Eller er der? Hvor går egentlig grænsen for det forsvarlige, når en medicinsk afdeling fyldes til bristepunktet, fx under en influenzaepidemi? Og behøves der overhovedet en influenzaepidemi for at det kommer så vidt? Svaret på det sidste spørgsmål ser ud til at være et nej.
Den seneste statistik, som blev offentligjort 4. september, viser at belægningsprocenten på de medicinske afdelinger i Danmark er foruroligende høj. Man skulle næsten tro at influenza er blevet en permanent tilstand i den danske befolkning, hvilket selvfølgelig ikke er korrekt.
Samme dag sendte Sundheds- og Ældreministeriet en pressemeddelse, hvori ministeren udtaler:
»Overbelægningen på for eksempel de medicinske afdelinger, er et stort problem, som vi skal have gjort noget ved.«
Patientsikkerhed
Den høje belægningsprocent kom ikke som en overraskelse for mig. Jeg er nemlig med i en lille forskergruppe under ledelse af en ihærdig kollega, der har samlet data sammen på normerede sengepladser og indlagte patienter fra danske sundhedsadministrative databaser for en periode på 12 år (1995-2012). Det drejer sig vel at mærke om alle indlæggelser i Danmark.
Vi kunne således beregne belægningsprocenten på de medicinske afdelinger og den lå i hele perioden meget højt, omkring 100%. En belægningsprocent på 100% er logistisk set en udfordring, fordi patienterne jo skal både indskrives og udskrives og der skal laves papirarbejde, ryddes op og gøres rent, m.m., for hver gang en seng skifter ejermand.
Samtidigt vil en gennemsnitlig belægningsprocent på 100% betyde at der rundt regnet halvdelen af tiden vil være en belægningsprocent over 100% og i perioder væsentligt over. Vi koblede data fra hver enkelt patient til registre for at måle dødeligheden som funktion af belægningsprocenten ved indlæggelsen.
Resultaterne viste, at en høj belægningsprocent var associeret med en højere risiko for at dø på hospitalet eller indtil 30 dage fra indlæggelsen (såkaldt 30-dages mortalitet). Høj belægning (>110%) var associeret med en 9% højere dødelighed sammenlignet med en lav (<80%) belægning. Eller udtrykt på en anden måde dødeligheden steg relativt 1% for hver gang belægningen steg med 10%.
Forskningsresultaterne udløste en mindre mediestorm
Der kan være flere forklaringer på denne sammenhæng, og én kunne være, at patienter simpelthen er mere syge i perioder med overbelægning. Vi havde dog forsøgt at tage højde for netop dette i vores analyser.
Imidlertid må man også overveje den oplagte fortolkning, at der kan være helbredsmæssige risici forbundet med at blive indlagt på en hospitalsafdeling, hvor der er mange patienter i forhold til antal pladser og personalets normering med deraf følgende travlhed og forsinkelse i diagnostik og behandling.
Da vores videnskabelige resultater blev publiceret i tidsskriftet Health Affairs i sommeren 2014, udløste det en mindre mediestorm. Måske fordi finanslovsforhandlingerne var i gang på samme tidspunkt, hvilket absolut ikke var tilsigtet timing. Vi havde været i gang med projektet i mindst 10 år.
Måske var det vores resultater, der satte 50 øremærkede millioner til håndtering af overbelægning på finansloven. Dette tal er dog så lille, at man vist skal være superoptimist, for at tro, at det kunne rykke på belægningsprocenterne.
Hvad kan man gøre for at nedbringe belægningsprocenten?
Mange tiltag foreslås, fx hurtigere udskrivning, flere ressourcer i kommunerne, som skal modtage de udskrevne patienter, flere ambulante forløb, og mere effektive forløb med indretning af særlige akutafdelinger. Sagen er nok at mulighederne i disse tiltag i en vis udstrækning allerede er udnyttet.
Den eneste løsning, der ikke er forsøgt er, at stoppe den kontinuerlige nedlæggelse af medicinske sengepladser. Ifølge officielle tal er der nedlagt ca. 3.000 medicinske sengepladser (fra 9.000 til 6.000) alene i perioden 1997 til 2013. Dvs. 1/3 af alle sengepladserne er nedlagt jævnt henover en 16-årig periode.
Udviklingen følger i øvrigt fuldstændigt udviklingen i psykiatriske sengepladser, der i samme periode også er reduceret med 1/3. Nedlæggelsen af medicinske sengepladser har selvfølgelig været en logisk udvikling i form af en modernisering og effektivisering af både behandling og organisation af sundhedsvæsenet. Men er det alligevel gået for stærkt?
Læger kan vel vurdere akutte behov
Hvad angår sikkerheden for patienterne, så kunne man formilde effekten af akutte belastninger i form af overbelægning ved at indkalde ekstra personale. Det er efter min viden ekstremt usædvanligt, at der akut indkaldes ekstra personale. Jeg har personligt aldrig oplevet det. Det er der ikke tradition for.
Mindst 90% af indlæggelser på medicinske afdelinger er akutte, og man kan derfor næppe undgå overbelægning ved at planlægge bedre. Hvad kan man så gøre i en akut situation? Ja, man kan forsøge afvise patienter, enten bede de indlæggende og visiterende læger overveje at udskyde indlæggelsen, og derved øge tærsklen for hvor syg man skal være for at blive indlagt akut.
Den slags foregår uden tvivl, men er selvfølgelig en farlig knap at dreje på, da man risikerer at afvise patienter der har et akut behandlingsbehov. Nogle vil måske sige, at læger vel kan vurdere om der er akutte behov eller ej. Det kan læger i nogen grad godt vurdere, men det vil altid være en vurdering, og i en vis procentdel af tilfældene vil lægens vurdering være forkert og potentielt fatal.
Det kan være en afvejning af økonomi imod patientsikkerhed. Fra den enkelte patients synspunkt, ville det trods alt nok også føles mere sikkert at opholde sig på en overfyldt medicinsk afdeling, end at ligge derhjemme langt fra sundhedsfaglig assistance. Og hvem siger at situationen er bedre i morgen.
Men selvfølgelig vil mere forskning og viden kunne skabe forbedringer i forhold til organisering af behandling og indlæggelser. Dette er bare nemmere for planlagte end for akutte indlæggelser.
Den svage patient i et moderne sundhedsvæsen
Er vi ved at indrette vores sundhedsvæsen på de ressourcestærke patienters præmisser? Dvs. 'stærke' patienter, der kan læse deres digitale post og finde ud af at de er indkaldt til kontrol, få adgang til og forstå deres digitale journal, finde beskrivelser af symptomer, diagnostik og behandlingsmuligheder på internettet.
Og møde lægen med et print af en liste med spørgsmål og medbringende et par pårørende, som ekstra sikkerhed for en optimal proces og dialog. De stærke patienter har pårørende, der kan gå med til samtaler med personalet, støtte rehabiliteringen og sørge for at patienten får de ydelser, han har krav på i den givne situation.
Og de vil måske være mindre tilbøjelige til at ville finde sig i, at ligge i en seng på gangen og vente længe på at blive tilset af en læge. Der er en risiko for at de ressourcesvage patienter bliver overset i en tid, hvor sundhedsvæsenet bliver mere og mere strømlinet.
Nogle ønsker flere privathospitaler
Sundhedsvæsenet har iværksat en lang række kvalitetsmålinger, fx måling af ventetider og patienttilfredshed.
Problemet er, at disse kvalitetsmål ikke slår ud på, hvordan vi behandler de svage patienter; og derfor kan de, utilsigtet, medføre, at ressourcer dirigeres væk fra de svage og over til de stærke patienter, som fx kun fejler én sygdom, som måske endda kan behandles med et enkelt planlagt kirurgisk indgreb.
Nogle politikere ønsker flere privathospitaler og frit valg af sygehus/læge osv. Her er det problemet, set med den svage patients briller, at den svage patient ikke altid kan forstå og udnytte disse mere komplicerede tilbud.
Allokering af ressourcer til private sygehuse, der honoreres per opereret patient (uanset om den patient er ressourcestærk eller ej) og kompenseres ikke for, og vil derfor næppe påtage sig, at tage sig godt af den multisyge og socialt udfordrede patient, som ofte kræver en længerevarende holistisk og tværfaglig indsats.
Ventetidsgarantier og frit-valg ordninger. Sådanne tiltag vil næppe hjælpe den ressourcesvage patient, der ligger på gangene på de medicinske afdelinger. Hvis disse ordninger koster ekstra ressourcer, vil ressourcerne til de svage patienter måske endda komme under ekstra pres.
Denne artikel er oprindeligt publiceret som et blogindlæg.
