siden.
Siden 2007 har molekylære teknikker til påvisning af HPV i screeningsprøver været under hastig udvikling og afprøvning i udlandet og Danmark. Det er de mange erfaringer og data udviklet gennem 20 år, der nu betyder, at screeningen i Danmark bliver molekylær.
Hvad er den nye screeningmetode?
HPV-screening er bedre end den cellebaserede undersøgelse, der har været førstevalget i screeningen gennem generationer.
Livmoderhalskræft skyldes en infektion med HPV. HPV er en lille, simpel virus der inficerer vores slimhinder og allerhelst livmoderhalsen. Virus smitter blandt andet seksuelt, og 90 procent af alle voksne, seksuelt aktive mennesker har haft eller har en HPV-infektion.
Smitte med HPV sker hele livet som seksuelt aktivt, ved debut og ved partnerskifte. Men som med alle andre virusser udrydder vores immunforsvar oftest infektionen.
Som kvinde kan man ikke mærke, om man har en HPV-infektion. Og langt de fleste kvinder opdager aldrig, at de havde en HPV-infektion, fordi deres immunforsvar udrydder infektionen, uden at kvinden opdager det.
Men hos et fåtal bider infektionen sig fast i vævet i livmoderhalsen, og så kan HPV-infektionen i værste fald betyde, at kvinden udvikler kræft.
Den største gevinst ved at bruge HPV-test til screening findes i metodens evne til at finde de få kvinder, der har risiko for sygdom.
HPV-testen finder mindst 95 procent af de kvinder, der har behandlingskrævende sygdom og skal tilses af en gynækolog.
Til sammenligning finder celleundersøgelsen seks ud af ti kvinder, der har behandlingskrævende sygdom, når undersøgelsen er kompetent udført af dygtige, specialist uddannede bioanalytikere og lægefaglige patologer.
Forskellen er markant. Og forskellen betyder, at kurven over livmoderhalskræft kan knækkes.
Færre screeninger er nødvendige
En anden gevinst for kvinderne ved molekylær HPV-screening er længere intervaller mellem hver undersøgelse.
Er en kvinde HPV-negativ, hvilket lidt mere end 90 procent af alle undersøgte kvinder i screeningen er, så ’beskytter’ HPV-testen mindst fem år mod udvikling af svære celleforandringer. En normal celleundersøgelse kan kun tilbyde den samme beskyttelse i tre til fem år.
Og det er ikke uvæsentligt. Det betyder, at danske kvinder skal screenes mindre i fremtiden, uden at kvalitet og beskyttelse mod livmoderhalskræft forringes.
Højere kvalitet og færre screeningsundersøgelser gavner danske kvinder, der skal bruge mindre tid og bekymring på screeningen. Samtidigt vil sundhedsvæsnet på sigt bruge færre ressourcer på at tage og undersøge prøver uden årsag. Det er win-win. Det er et klogt valg.
Der er også ulemper
Ulempen ved HPV-testen er, at den finder HPV-infektioner, der ikke laver ballade med cellerne i livmoderhalsen. Det vil sige, at undersøgelsen fanger kvinder uden umiddelbar risiko for sygdom, hvilket kan føre til overbehandling i form af en eller to ekstra test eller en gynækologisk undersøgelse.
\ Overbehandling?
Overbehandlingsdebatten kører med fuld fart i danske medier båret frem af sundhedsfaglige eksperter, der kritiserer risikoen for overbehandling i det nye screeningsprogram.
Der findes ikke én perfekt screeningsteknologi, der fanger alle med sygdom uden at overbehandle. Enten er der risiko for overbehandling for en gruppe af kvinder eller risiko for kræft for andre kvinder.
Her har Sundhedsstyrelsen vægtet forebyggelsen af kræft og tidlig død over risikoen for overbehandling.
Overbehandlingsdebatten tager udgangspunkt i, at HPV-screening er et statisk tilbud. Men som med alle andre medicinske teknologier vil HPV-screeningen blive tilpasset over tid for at mindske risikoen for overbehandling uden at gå på kompromis med metodens evne til kræftforebyggelse.
Livmoderhalskræftscreeningen er et tilbud til alle kvinder.
Med tilbuddet modtager kvinden en forklaring omkring fordele og ulemper ved screeningen
For at mindske overbehandling gennemgår alle HPV-positive prøver en såkaldt triage-test. Triage er et prioriteringsredskab, der skal hjælpe med at afklare, hvilke HPV-positive kvinder der skal tilbydes én af to opfølgningsmuligheder: En ny prøve om et år (laveste risiko) eller en henvisning til en gynækologisk undersøgelse (højeste risiko).
Triagen hjælper med at sikre kvinden den mest relevante opfølgning. Triage-testen udføres på den samme screeningsprøve, umiddelbart efter at der er påvist HPV i prøven.
Den består i en celleundersøgelse kombineret med, hvilken HPV-genotype der er fundet i prøven, og om der er molekylære forandringer af cellerne. Det er det samlede resultat, der bestemmer, hvilken opfølgning kvinden anbefales, og resultatet sendes samlet til kvinden og hendes læge.
Screening af vaccinerede kvinder
Sensommeren 2024 har budt på flere mediehistorier om, hvor få vaccinerede unge kvinder der får livmoderhalskræft. Det er et kæmpegennembrud i forebyggelsen af livmoderhalskræft, at vi nu kan se den positive effekt af HPV-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet.
Men en vaccine er ikke det samme som fuldstændig beskyttelse mod livmoderhalskræft. Udfordringen er, at videnskaben udmærket ved, at der er forskel på HPV-virusser.
Der er 12 HPV-virusser, som Verdenssundhedsorganisationen WHO har klassificeret som kræftfremkaldende. HPV-genotyperne HPV16 og HPV18 er de mest kræftgivende genotyper og samtidig de to HPV-virusser, alle unge kvinder er vaccineret imod.
Den første vaccine dækker de to ud af tolv kræftvirusser, men siden 2019 har vi i Danmark benyttet en opdateret vaccine, der dækker syv af 12 kræftvirusser. De piger, der har modtaget den opdaterede vaccine, er i dag mellem 12-17 år og endnu ikke relevante i forhold til screeningsprogrammet, der starter ved det fyldte 23. år.
Det er derfor alt for tidligt at begynde at tale om at udfase screening for vaccinerede kvinder. I stedet kan samtalen med fordel være om, hvordan vi bedst tilbyder et relevant screeningstilbud til kvinder, der er HPV-vaccineret. Det kunne være et klogt valg.
En screeningsundersøgelse kan foregå hjemme
Størstedelen af screeningsprøverne for livmoderhalskræft tages hos egen læge. Derfra sendes de til en af landets patologiafdelinger, der undersøger prøven og sender svar tilbage til kvinden og lægen.
Den molekylær HPV-analyse betyder, at der er kommet en ny mulighed for at deltage i screeningen: Nemlig at man som kvinde kan modtage en lille blød børste med posten og tage prøven derhjemme for så at sende den til laboratoriet.
En såkaldt selv-opsamlet prøve, eller HPV-hjemmetest, om man vil. Specielt Region Hovedstaden har taget teknikken til sig.
I 2024 fejrer Region Hovedstadens screeningsprogram 10 års jubilæum, siden HPV-hjemmetesten blev afprøvet første gang. På de 10 år er mere end 300.000 kvinder blevet tilbudt en HPV-hjemmetest i regionen.
Hidtil har tilbuddet været et alternativ til en prøve hos egen læge forbeholdt kvinder, der ikke deltager i screeningen. Men i dag har alle regioner et tilbud om, at man kan modtage en selv-opsamlet prøve, hvis man ikke lige får booket tid hos egen læge.
Tilbuddet rammer automatisk den digitale postkasse, seks måneder efter at man er inviteret til screeningen. En selv-opsamlet prøve har samme kvalitet, som den prøve lægen tager, når det kommer til bestemmelse af eventuel HPV-infektion.
Men påvises en HPV-infektion i en selv-opsamlet prøve, er der ingen vej uden om. Så skal man have en prøve taget hos egen læge, hvor patologiafdelingen kan undersøge for både HPV og celleforandringer.
Både Sverige og Holland benytter i dag selv-opsamlede prøver i stor stil i livmoderhalskræftscreeningen, fordi det er let, simpelt og sikkert for kvinderne at deltage.
I Danmark arbejder Regionerne Midt og Hovedstaden sammen omkring en afprøvning af, hvor mange danske kvinder der hellere vil have en selv-opsamlet prøve sendt hjem frem for at deltage i screeningen med en prøve hos egen læge.
Det bliver spændende at se, om Danmark følger efter Holland og Sverige og gør selv-opsamlede prøver til et frit valg, på linje med den prøve lægen tager. Det kunne være et klogt valg.
HPV bliver aldrig fuldt udryddet. Men smarte sundhedsteknologier kan sikre, at livmoderhalskræft stort set ophører med at være en sygdom, kvinder skal bekymre sig om.
