Medicin er farligere, end forskningen viser

Vejen fra laboratoriet til apotekshylden er lang for de allerfleste lægemidler. Først skal man finde virkestoffer, så skal de testes på både celler og dyr og til sidst mennesker, før selskaber får lov til at sælge pillerne til syge mennesker.

Medicinen kan kun godkendes, hvis den er bedre end placebo, og hvis bivirkningerne ikke er så alvorlige, at gevinsten er mindre end dem.

Men der er strenge udvælgelseskriterier, når test skal foretages på mennesker. I den virkelige verden findes alle typer af mennesker med forskellige sygdomshistorier og som følger lægens råd i forskellige grad. Resultatet kan være, at lægemidlerne bliver mindre sikre på klinikken end på laboratoriet.

Både den blodfortyndende medicin warfarin, som sælges som Marevan i Norge (samme navn i Danmark, red.), og en medicin mod hjertesvigt, som blandt andet sælges under navnene Spirix og Hexalacton, er farligere i virkeligheden, end det de studier, der fik dem godkendt, viste.

»Det er ikke overraskende. Det er desværre et kendt problem, at resultater i kliniske studier er bedre, end det man oplever i virkeligheden« siger medicinsk fagdirektør Steinar Madsen fra Statens legemiddelværk i Norge (svarer til Lægemiddelstyrelsen i Danmark, red.).

Næsten 12 procents risiko for blødninger i praksis

Lægemidlet warfarin er et blodfortyndende middel, som bruges for at forhindre slagtilfælde og blodpropper.

Problemet er, at der også følger en øget risiko for indre blødninger med.

»Blødningsraten i vores studie var betragteligt højere, end den rate som blev rapporteret i de randomiserede, kontrollerede studier af warfarinbehandling,« skriver canadiske forskere i et nyt studie.

Blødningsrisikoen i de originale studier var på mellem én og tre procent.

Tara Gomes og kolleger har set på data fra over 125.000 patienter gennem 13 år i den canadiske provins Ontario. De fandt, at den faktiske risiko for blødning i løbet af de første 30 dage, efter en patient begyndte med warfarinbehandling, var på hele 11,8 procent.

Udjævnet over 13 år var risikoen på 3,8 procent – langt lavere, men fortsat højere end det, de originale studier, som første til godkendelserne, viste.

Statens legemiddelverk i Norge skriver, at warfarin knyttes til ”et betydeligt antal” dødsfald hvert år.

Ældre over 75 år havde højere risiko for blødninger end andre grupper i det canadiske studie, og én af fem patienter, som blev indlagt på sygehus med sådanne blødninger, døde på sygehuset eller inden for en uge efter udskrivelse.

Ikke bedre overlevelse, men højere risiko for forgiftning

Også et andet relativt almindeligt lægemiddel kommer dårligt ud i en opfølgning af, hvad der sker i praksis.

Aldosteronblokkere bruges for at forhindre hjertesvigt. Problemet er, at hormonet aldosteron regulerer kaliumniveauerne i kroppen, så at det at blokkere hormonet gør, at du nemt kan få for meget kalium.

Det kaldes hyperkaliæmi eller kaliumforgiftning og kan være livsfarligt.

Et nyt studie viser, at lægemidlet har færre fordele end først rapporteret:

De cirka 1000 patienter i dette studie, som faktisk blev behandlet med aldosteronblokkere havde ikke nogen bedre chance for at overleve eller undgå at havne på sygehus på grund af problemer med hjerte-karsystemet, sammenlignet med lignende patienter, som ikke fik behandlingen.

Den eneste forbedring handlede om genindlæggelser som følge af hjertesvigt – der blev patienterne på aldosteronblokkere genindlagt sjældnere end kontrolgruppen.

Det skulle også bare mangle, i og med at aldosteronblokkere skal forhindre netop hjertesvigt.

Der var imidlertid en signifikant højere risiko for at blive genindlagt på sygehus med hyperkaliæmi, hvis patienten fik aldosteronblokkere.

Idealiserede studier giver et forkert billede

Det kan dermed se ud til, at aldosteronblokkere ikke gør det mere sandsynligt, at du overlever længere, men at de giver en øget risiko for en potentielt livsfarlig forgiftning.

En del af årsagen kan være, at behandlingen ikke er optimal: Patienten får for høje doser, lader være med at følge brugsanvisningerne, eller de tager måske andre mediciner, som gør at aldosteronblokkerne ikke fungerer optimalt.

Alle lægemidler har dette problem: Kliniske studier er idealiserede situationer.

»I kliniske studier udelukkes ofte patienter med høj risiko for bivirkninger, samtidigt med at patienterne får en bedre opfølgning, mens de er med i studierne, fortæller Steinar Madsen fra Legemiddelverket.

»Oveni har undersøgelser vist, at der ofte er en underrapportering af bivirkninger, når resultaterne af kliniske studier bliver publiceret.«

Steinar Madsen fortæller, at lægemiddelselskaberne ofte ikke vil give rådataene fra de kliniske studier fra sig. Det gør det svært for uafhængige forskere at tjekke, om alle bivirkninger faktisk er indrapporteret, og rapporteret på en rigtig måde.

»Tilsammen gør det, at lægerne kan få et for positivt indtryk af et lægemiddel. Det kan betyde, at de udskriver medicinen til patienter, som enten har kun lidt nytte af den, eller en høj risiko for bivirkninger,« siger lægen.

Ønsker flere virkeligt-liv-studier

Steinar Madsen er ikke overrasket over de nye resultater.

»Begge er lægemidler, hvor der er brug for nøje opfølgning af patienterne. Vi har nu fået nye medikamenter, som kan erstatte warfarin. De har vist sig at have samme eller lidt lavere forekomst af blødninger og andre bivirkninger i kliniske studier, men vi ved foreløbigt ikke, om der vil være tilfældet i almindelig praksis,« fortæller han.

»Warfarin og andre blodfortyndende lægemidler er medikamenter, som vi læger må udskrive til de patienter, som skal have em ifølge retningslinjerne. Det er kliniske studier, som ligger til grund for retningslinjerne, og det er vigtigt, at der ikke er et for stort spring mellem resultaterne i studierne og i almindelig praksis.«

Ifølge Steinar Madsen er norske læger ganske tilbageholdende med brugen af aldosteronblokkere, netop på grund af faren for kaliumforgiftning. Legemiddelverket anbefaler at sådanne mediciner kun bør udskrives af læger med god erfaring med behandling af hjertesvigt.

Er det et problem, at studier af lægemidler er for idealiserede?

»Der har været et ønske om flere såkaldte virkeligt-liv-studier, hvor man har med mere komplicerede patienter med større risiko for bivirkninger at gøre. Der er også blevet lavet flere at sådanne studier de sidste år,« siger Steinar Madsen.

»Men det er klart, at hvis det bliver alt for kompliceret, hvis deltagerne har mange forskellige ekstrasygdomme oveni den sygdom, du skal behandle, så bliver det svært at finde resultater for hvad der rent faktisk virker.«

Fem procent trækkes tilbage

Omtrent fem procent af alle lægemidler, som godkendes og kommer til salg på det norske marked, trækkes tilbage igen i løbet af kort tid, fordi bivirkningerne viser sig at være for store.

»Når et lægemiddel godkendes, er der altid en lille usikkerhed om både virkninger og bivirkninger. Problemet er, at hvis man skulle have haft fuld sikkerhed for alle nye lægemidler, ville de aldrig nå markedet – så ville afprøvningen være for kostbar, tage for lang tid og kræve for store patientgrupper,« siger Steinar Madsen.

»Sådan som det er i dag, er praksis et kompromis mellem sikkerheden og muligheden for et middel til at nu ud på markedet.«

For en kræftpatient kan chancen for at få behandling med en ny kræftmedicin betyde forskellen mellem liv og død.

»Vi forsøger at tænke ’hurtigt ud, hurtigt ind’. Mediciner skal hurtigt ud på markedet, men hvis de ikke lever op til, hvad der blev lovet, så skal de trækkes tilbage igen lige så hurtigt,« siger Steinar Madsen.

Fra og med 2014 har de europæiske lægemiddelmyndigheder bestemt, at alle skal kunne få indsigt i resultaterne fra kliniske studier, som ligger til grund for godkendelsen af nye lægemidler.

»Det er glædeligt, at myndighederne nu vil sørge for at dataene bliver tilgængelige,« siger Steinar Madsen.

»I fremtiden bør vi lægge mere vægt på at fortælle patienterne konkret om fordele og ulemper med de lægemidler, som de skal have. Dette er lægerne i dag ikke gode nok til.«

© forskning.no Oversættelse: Julie M. Ingemansson