Hvordan har NPM-reformer påvirket tre nordeuropæiske sundhedssystemer?

Sundhedsvæsenet udgør en vigtig del af den moderne velfærdsstat. I økonomiske termer er det omtrent 10% af BNP i OECD-landene, og langt den største del udgøres af offentlige midler (se tabel 1 nedenfor).

Udgifterne til sundhed vil vokse yderligere i de kommende år som følge af øgede forventninger, den medicinsk teknologiske udvikling og ikke mindst den demografiske udvikling med en voksende andel ældre borgere.

De mange udfordringer på sundhedsområdet giver naturligvis anledning til politisk opmærksomhed. Mange lande har gennemført reformer af sundhedssektorens organisation og styring, ofte med inspiration fra et sæt af forvaltningspolitiske tanker, som går under samlebetegnelsen New Public Management (NPM) (Hood 1991).

Reformer og ansvarligholdelse

I en nylig videnskabelig artikel analyseres betydningen af en række delvist NPM-inspirerede reformer på sundhedsområdet i Tyskland, Norge og Danmark (Mattei et al 2013). Artiklen analyserer hvordan reformerne påvirker politiske og administrative strukturer for ansvarligholdelse - også kaldet accountability - i komplekse systemer med offentlige myndigheder på flere niveauer.

Der fokuseres på reformer, som påvirker styring og investeringer på sygehusområdet og den underliggende hypotese er, at de institutionelle forandringer, som er introduceret over de seneste tiår, har medført en svækkelse af mere traditionelle politiske og professionelle ansvarlighedsformer og en større vægt på markedsbaseret og økonomisk accountability.

Det underliggende spørgsmål i artiklen er således, om NPM-inspirerede reformer har været med til at forskyde fokus i forhold til, hvem der holdes ansvarlige, hvordan det sker, og hvad der fokuseres på i ansvarlighedsrelationen?

Dette analyseres i generelle termer, og med et særligt fokus på investeringsbeslutninger.

Et teoretisk blik på ansvarligholdelse

Kernen i accountability-begrebet er muligheden for at holde nogen til ansvar, at kunne afkræve information om og begrundelser for deres handlinger Ekstern kontrol, social interaktion og muligheden for sanktionering er centrale i denne proces. Accountability-mekanismer kan involvere forskellige aktører ('accountors') som kan holdes ansvarlige af forskellige fora ('accountees')

I sundhedssektoren finder vi et komplekst netværk af politiske, administrative, ledelsesmæssige, juridiske og professionelle/faglige ansvarligholdelsesrelationer, hvor flere forskellige typer aktører (politikere, embedsmænd, ledere og sundhedsprofessionelle) holdes ansvarlige på baggrund af politiske, juridiske, økonomiske eller faglige kriterier

De fora som holder aktørerne ansvarlige inkluderer borgerne (patienter, skatteydere, vælgere) politikere og eksterne reguleringsmyndigheder (for eksempel Sundhedsstyrelsen eller Rigsrevisionen). Borgerne kan 'sanktionere' sundhedsorganisationer via fritvalgsordninger og ved meningstilkendegivelse i formelle og uformelle fora.

I forhold til deres politikere er sanktionsmuligheden at vælge andre repræsentanter ved efterfølgende valg.

Reguleringsmyndighedernes sanktionsmuligheder i forhold til sygehuse afhænger af den konkrete institutionelle struktur, men spænder typisk fra økonomiske sanktioner til fratagelse af retten til at drive virksomhed. I forhold til den enkelte sundhedsprofessionelle er fratagelse af autorisation en vigtig sanktionsmulighed.

Offentlig ansvarligholdelse

Der eksisterer altså en mængde forskellige, men til tider overlappende eller konkurrende ansvarligholdelsesrelationer i sundhedssektoren. I artiklen ser vi på, om sundhedsreformer i de tre lande har svækket strukturerne for offentlig ansvarligholdelse.

Offentlig ansvarligholdelse defineres som processer, hvor de som holdes ansvarlige, er valgte politikere eller offentlige ledere med ansvar for brugen af offentlige midler, offentlig autoritet eller ledelse af offentlige organisationer.

Denne type ansvarligholdelse sker i offentlighed og er potentielt åben for borgerne Den vigtigste funktion er at muliggøre demokratisk kontrol således at vælgere kan holde deres valgte repræsentanter til ansvar for deres beslutninger

Ansvarligholdelse og NPM

Man kan forestille sig, at de seneste tiårs NPM-inspirerede reformer har svækket relationen mellem borgere og deres repræsentanter, fordi de har medført mere fragmenterede systemer, højere grad af autonomi for udførende organisationer og øget brug af.

Der kan være en tendens til at politikere forskyder ansvaret hen på embedsmænd, eller offentlige ledere, og at det, man holdes til ansvar for, i højere grad bliver driftsmæssig effektivitet end kvaliteten af den demokratiske proces (Mattei, 2009: 25). NPM-reformer kan også indebære øget brug private aktører. Sådanne private leverandører kan måske nok holdes ansvarlige via frit valg, men er typisk ikke underlagt de samme demokratiske proceskrav, som offentlige organisationer.

Professionel ansvarligholdelse er en anden vigtig mekanisme i sundhedssektoren. Kernen er her, at professionelle (for eksempel læger eller lærere) definerer deres egne standarder, og primært holdes til ansvar indenfor egne rækker eller i forhold til fagligt baserede fora.

Vores forventning er, at også denne form for ansvarligholdelse er blevet udfordret at de seneste års reformer i de tre lande.

Resultater: Forskydning i ansvarligholdelse?

Vores udgangshypotese var, at institutionelle forandringer indført i gradvise og delvist NPM-inspirerede reformer over de seneste tiår ville svække den demokratiske ansvarligholdelse og forskyde det indholdsmæssige fokus.

Vi fandt, at der har været en tendens til stærkere vægt på økonomiske styringsprincipper og etablering af mere autonome organisationer baseret på konkurrence- og markedslignende modeller. Dette har påvirket fora og indhold i ansvarlighedsrelationerne.

Indholdsmæssigt lægges større vægt på økonomiske styringskriterier baseret på mere avancerede opgørelser af aktivitet via DRG -målinger, og sammenkædning af dette med økonomiske incitamenter. Samtidigt har der været en vækst af brugen af performance-målinger fokuseret på service og kvalitet. Disse målinger tjener flere formål.

Sanktionen bliver en slags 'naming and shaming'

For det første kan borgerne, i princippet, bruge dem til at holde sygehuse ansvarlige, ved at udnytte fritvalgsmodeller. Disse har længe været en integreret del af det tyske system, men blev også indført i Danmark i 1993 og i Norge i 2001.

For det andet kan offentlige myndigheder eller sygekasser bruge sådanne informationer til at sammenligne præstationer. Sådanne sammenligninger offentliggøres, og sanktionen bliver dermed en slags 'naming and shaming'. De kan anvendes naturligvis også i forhandlinger om tildeling af penge og projekter.

Målesystemerne øger dermed de centrale myndigheders muligheder for at holde decentrale myndigheder (regioner, länder) og sygehuse ansvarlige. Dette sker til dels på bekostning af de traditionelle demokratiske ansvarligholdelsesmekanismer på regionalt niveau i Danmark og Norge, mens situation er mere uklar i den tyske case. Ansvarligholdelse forskydes både opad og nedad.

Markedstendenser og stærkere statslig styring

Tendensen til øget central styring ses også når man analyserer nye investeringer i sygehussektoren. I alle tre lande spiller staten en stærkere rolle end tidligere i forhold til denne type beslutninger.

Dette kan eksemplificeres med processen for tildeling af kvalitetsfondsmidler til de nye 'supersygehuse' i Danmark, hvor regionerne for at opnå del i midlerne skulle udarbejde nye sygehusplaner, som efterfølgende skulle godkendes fra centralt hold. I praksis af det såkaldte Juhl-udvalg bestående af eksterne eksperter.

Denne proces illustrerer dermed også en anden vigtig tendens. Nemlig anvendelsen af eksterne eksperter til kontrol og ansvarligholdelse af decentrale politiske organer.

Samlet kan vi identificere en forskydning af accountability både opad til statsligt niveau og nedad til mere autonome sygehusaktører, som opererer i en hybrid af traditionel budgetstyring og konkurrencebaseret styring, hvor penge tildeles efter performance, og borgerne kan agere via frit valg.

Man kan skelne imellem den skandinaviske- og tyske model

De nye styringsomgivelser har gjort det nødvendigt med stærkere økonomikontrol og bedre indsigt i performance. De institutionelle forhold i de enkelte lande spiller en rolle for hvordan dette udspiller sig i praksis.

Her kan man skelne mellem de skandinaviske modeller, hvor finansieringen via skattemidler i både Danmark og Norge i det seneste tiår er centraliseret til staten, og den tyske model med en mere fragmenteret finansieringsstruktur og dermed også flere forskellige aktører og ansvarlighedsrelationer.

Fælles er dog brugen af DRG-systemet til øget økonomisk ansvarligholdelse og indførelsen af mere omfattende systemer til kontrol af service og kvalitet.