Norsk professor slagter rapport om snus fra norske myndigheder

De norske sundhedsmyndigheder har for nyligt udgivet en rapport om sundhedsrisici ved brug af snus.

Ifølge rapporten, der er bestilt af det norske sundhedsministerie og lavet af Folkehelseinstituttet i Norge (det svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark, red.) kan snusbrug føre til højere risiko for kræft i spiserøret, for højt blodtryk og hjertekarsygdom blandt andet.

Rapporten er en opdatering af en rapport fra 2014, og resultaterne i det nye studie styrker konklusionerne i 2014-rapporten, skriver Folkehelseinstituttet.

I 2014 mødte rapporten kritik, og i 2017 nåede svenske forskere gennem en stor metanalyse frem til konklusioner, der var i direkte modstrid med den norske rapports. Læs mere i artiklen 'Stort studie frikender snus: Er ikke årsag til frygtet kræftform'.

Også 2019-rapporten møder kritik. Blandt andet fra professor Göran Erik Nilsson fra afdelingen for fysiologi og cellebiologi ved Institut for biovidenskab, Universitetet i Oslo:

»Vi ved, at en mængde farlige stoffer bliver udskilt, når vi forbrænder tobak. Men snus er jo bare et vegetabilsk stof, som indeholder et alkaloid, nikotin,« siger han.

Der er ingen grund til at forudsætte, at de vegetabilske stoffer i snus er kræftfremkaldende, skriver han i en email til forskning.no, Videnskab.dk's norske søstersite.

Han illustrerer det på følgende måde:

Det er nøjagtig det samme, som at kaffe er et vegetabilsk stof, der indeholder koffein.

Hævet over enhver tvivl

Folkehelseinstituttet besvarer hans kritik:

»Mange af planterigets naturlige stoffer er blandt de mest giftige og kræftfremkaldende stoffer, vi kender,« skriver områdedirektør ved Folkehelseinstituttet Geir Bukholm til Forskning.no og fortsætter:

»Snus indeholder blandt andet nikotin og kræftfremkaldende nitrosaminer, som er specifikke for tobak. De sundhedsskadelige effekter og virkemekanismer er tilfredsstillende diskuteret i rapporten.«

Han mener, at stoffernes sundhedsskadelige potentiale er hævet over enhver tvivl.

»Alt for små doser i snus«

Det tilbageviser professor Göran Erik Nilsson:

»Stort set alt, vi spiser, indeholder nitrosaminer, blandt andet kartofler. Nitrosaminer er kræftfremkaldende i høje doser, fordi de binder sig til vores DNA. Men nitrosaminernes evne til at fremkalde kræft er afhængig af mængden af stof; det vi kalder 'dose-respons',« skriver han til forskning.no.

»Mængden af nitrosaminer i svensk snus er alt for lavt til at have denne effekt på vores DNA. Der skal 100 gange så høje niveauer til for at nå op til mængden af 'pro-mutagenic adducts', som vi har naturligt i vores DNA,« skriver Göran Erik Nilsson med henvisning til et studie fra 2011 af Robert Nilsson, der i parentes bemærket ikke er i famile med Göran Erik Nilsson.

LÆS OGSÅ: Snus er langt mindre skadelig end frygtet

Risiko for kræft blandt snusbrugere

I rapporten gennemgår forskerne en række studier. De har bedømt tilliden til hvert studie som henholdsvis:

• meget lav
• lav
• moderat
• høj

De to eneste studier, som de har moderat tillid til, viser, at snus er associeret med øget risiko for kræft i spiserøret og bugspytkirtelkræft.

Ifølge rapporten er risikoen for snusbrugerne estimeret til at være:

• 39 flere tilfælde af kræft i spiserøret per 100.000 indbyggere
• 79 flere tilfælde af kræft i bugspytkirtlen per 100.000 indbyggere

Tilfældig sammenhæng?

Det første studie, som viste en mulig sammenhæng mellem snus og kræft i bugspytkirtlen, blev publiceret i 2005.

Studiet byggede på 10.000 deltagere, hvoraf 3.000 brugte snus.

Det er fire forskere med tilknytning til det norske Kreftregisteret, som samler data om alle kræfttilfælde i Norge, som står bag studiet. Studiet fulgte norske mænd over 35 år (Boffetta et al., 2005).

Forskerne granskede otte kræftformer og fandt en svag, men statistisk signifikant sammenhæng til kun én kræftform: Bugspytkirtelkræft.

»Det er højst sandsynligt et tilfældigt resultat,« påpeger professor Göran Erik Nilsson fra UiO, hvilket han forklarer med følgende:

»Når man ser på så mange som 8 mulige sammenhænge, er der cirka 30 procent sandsynlighed for, at en af dem vil være signifikant ved en tilfældighed. Det er som at kaste en terning mange gange. Så får man på et eller andet tidspunkt en 6'er« forklarer han.

Göran Erik Nilsson mener, at det er kritisabelt, at en af forskerne bag den nye rapport har publiceret andre studier i samarbejde med flere af forfatterne bag Boffetta-studiet.

Men ifølge Geir Bukholm fra Folkehelseinstituttet har de ikke lagt vægt på dette studie i rapporten.

»I dette studie blev der ikke skelnet mellem snus og skråtobak. Derfor har vi ikke lagt vægt på dette studie,« skriver han i en kommentar.

LÆS OGSÅ: Stort studie frikender snus: Er ikke årsag til frygtet kræftform

Araghi-studiet frikendte snus som kræftårsag

Göran Erik Nilsson synes også, det er bemærkelsesværdigt, at forskerne i rapporten ikke tager højde for tidligere nævnte svenske metaanalyse om snus.

Metaanalysen - publiceret i tidsskriftet International Journal of Cancer i 2017 - omhandlede 9 studier, 418.000 personer og 1.423 tilfælde af kræft. Studiet blev ledet af forskeren Marzieh Araghi fra University College London.

Konklusionen var meget klar:

»Fundene støtter ikke en korrelation mellem snusbrug og risiko for bugspytkirtelkræft blandt mænd, uanset hvor udbredt og langvarig brugen var,« skrev forskerne i studiet.

Studiet blev udført af 15 forskere fra det svenske forskningsmiljø, som Karolinska Institutet og Universitetet i Lund og Umeå.

»Det virker, som om en del forskere ved det norske Kreftregisteret og måske også Folkehelseinstituttet kvier sig ved at acceptere det meget omfattende studies resultater,« skriver professor Göran Erik Nilsson.

»De diskuterer studiet i rapporten, men de tror ikke på konklusionerne. De anser altså sig selv som bedre egnede til at tolke studiets resultater, og det er bemærkelsesværdigt,« skriver han.

Når de siger, at de har moderat tillid til resultaterne om øget risiko for bugspytkirtelkræft, ser de altså bort fra dette studie, som er det største hidtil, og som ikke finder, at snus har en effekt på denne form for kræft,« påpeger Göran Erik Nilsson.

Bygger på samlet vurdering

Folkehelseinstituttet svarer:

»Begge Araghi-metaanalyserne om kræft i bugspytkirtlen og tyktarm og endetarm er med i rapporten, og resultaterne blev brugt. Vores konklusion bygger på en samlet vurdering af foreliggende evidens,« skriver områdedirektør Geir Bukholm.

»Vores tolkning er, at det er usikkert om brug af svensk snus påvirker risikoen for kræft i bugspytkirtlen, målt op til 35 års opfølgning fra tobaksvanerne blev registreret,« skriver han.

»Vores konklusion bygger på en samlet vurdering af foreliggende evidens, og det er udførligt diskuteret i rapporten« skriver Geir Bukholm.

»Hvorfor har de ikke fundet kræft i mundhulen?«

Ifølge professor Göran Erik Nilsson findes der ingen kendte mekanismer, som peger på en korrelation mellem snus og kræft i særligt bugspytkirtlen.

»Det er direkte forkert,« kommenterer områdedirektør Geir Bukholm fra Folkehelseinstituttet.

»Der foreligger omfattende evidens fra celle- og dyrestudier som viser at nitrosaminet NNK giver kræft i bugspytkirtlen. Verdensundhedsorganisationens kræftforskningscenter, IARC klassificerer nitrosaminerne NNK og NNN som kræftfremkaldende for mennesker,« skriver han.

Det kommenterer Göran Erik Nilsson:

»Endnu et argument mod en mekanisme-korrelation er, at de højeste niveauer af nitrosaminer selvfølgelig er i mundhulen. Der kommer snusen i direkte kontakt med celler med meget hurtig tilvækst, og som derfor er ekstra følsomme over for kræftfremkaldende stoffer.«

»Men der er ingen verificerede resultater, som siger, at vi får kræft i mundhulen af snus - så hvorfor i bugspytkirtlen?« spørger Göran Erik Nilsson.

LÆS OGSÅ: Stort studie: Snus kobles ikke til slagtilfælde eller hjertesygdomme

Nedvurderer Lancet-studie

Nilsson reagerer også på, at forskerne fra Folkehelseinstituttet nedvurderer resultatet fra det store internationale studie Global Burden of Disease Study, som blev publiceret i tidsskriftet The Lancet i 2016.

Der så forskere fra hele verden på sundhedsrisikoen ved en række forskellige faktorer.

Deres konklusion var:

»Vi fandt ikke tilstrækkelig evidens for, at den relative risiko var større end én for snus, uanset det sundhedsmæssige udfald.«

Ifølge Geir Bukholm fra Folkehelseinstituttet beregnede Global Burden of Disease-studiet ikke sygdomsbyrden ved brug af svensk snus.

Han skriver videre, at det er let at fejltolke konklusionen, som den var formuleret i 2016. Han henviser til, at studiet er omtalt i rapporten.

Alt er muligt, og en hel del er usikkert

Göran Erik Nilsson mener, at følgende udsagn i rapporten er uvidenskabelige:

• »Det er muligt, at brugen af svensk snus øger dødeligheden efter en kræftdiagnose (alle typer kræft samlet set).«
• »Det er muligt, at brugen af svensk snus øger risikoen for kræft i mavesæk og endetarm.«
• »Det er usikkert, om brugen af svensk snus påvirker risikoen for kræft i mundhule og svælg, lunger og så videre.«

»Alt kan naturligvis ske, og en hel del er usikkert, men hvad betyder disse udsagn, og hvad ønsker forskerne at antyde med dem?« spørger Göran Erik Nilsson, som henviser til risikoanalyser for forskellige kræftformer i rapportens tabel 7.3 (Se billede).

Her har de vurderet tilliden til resultaterne fra 1 (meget lav) til 5 (meget høj).

»Ikke ét eneste af resultaterne får mere end moderat (3); alle andre er meget lav eller lav.«

»Overser tilfældigheder«

Rapporten karakteriserer tilliden til resultaterne som moderat ved to diagnoser: bugspytkirtelkræft og pladecellecarcinom i spiserøret.

»Kræft i spiserøret er en meget sjælden kræftform, og vurderingen er baseret på ét eneste studie (Zendehdel et al, 2008). I studiet erkender forfatterne, at tilfældighed muligvis spiller en rolle, især fordi mange tests blev foretaget i dette studie.

»Det er faktisk et stort problem med mange af denne type studier. Man foretager en række sammenligninger mellem forskellige aldre og grupper af tobaksbrugere. Hvis man ikke tager hensyn til disse gentagne tests, så vil uundgåelige tilfældigheder se ud som signifikante resultater ved en eller flere sammenligninger,« mener Göran Erik Nilsson, som tilføjer:

»En sådan brug af statistik, hvor man ikke korrigerer for gentagne sammenligninger er efter min mening ikke seriøs.«

Folkehelseinstituttet svarer:

»Når vi formulerer, at det er forventeligt, sandsynligt eller muligt, følger vi international anerkendt videnskabelig terminologi for gradering ved brug af GRADE.

Geir Bukholm fra Folkehelseinstituttet tilføjer:

»Mandatet fra Helse- og omsorgs-ministeriet (Svarende til det danske sundhedsministerie, red.) omfattede vurderingen af sundhedsrisikoen ved brug af snus. Det var ikke specificeret i mandatet at se på andre spørgsmål,« skriver han.

©Forskning.no. Oversat af Stephanie Lammers-Clark.

LÆS OGSÅ: Her er dokumentationen for bedste forebyggelse: Cigaretter skal koste minimum 80 kroner pakken

LÆS OGSÅ: Unge ønsker hjælp til at droppe cigaretterne

LÆS OGSÅ: Er byens luftforurening virkelig lige så skadelig som 20 cigaretter om dagen?