Så sej er din sygdom

Når nyuddannede læger aflægger lægeløftet, siger de, at de ‘stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse’.

Men ikke alle sygdomme er lige, og derfor er alle patientgrupper heller ikke lige stillet i det medicinske hierarki:

»Hvis du er en ung mand, der pludselig er blevet ramt af en spektakulær sygdom, som hurtigt kan behandles ved hjælp af højteknologi, så er der ret stor sikkerhed for, at du er på et hospital med høj prestige og mødes af specialister,« siger Kristian Larsen, der er professor ved Højskolen i Oslo og Akershus i Norge og lektor ved Institut for Uddannelse og Pædagogik ved Aarhus Universitet.

I bunden af hierarkiet finder vi til gengæld de ældre:

»En ældre kvinde med mange konkurrerende diagnoser på selvforskyldte sygdomme er til gengæld snarere omgivet af lavtuddannet sundhedspersonale og lavteknologiske redskaber, som krykkestok, vaskeklud og sæbe.«

Ikke prestigefyldt at være skyld i egen sygdom

Kristian Larsen har lavet en model over sygdommenes hierarki med udgangspunkt i sit eget feltarbejde på hospitaler og sin norske kollega Dag Albums studier af, hvordan norske læger og medicinstuderende rangerer sygdomme og medicinske specialer.

Modellen viser helt generelt, at sygdomme, vi synes, folk selv er skyld i, er placeret i bunden af sygdommenes hierarki:

»Der er mindre respekt for sygdomme, som vi mener, folk kunne have undgået, hvis de havde levet efter middelklassens forskrifter om kost, rygning, alkohol og motion. Sygdomme, hvor skylden ikke kan placeres så entydigt, er til gengæld højere i hierarkiet. For eksempel hvis man pludselig bliver ramt af et hjertetilfælde eller en kræftsygdom.«

Investering i sundhed giver status

Den konklusion har fået Kristian Larsen og hans kollegaer Malcolm Cutchin og Ivan Harsløf til at udvikle et begreb, de kalder sundhedskapital. De er inspireret af den franske sociolog Pierre Bourdieus forestilling om, at ikke kun økonomisk succes bestemmer folks position i samfundet, men også deres kulturelle og akademiske dannelse.

I et studie, som i 2013 publiceres i en antologi på det akademiske forlag Palgrave Macmillan, viser de ved hjælp af eksempler fra dansk statistik, hvordan vores position i samfundet i løbet af de seneste 20 år også er begyndt at afhænge af, hvor meget energi vi investerer i vores sundhed:

»Kroppen er på en ny måde blevet en ting, du kan investere i, når du skal forbedre din position i forskellige situationer,« siger Kristian Larsen og fortsætter:

»Den har selvfølgelig altid været vigtig, når man skulle finde den rigtige kæreste, men nu kan du også blive holdt ude fra nogle jobs eller boliger, fordi du for eksempel er for tyk, drikker eller ryger. Samtidig kan vi altså også se, at den energi, du investerer i din sundhed, har direkte konsekvenser for, hvordan du bliver placeret i det medicinske hierarki.«

Et studie foretaget af norske læger fra 2011 viste endda, at 43 procent af de adspurgte ikke var afvisende over for at lade prioriteringen af behandling være afhængig af, om folk selv var skyld i deres sygdom. 17 procent af lægerne var sågar helt enige i udsagnet, selvom også norsk lov siger, at kun sygdommens alvorlighed, behandlingens gavn og omkostninger må inddrages, når prioriteringen foretages.

Lavtuddannedes sygdomme rangerer lavt i hierarkiet

Kristian Larsen og hans kollegaers studie viser, at lægeløftets anvisninger om at behandle rige og fattige lige for alvor bliver presset, hvis spørgsmålet om skyld kommer til at indvirke på prioriteringen.

Statistikken viser nemlig, at det primært er de lavtuddannede dele af befolkningen, der ikke opfylder vores forventninger om at investere engergi i sundhed:

• Stigningen i antallet af overvægtige fra 1987 til 2005 er primært sket blandt lavtuddannede.
  
• Antallet af lavtuddannede rygere er reduceret væsentligt mindre end blandt højtuddannede.
  
• Langt flere højtuddannede forsøger at forbedre deres helbred gennem motion.
  
• Langt flere højtuddannede end lavtuddannede spiser sundt.

»Det er selvfølgelig temmelig desillusionerende, hvis man tror, at det medicinske område er værdifrit og tager vare på alle på samme måde, uafhængigt af køn, alder og klasse,« siger Kristian Larsen.

Spektakulære specialer lokker flest læger til

Man kan ifølge Kristian Larsen helt konkret aflæse det medicinske hierarki i de nyuddannede læger og sygeplejerskers søgning til medicinske specialer:

»De søger mod det spektakulære og det prestigefyldte. Der er ikke kø til stillinger, der beskæftiger sig med for eksempel hudsygdomme, psykiatri, gigt, demens eller geriatri,« siger Kristian Larsen.

Den stigende tendens til at investere i vores krop afspejles dog i et nyt speciale, der de sidste år har bevæget sig ind i det ellers meget stabile medicinske hierarki. Plastickirurgi toppede både i 2009 og 2011 listen over antal ansøgning per ledig stilling. Det afspejler ifølge Kristian Larsen en anden kamp:

»Vi har på den ene side et videnskabeligt ringhjørne, hvor arketypen er intern medicineren. Her prøver man at forstå og forklare sygdommene og ser det som sit ultimative mål at komme på forsiden af The Lancet og få Nobel-prisen. Deres indgreb i kroppen foregår mest med ord, videnskabelige artikler og måske medicin.«

På den anden side har vi et økonomisk ringhjørne, hvor arketypen er kirurgen, der opererer og redder menneskeliv akut:

»De er mere udsat for omverdens udfordringer. Deres indgreb er konkrete og fysiske. De skærer i kroppe, retter og fjerner de syge dele,« siger Kristian Larsen.

Bøger og skalpel i hver sit ringhjørne

Modsætningen blev tydelig for Kristian Larsen under hans feltarbejde på hospitalerne:

»Kirurgerne har deres hellige rum – operationsstuen – hvor de opererer og redder liv. De tjener statistisk set mere end medicinerne, og deres arbejde kan meget lettere gøres op i kroner og øre. Jo mere man nærmer sig det økonomiske ringhjørne, jo mere er det værdier fra det private sygehusvæsen og medicinalindustrien dominerer. Her er patenter og økonomisk profit drivkraften,« siger Kristian Larsen.

Medicinerne har derimod deres hellige rum ved den timelange konference, hvor de jagter diagnoser:

»Der er fyldt med bøger, de store professorer sidder over for hinanden, og der er en hellighed og ærbødighed over det. Det søger på en måde også profit, men deres betaling består i høj grad i den videnskabelige prestige, de får, når de publicerer i de vigtige videnskabelige tidsskrifter.«

De to positioner tager ifølge Kristian Larsen afstand fra hinandens værdier. I det akademiske ringhjørne synes man, at det forkert at gå efter økonomisk profit, mens man i det økonomiske ringhjørne kun har hån tilovers for de intellektuelle medicinere, der bare sidder og skriver og ikke får noget fra hånden.

Ny teknologi kan give status

En af de ting, der kan få et et medicinsk speciale til at løfte sig, er ny teknologi.

»Nogle lidelser går fra at være tabu til at blive accepterede, fordi en ny teknologi pludselig kan ændre patientgruppens sygdomsforløb,« siger Kristian Larsen.

Han giver som eksempel den lidelse, som enkelte kvinder får, når de føder for store børn. Her ødelægges deres mellemkød og lukkemusklen ved endetarmen, så de ikke kan holde på afføringen.

»Den sygdom var ekstremt tabuiseret og placeret helt i bunden af hierarkiet, fordi det drejede sig om afføring og lugt, og den gjorde, at relativt unge kvinder var nødt til at gå med ble hele tiden. Sygdomme, der ikke kan behandles, har generelt lav prestige, men da man udviklede en lille pacemaker som kunne hjælpe kvinderne, så de ikke behøvede at gå med ble hele tiden, blev sygdommen løftet i det medicinske hiearki og blev mere accepteret blandt patienter og læger.«

MR-skanneren er ikke længere et statussymbol

Det medicinske hierarki er altså hele tiden i bevægelse og bestemmes blandt andet af, hvilke folk der får de pågældende sygdomme, hvilke teknologier der er til rådighed, hvor spektakulær sygdommen er, og om den kan behandles. Kristian Larsen understreger dog, at faktorer som for eksempel ny teknologi ikke i sig selv giver prestige:

»Da MR-skanneren kom frem, og Simon Spies købte en til Herlev Sygehus for 25 år siden, var politikere ude og se på den, og der var kamp om, hvem der fik lov at stå ved maskinen. Nu er der mange skannere, og magien er forduftet,« siger Kristian Larsen og fortsætter:

»Det er ikke længere noget eksklusivt, og alle kan betjene en MR-skanner efter et kort kursus. Det betyder, at faggrupper og medicinske områder ikke længere kan bruge MR-skanneren til at hævde deres position i hierarkiet.«

Kristian Larsen understreger, at sygdommenes hierarki på den måde er forbundet med teknologiernes, institutionernes og professionernes hierarki.

Vil hellere behandle almindelige mennesker end alkoholikere

Et eksempel på denne sammenhæng var, da sygeplejersker på Amager Sygehus for nogle år siden fik lov at lave småbehandlinger og gipsarbejde.

»Sygeplejerskerne kunne pludselig kalde sig behandlersygeplejersker, og det blev fejret som en stor sejr. Men hele pointen i min model er at vise, hvordan det kun blev muligt, fordi der var mangel på læger. Lægerne ville hellere arbejde med almindelige syge mennesker på Rigshospitalet end at stå på Amager Sygehus og lappe alkoholiserede mennesker sammen.«

Sygeplejerskerne kunne altså overtage området, fordi lægerne havde stødt det fra sig, og samtidig skubbede sygeplejerskerne panodilen videre til social- og sundhedsassistenterne i aften- og nattetimerne. Men grundlæggende rykkede det ikke på hierarkiet:

»Du kan sammenligne det med et net, hvor man trækker i en maske,« forklarer Kristian Larsen. »Maskerne nedenunder følger selvfølgelig med op, men i forhold til de andre masker vil de stadig være placeret det samme sted i nettet.«