Når vores praktiserende læge fortæller os, at der kan være mange grunde til, at vi går og er lidt trætte, bliver vi ofte irriterede.
Der må da være en eller anden blodprøve eller scanning man kan foretage? Ligesom når hun fortæller os at kolesteroltallet eller blodtrykket er i overkanten eller at knogletætheden eller D-vitaminniveauet er for lavt.
Vi fascineres af tal og apparatur og vil gerne have forsimplede mekanistiske forklaringsmodeller for vores sygdom. Hvis forhøjet A medfører forhøjet risiko for B, så må mindre A vel medføre mindre B?
Post hoc ergo propter hoc
Desværre er det bare ikke altid sådan, at det hænger sammen. I logikken beskrives denne fejlslutning som 'post hoc ergo propter hoc' eller på dansk 'efter dette, derfor forårsaget af dette' (se denne). En af årsagerne kan være, at der i virkeligheden ikke er en sammenhæng og at den observerede sammenhæng blot skyldes at både A og B er associeret til en tredje faktor C.
Eksempelvis kan man fejlagtigt opfatte alkohol som årsag til kronisk obstruktiv lungesygdom, fordi alkoholikere oftere har sygdommen end folk der ikke drikker. Men den virkelige årsag er rygning og den tilsyneladende sammenhæng opstår fordi alkoholikerne oftere ryger. Dette fænomen, kaldes 'konfounding', hvor konfounderen (i betydningen: 'det forvirrende') er rygningen.
Så hvis alkoholen ikke er skyld i lungesygdom, så forebygger det heller ikke lungesygdommen at drikke mindre (men det kan der så være mange andre gode grunde til!). En anden forklaring kan være, at der er flere årsager (A1, A2, A3 etc.) til B, og derfor vil en udelukkelse af én faktor, eks. A1 have minimal indflydelse på B, så længe de andre faktorer stadig er tilstede.
For eksempel er der hundredvis af kendte og ukendte faktorer, der er medvirkende årsag til kræft. Stofferne aromatiske aminer, som findes i eksempelvis hårfarver, er en af årsagerne til blærekræft.
Men for den enkelte person, der farver hår et par gange om året, vil det næppe have nogen forebyggelsesmæssig betydning at undgå hårfarvning, da der også er andre årsager til blærekræft, og da der eksisterer mange andre mere hyppige kræftformer.
Behandling med lægemidler er kompliceret
Et eksempel på at tingene desværre ikke altid er så simple som vi gerne vil tro er proteinet alfa-1-antitrypsin. Visse mennesker med en særlig genetisk defekt producerer mindre af proteinet. Da alfa-1-antitrypsin bl.a. forebygger nedbrydningen af lungevæv resulterer manglen i en øget forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom.
En tilførsel af alfa-1-antitrypsin til disse personer synes derfor at være en lovende behandlingsmulighed, men kliniske forsøg har ikke kunne dokumenterenogen relevant behandlingseffekt. Et tredje problem er, at selvom A måske påvirker B, ja så kan det også være det påvirker C, D og E og dermed måske afhjælper ét problem, men til gengæld skaber tre nye. Dette er ofte tilfældet for lægemidler.
Måske afhjælper den nye pille patientens problem, men giver også diverse bivirkninger, der måske er værre en patientens oprindelige problem. Desværre er det ofte sådan, at selv behandlinger der intuitivt, synes at måtte virke ikke har den ønskede effekt.
Et eksempel er lægemidlet Primacor (milrinon) til behandling af hjertesvigt, en tilstand hvor patienterne har nedsat fysisk kapacitet, dvs. de har problemer med at klare selv banale fysiske belastninger, så som en kort gåtur eller trappegang. Stoffet forbedrer godt nok patienternes fysiske kapacitet på en løbebåndstest, men øger til gengæld også dødeligheden med 28%.
Surrogatmarkører
En lignende situation blev set med lægemidlet Avandia (rosiglitazon), som blev godkendt til behandling af type-2 diabetes. Diabetes er kendetegnet ved forhøjet blodsukker og senfølger til sygdommen er nerveskade og forkalkning af de små og store kar med hjertekarsygdomme til følge.
Kliniske forsøg viste at Avandia sænkede blodsukkeret hos patienter med type-2 diabetes og myndighederne godkendte derfor lægemidlet. For patienterne er det i midlertidig ikke så relevant om Avandia medfører lavere blodsukker, men i stedet for om det ændrer på risikoen for senfølger. I lægevidenskabelig terminologi siger man, at blodsukkeret er en surrogatmarkør for senfølgerne.
Andre eksempler er blod-kolesterol som markør for hjertekarsygdom, knogletæthed for knoglebrud, og kræfttumorstørrelse for død. I lægevidenskabelig forskning vælger man nogle gange at lave forsøg der kun undersøger effekten på surrogatmarkørerne, fordi man så kan bruge færre patienter og lade forsøget køre i en kortere periode.
I Avandia's tilfælde havde den beslutning fatale konsekvenser for patienterne, fordi man i efterfølgende forsøg og analyser fandt at Avandia øgede risikoen for blodprop i hjertet med 80% (relativt).
Den amerikanske lægemyndighed (Food and Drug Administration) har vurderet at det resulterede i 83,000 blodpropper i hjertet i perioden 1999-2007, og den europæiske lægemiddelmyndighed anbefaler nu at Avandia trækkes tilbage fra det europæiske marked.
Holistisk reduktionisme
Ovenstående eksempler viser også at forsimplede modeller kan have fatale konsekvenser for patienterne og lægevidenskaben kritiseres da også ofte for at forsimple tingene ved sin reduktionistiske tankegang. Denne kritik af af lægevidenskaben fremsættes hyppigt af 'de alternative behandlere', som til gengæld mener at de har en holistisk tilgang til mennesket.
Som patient hos en alternativ behandler kan man opleve at der er bedre tid, og at man i højere grad bliver set som et helt menneske i forhold til det pressede og meget specialiserede offentlige sundhedsvæsen. Men reduktionisme-anklagen er dog ganske paradoksal, fordi alternative behandlere ofte selv bruger ekstremt forsimplede modeller til at forklare og behandle en utrolig bred vifte af komplekse sygdomme.
Således skulle kviksølvsafgiftning kunne behandle f.eks alzheimer og parkinson, kiropraktik spædbarnskolik og astma, zoneterapi allergi og barnløshed og tarmskylning diabetes og fibromyalgi, ja selv kræft hvis der skylles med kaffe!
Et problem ved det alternative er, at man forsøger at presse verden ned i simple modeller baseret på svævende teoretiske betragtninger, som man ikke ønsker at efterprøve. Som filosoffenKarl Popper har sagt »Whenever a theory appears to you as the only possible one, take this as a sign that you have neither understood the theory nor the problem which it was intended to solve.«
Der er masse eksempler på at videnskabens modeller ikke holdt, men det er netop videnskabens styrke, fordi vi hele tiden lærer af vores fejl. Verden er kompleks, og der er ikke altid nemme løsninger, men vi bliver trods alt klogere dag for dag.
Denne artikel er oprindeligt publiceret som et blogindlæg.
