Har du snakket med din læge?

Fælles beslutningstagning er en del af en ny bevægelse i sundhedsvæsenet, der handler om at inddrage patienten mere i behandlingen.

Fælles beslutningstagning er en fordanskning af det engelske begreb ’shared decision making’, og egentlig er det bare et fancy begreb til at beskrive den ideelle samtale mellem to eksperter: patienten, der er ekspert på sit eget liv og behandleren, der er ekspert på behandlingsmuligheder og deres fordele og ulemper.

At patient og læge skal være enige om behandlingen lyder måske som en selvfølge, og mange læger anser da også fælles beslutningstagning for at være ’gammel vin på nye flasker’ – underforstået at sådan har de altid arbejdet.

Studier af blandt andet O’Brien og Ruggeri dokumenterer dog, at det ikke altid er tilfældet.

Derfor dropper psykiatriske patienter behandlingen

Når psykiatriske patienter dropper behandlingen eller undlader helt eller delvist at følge den, er der ifølge O’Brien og Ruggeri ofte to væsentlige forklaringer:

1. At de er utilfredse med behandlingen og de beslutninger, der træffes
2. At de oplever, at der ikke bliver lyttet til deres egne ønsker og præferencer

Seniorforsker ved Kompetencecenter for Rehabilitering og Recovery i Region Hovedstadens Psykiatri, Lisa Korsbek, forklarer:

»Det kan godt være, at behandleren forsøger at inddrage patienten, men undersøgelser som O’Briens og Ruggeri’s dokumenterer, at patienterne ikke nødvendigvis føler sig inddraget, selv om det er behandlerens oplevelse. Derfor er beslutningsstøtteværktøjer også et afgørende element i fælles beslutningstagning.«

Ny patientstyret app er eksempel på beslutningsstøtteværktøj

I Region Hovedstadens Psykiatri har man netop udviklet og testet et sådant værktøj; den patientstyrede app, Momentum.

En central del af Momentum er, at patienten via en række spørgsmål kan forberede sig til en psykiatersamtale og også efterfølgende evaluere denne samtale. Patienten kan selv vælge, om evalueringen skal deles med behandleren.

Et sidste element i app'en er en strategidel, hvor patienten kan notere personlige mestringsstrategier og eventuelt dele dem med behandleren, så denne har mulighed for at danne sig et mere helhedsorienteret indtryk af patienten.

App som redskab er vejen frem

Pilottesten er forløbet over fire måneder, og i alt 78 patienter og 116 behandlere har deltaget i en kvalitativ evaluering igennem interviews.

Resultaterne er netop lanceret i det amerikanske forskningstidsskrift Psychiatric Rehabilitation Journal.

Det er ret usædvanligt, at et tidsskrift bringer en evaluering. Lisa Korsbek forklarer:

»Jeg tror ikke, det så meget er på grund af resultaterne af vores pilotafprøvning eller metoden til at evaluere denne, at tidsskriftet har valgt at bringe artiklen. Det er fordi, Momentum pt. er det eneste redskab til fælles beslutningstagning i psykiatrien nationalt og internationalt, der findes i app-form. Det er interessant, nyt og anderledes, og det er vejen frem.«

Test af nyt værktøj skal hjælpe kræftpatienter

På Sygehus Lillebælt skal man netop i gang med at teste et nyt beslutningsstøtteværktøj.

Værktøjet til dette projekt er et skema i tabelform, målrettet mennesker med kræft i endetarmsåbningen, hvor patienterne ud fra deres præferencer og livssituation skal være med til at vælge, om de ønsker en høj eller lav stråledosis.

Overlæge og leder af Center for fælles beslutningstagning på Sygehus Lillebælt, Karina Dahl Steffensen, forklarer om patienternes situation:

»En høj stråledosis giver større risiko for bivirkninger, men øger samtidig sandsynligheden for at blive helt helbredt af strålebehandlingen, så man ikke behøver operation. Men en høj stråledosis kan give alvorlige bivirkninger. Vi har set en patient, hvor bækkenet smuldrede, og en anden patient, som blev helbredt for analkræft, men som alligevel måtte opereres, fordi lukkemusklen ikke virkede, og hun måtte have en stomi. Hvis man giver en lavere strålebehandling, er risikoen for bivirkninger lavere, men der er større risiko for, at man efterfølgende må operere, fordi der stadig er kræftvæv tilbage.«

Læge-patient-forholdet skal omdefineres

Ifølge seniorforsker Lisa Korsbek er det vigtigt både at uddanne behandler og patient i fælles beslutningstagning, da der er tale om en omdefinering af ofte fastgroede roller. Region Hovedstadens Psykiatri har da også et kursus på tegnebrættet for efteråret målrettet begge grupper.

På Sygehus Lillebælt har et vigtigt udgangspunkt været at uddanne personalet til at behandle patienterne i overensstemmelse med principperne i fælles beslutningstagning.

Alle kliniske medarbejdere har således været på et tredages kursus i kommunikation, og i løbet af foråret bliver der endvidere udbudt et overbygningskursus målrettet kommunikation omkring fælles beslutningstagning.

»Vi skal være meget tydelige på, hvad fælles beslutningstagning er. For mange tror, det er en sofistikeret form for informeret samtykke. Ligesom læger altid har gjort – man giver patienten skriftlig information og forklarer dem rigtig grundigt om fordele og ulemper med to forskellige behandlinger, eller ved behandling kontra ingen behandling,« fortæller Karina Dahl Steffensen og fortsætter:

»Men i virkeligheden handler det om at inddrage patientens holdning og præference. For to mennesker vil have forskellige præferencer, og det er det, vi skal blive bedre til; at finde ud af, hvad der betyder mest for det enkelte menneske.«

Lægens dagsorden skal være tydelig

Fælles beslutningstagning handler i den konkrete samtale i høj grad om at blive tydelig som læge, forklarer Karina Dahl Steffensen.

Hun fortæller videre, at i en central artikel om fælles beslutningstagning, publiceret i Journal of General Internal Medicine i 2012, deler forfatterne læge-patient-samtalen op i tre faser: Først har man en ’choice talk’, så har man en ’option talk’, og så har man en ’decision talk’.

»Når man indleder samtalen, skal man slå fast, at der er tale om en valgsituation. Det er langt fra sikkert, at det er tydeligt for patienten, at man sidder i en valgsituation, så det skal gøres meget klart. Derefter tales mulighederne igennem, og så træffes beslutningen i fællesskab,« siger Karina Dahl Steffensen.

Pulje på 40 millioner til udvikling af værktøjer

Både Lisa Korsbek og Karina Dahl Steffensen mener, at fælles beslutningstagning er vejen frem for sundhedsvæsenet, og det er de ikke ene om.

Danske Regioners plan Borgernes sundhedsvæsen – vores sundhedsvæsen anbefaler således fælles beslutningstagning som en helt central del af behandlingen fremadrettet, og Sundhedsstyrelsen har netop slået en pulje op på 40 millioner kroner i 2016 og 2017 til udvikling af test og beslutningsstøtteværktøjer.

Men når det kommer til konkrete resultater, må vi vente lidt endnu.

»Der er brug for systematiserede programmer til fælles beslutningstagning i psykiatrien, som sikrer, at vi kender præmisserne for fælles beslutningstagning, og at vi har nogle redskaber til, at det kan realiseres. Desuden mangler vi forskning,« siger Lisa Korsbek.

Behov for mere forskning i beslutningsstøtteværktøjer

Lisa Korsbek forklarer, at der ganske vist er lavet et Cochrane Review i 2010. Men reviewet medtager kun to studier. Og selvom det viser en effekt på patienternes viden og på deres deltagelse i beslutninger i det ene studie samt på graden af tilfredshed med behandlingen i det andet studie i reviewet, er det et meget spinkelt grundlag at konkludere noget på.

Derfor konkluderer reviewet da også, at der er et stort behov for mere forskning.

»Der mangler således både flere og større kvalificerede studier af effekter på for eksempel patienternes deltagelse i behandlingen og på engagement, ligesom vi mangler viden om, hvorvidt brug af konkrete beslutningsstøtteværktøjer også virker på funktionsniveau og på den personlige recovery,« siger Lisa Korsbek.

Derfor håber hun nu på at få midler til i løbet af de næste tre år at lave et randomiseret studie med afsæt i app’en, som kan give mere viden om effekt af fælles beslutningstagning både set fra patient- og behandlerperspektiv.

Fælles beslutningstagning gavner patienter og personale

Karina Dahl Steffensen siger om effekten af fælles beslutningstagning, at overlevelse nok ikke er noget, man kan flytte noget på. Men måske patienttilfredshed og personaletilfredshed.

»Så det er i højere grad kvalitativ forskning, man skal have fat i, når man skal ud og måle på kvaliteten af denne type tiltag,« siger Karina Dahl Steffensen.

Der er internationalt lavet nogle forskningsmæssige reviews på fælles beslutningstagning, og de viser, at patienterne bliver mere tilfredse og følger behandlingen i højere grad.

Det giver færre klagesager, og patienterne vælger hyppigere noget fra, mener hun.

»Det giver således god mening set i forhold til patientens perspektiv, og det kan give mening rent samfundsøkonomisk, hvis patienter vælger dyre undersøgelser og behandlinger fra på et kvalificeret grundlag.«