Videnskab.dk har de seneste dage fortalt, at ingen andre lande i verden lægger så mange øredræn i deres børn, som vi gør i Danmark.
Udgifterne for det offentlige løber hvert år op i over 35 millioner kroner, selvom vi reelt ikke ved, om øredræn virkelig hjælper mod smerter efter mellemørebetændelser, som det ellers er meningen, de skal.
En række forskere har fortalt, at ørelæger blandt andet lægger dræn i et barn, fordi nedslidte forældre beder om handling for at befri barnet fra smerter, for at få ro om natten og for at kunne passe deres arbejde.
Spørgsmålet er, om speciallægerne også har andre grunde til at indsætte dræn.
Speciallæger får penge for hvert dræn
I en ph.d.-afhandling om mellemørebetændelser og drænanlæggelser i småbørn, der for nylig blev afsluttet ved Dansk BørneAstma Center og forsvaret ved Københavns Universitet, lyder en afsluttende bemærkning:
»Der er måske et økonomisk incitament for de private ørenæsehalslæger i Danmark til at behandle.«
Pointen er, at danske speciallæger kan udskrive en regning på 787 kroner for hvert dræn, de anlægger. Mange børn får endda anlagt dræn i begge ører eller ad flere omgange. Og alle børn med dræn skal flere gange til speciallægen til kontroller, som også koster penge.
\ Priser for øredræn
Det koster 787 kroner at få anlagt et dræn i en speciallæges praksis, hvor den slags primært foregår. Yderligere et dræn på det andet øre koster 394 kroner.
På privathospitaler er priserne højere, men her er rammerne nogle andre, og kun få dræn bliver ilagt danske børn under indlæggelse.
Landets største privathospital, Aleris-Hamlet, oplyser på sin hjemmeside, at indlæggelse af dræn i et øre under fuld narkose koster 6.100 kroner. Dræn i to ører koster 7.400 kroner. Hvis børnepolypper også skal fjernes, ryger prisen op i 13.400 kroner.
Kilder: Speciallægernes organisation og Hamlet
Syv gange flere dræn end Sverige
Rygterne om velvillige speciallæger er også nået til Sverige, hvor man anlægger væsentligt færre dræn i ørerne på børn.
Seniorprofessor Sten Hellström fra Karolinska Institutet kan ikke bedømme, om der er hold i påstanden om speciallægernes iver efter at anlægge dræn, men han bemærker, at fordi de privatpraktiserende ørelæger selv står for at ilægge dræn i Danmark, »kan indtægten for dette forholdsvis enkle indgreb også være en medvirkende årsag til de mange drænlæggelser«.
I Sverige bliver operationerne udført på offentlige sygehuse. Svenskerne anlægger omkring 10.000 øredræn om året. I Danmark er tallet op mod 70.000.
Danmark anlægger altså syv gange så mange dræn, selvom Sveriges befolkning er næsten dobbelt så stor som Danmarks.
Speciallæger: Vi tjener ikke meget på øredræn
Det er langt fra en ny tanke, at speciallæger opererer for mange dræn ind i børn for at tjene mange penge. Derfor er Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation (DØNHO) også hurtige til at afvise påstanden.
»Vi har i mange år været verdensførende i anlæggelse af dræn, og det har givet anledning til en del selvransagelse hos os,« siger praktiserende speciallæge Thomas Qvist Barrett, der sidder i bestyrelsen hos DØNHO og er formand for organisationens forskningsudvalg.
Thomas Qvist Barrett henviser til de danske regler på området.
»Siden vi fik en national klinisk retningslinje i 2015 har vi haft ret klare indikationer på, hvornår der skal anlægges dræn – herunder at man kun efter nøje overvejelse skal ilægge dræn i børn med normal hørelse. Hvis det var økonomi, der drev værket, var der mange andre ting, vi kunne kaste os over i stedet. Det her er drevet af, at forældre kommer med deres børn, fordi de oplever et problem,« siger Thomas Qvist Barrett og tilføjer:
»Vi anlægger dræn i 35.000 børn om året. Det svarer til rundt regnet 220 pr. speciallæge pr. år – det vil sige godt ét barn pr. arbejdsdag. Det er ikke noget, der får forretningen til at løbe rundt på nogen måde.«
\ Øredræn siden 1960'erne
Vi har ilagt dræn i børn siden begyndelsen af 1960'erne, ifølge Preben Homøe fordi en amerikansk læge lavede et forsøg, som viste en effekt på få børn.
Siden da har studier endnu ikke kunnet tilvejebringe sikker evidens for dræns gavnlige effekt på lang sigt hos børn, som ikke er enten understimulerede, har Downs syndrom eller ganespalte.
Læger melder, at dræn har størst effekt på kort sigt. Dræn falder typisk ud efter 3-4 måneder. Et barn kan godt få et nyt dræn i samme øre.
Ifølge professor Therese Ovesen forsvinder væsken, man dræner fra mellemøret ved mellemørebetændelse, af sig selv efter en måned hos 60 procent af børnene. Efter tre måneder er den væk hos 75 procent.
Daginstitutioner og bekymrede forældre
Thomas Qvist Barrett mener, at danske børn får mange ørebetændelser – og dermed mange dræn – primært fordi de bruger meget tid i daginstitutioner, hvor de let bliver smittede.
En anden årsag er forældrenes bekymring for, at betændelsen nedsætter børnenes hørelse, så de bliver dårligere rent sprogligt.
Du kan læse om flere årager i artiklen Tusindvis af danske børn får dræn i ørerne uden beviselig effekt.
Thomas Qvist Barrett tilføjer for egen regning, at det virker, som om »forældre i dag er mere opmærksomme på deres børns sproglige udvikling, end man var før i tiden, hvilket jeg finder glædeligt.«
Undersøgelser viser dog ifølge danske forskere, at påvirkningen typisk er meget lille og kun sker, hvis barnet er blevet ramt af mellemørebetændelser flere end tre gange.
De samme forskere – Preben Homøe fra Københavns Universitet og Therese Ovesen fra Aarhus Universitet – er på den anden side enige om ikke at fraråde brugen af dræn.
Det kan nemlig lige så godt kan være læger i lande som Sverige, der underbehandler børn med mellemørebetændelse, som det kan være danske læger, der overbehandler. Vi ved det ganske enkelt ikke lige nu, konstaterer Preben Homøe.
Ørelægerne har undersøgelse på vej
I øjeblikket baserer debatten sig mest af alt på følelser og fornemmelser, fordi der mangler solid viden. Det har i en anden artikel på Videnskab.dk fået Danske Regioner til at efterlyse mere forskning.
Den er heldigvis på vej. DØNHO er selv gået i gang med at indsamle oplysninger fra speciallæger for blandt andet at finde ud af, præcis hvor lang tid børn har haft mellemørebetændelse, før lægen behandler, og om speciallægerne følger anbefalingerne i den nationale kliniske retningslinje.
I samme undersøgelse bliver forældre spurgt, hvor tilfredse de er med behandlingen.
\ Skal være størst i verden
Målet er ifølge Thomas Qvist Barrett, at databasen under DØNHO skal være den største i verden og hjælpe til at nuancere debatten om øredræn og måske i sidste ende også påvirke den nationale retningslinje.
Ifølge Thomas Qvist Barrett tyder de første tal på, at speciallæger følger børnene i tre måneder, som de skal, før de anlægger dræn, og at forældrene er meget tilfredse med drænet.
»Når forældre oplever, at barnet holder op med at tage sig til øret, sover bedre om natten, vender sig om, når de taler til det eller pludselig kan høre naboens hund gø, så virker det oplagt, at dræn må være til gavn,« siger Thomas Qvist Barrett.
Men hvorfor venter I ikke bare med at anlægge dræn, til børnene er blevet ældre, så I er sikre på, at mellemørebetændelsen ikke bare forsvinder af sig selv, som det sker i mange tilfælde?
»Vi drøfter jo også indbyrdes, hvad vi skal gøre. En retningslinje er og bliver en retningslinje, og i princippet kan man forsvare både at anlægge dræn før og efter de tre måneder, og det sker også. Nogle patienter har haft problemerne i over et år, før vi anlægger dræn,« siger Thomas Qvist Barrett.
\ Mulige bivirkninger ved dræn
Ud over at det koster penge at anlægge dræn, har det også kendte mulige bivirkninger:
- Drænanlæggelse kræver fuld bedøvelse – det kan være risikabelt for visse børn.
- I godt en procent af tilfældene lukker hullet i trommehinden sig ikke, når drænet er faldet ud. Hullerne kan som regel lukkes kirurgisk eller lukker sig selv med tiden.
- Drænet kan i sig selv give infektion i øret.
Sundhedsstyrelsen oplyser, at den nationale kliniske retningslinje fra 2015 har »et klinisk-fagligt og ikke et økonomisk fokus«.
Med andre ord er det op til de kvalificerede læger at finde ud af, hvornår en behandling er nødvendig. Det har ikke været et kriterium at lægge begrænsninger på ud fra en økonomisk betragtning.
Professorer: Læger ser ud til at overholde anbefalinger
Det giver selvfølgelig mulighed for, at udgifterne kan løbe løbsk. Men to professorer, Preben Homøe og Therese Ovesen, hælder til at tro på, at speciallægerne isætter dræn af mange andre årsager end for at tjene penge. (Du kan læse meget mere om årsager til de mange dræn i artiklen Tusindvis af danske børn får dræn i ørerne uden beviselig effekt.)
Begge forskere mener, at bemærkningen i ph.d.-afhandlingen fra Københavns Universitet er uden opbakning i forskningen i øvrigt.
»En undersøgelse fra Fyn har undersøgt, om praktiserende øre-, næse- halslæger lagde drænene for tidligt eller overholdt retningslinjen og ventede i tre måneder. De overholdt den, og det tyder på, at man ikke lægger dræn, uden at der er grund til det,« lyder det blandt andet fra Preben Homøe, der ud over at være professor også er overlæge på Øre-næse-hals og Kæbekirurgisk afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge.
\ Ingen gode alternativer til dræn
I øjeblikket mangler vi alternativer til dræn til behandling af småbørn med mellemørebetændelse. Man kan bruge bredspektret antibiotika, men det kan give problemer med antibiotikaresistens – ligesom et hollandsk studie har vist, at mellemørebetændelse lettere vender tilbage, hvis der kun er behandlet med antibiotika.
Større børn kan få hjælp med Otovent; en ballon, man puster op med næsen og på den måde åbner det eustatiske rør, øretrompeten. Se f.eks. denne private video på YouTube.
Sundhedsstyrelsen oplyser, at den nationale retningslinje bliver opdateret i 2018. Hvis der er ny forskning, der spæder til vores viden og gør behandlingen bedre, bliver den taget med i puljen.
Flere undersøgelser på vej
Forskerne melder – ud over dataindsamlingen i DØNHO – om blandt andet disse igangværende forsøg:
- Lodtræningsforsøg i to speciallægepraksis for at finde effekten af dræn på kort sigt
- Flere analyser af børns udvikling ud fra Mor-barn-kohorten
- Målinger af, hvad det gør ved et barns hørelse at have fået mange dræn gennem opvæksten
- Sammenhæng mellem dræn og, indlærings- og adfærdsproblemer
Undersøgelserne kommer til at dække nogle af de største huller i litteraturen. (Se faktaboks under artiklen).
Indtil da er det stadig vurderinger hos forældre og speciallæger, der afgør, om et barn skal have øredræn eller ej.
Videnskab.dk har nu bragt tre artikler om, hvorfor danske børn får ilagt mange øredræn (ud over denne, så også Tusindvis af danske børn får dræn i ørerne uden beviselig effekt og Professor om øredræn: Behandling uden evidens er typisk for Danmark).
Hvad hælder du til at mene? Lægger vi for mange dræn?
(Bemærk, at svarene bliver opgjort i procent i stedet for antal).
\ Kilder
- Thomas Qvist Barretts profil (Tronholmen)
- Preben Homøes profil (KU)
- Therese Ovesens profil (AU)
- Nationella rekommendationer för rörbehandling av barn med öroninflammationer (PDF)
- National klinisk retningslinje for behandling med trommehindedræn
- Ph.d.-afhandling: ’Incidence and determinants of ventilation tubes in early childhood, and the effect of middle ear disease on the neurological development’ (2017)
\ Mellemørebetændelse
Mellemørebetændelse er betændelse, der opstår og lægger sig i øret bag trommehinden. Det fylder øret op med væske eller puds og/eller skaber tryk, så barnet har svært ved at høre.
Læger skelner mellem akut og kronisk mellemørebetændelse.
Akut mellemørebetændelse betyder, at der er bakterier eller virus i slimhinden i mellemøret bag trommehinden, typisk efter forkølelse og lignende.
Akut mellemørebetændelse kan behandles med dræn. Ifølge de nationale anbefalingerne bør det kun ske, hvis mellemørebetændelsen vender tilbage (rAOM, Recurrent Acute Otitis Media), så man holder antallet af infektioner nede.
Det kan også udløse dræn, hvis en mellemørebetændelse varer ved i over tre måneder (persisterende OME, Otitis Media with Effusion), især hvis den går ud over barnets hørelse.
Børn under 2 år med akut mellemørebetændelse har mulighed for i stedet blive behandlet med antibiotika.
Ifølge professor Therese Ovesen forsvinder væsken i mellemøret efter mellemørebetændelse af sig selv hos 60 procent af børnene efter en måned. Efter tre måneder er den væk hos 75 procent.
Også arvelighed spiller en rolle for barnets risiko for at udvikle akut mellemørebetændelse. Hvis forældre eller søskende har haft det, er risikoen højere, viser bl.a. en afhandling fra Dansk BørneAstma Center.
Kronisk mellemørebetændelse betyder, at der er hul i trommehinden, så skidt kan trænge direkte ind i øret. Langt de fleste med kronisk mellemørebetændelse har tidligere haft akut mellemørebetændelse.
Kronisk mellemørebetændelse kan ikke behandles med dræn.
\ Øredræn, mellemørebetændelse, forskning, projekter
Den nationale kliniske retningslinje for behandling af dræn er fra 2015. Den nævner en række forslag til forsøg, som forskere bør gennemføre for at skabe større klarhed over effekten af øredræn.
Listen omfatter:
- Studier, der undersøger effekten af drænbehandling hos børn med rAOM (tilbagevendende mellemørebetændelse) med og uden væske i mellemøret på objektive parametre som f.eks. antal og varighed af recidivepisoder. Studierne bør fokusere på at inkludere børn med rAOM i alle sværhedsgrader, således at også de sygeste børn inkluderes.
- Studier, der undersøger effekten af drænbehandling hos børn med rAOM med og uden væske i mellemøret på subjektive parametre som livskvalitet hos barn og familie og patienttilfredshed ved hjælp af validerede instrumenter. Studierne bør fokusere på at inkludere børn med rAOM i alle sværhedsgrader, således at også de sygeste børn inkluderes.
- Studier, der undersøger effekten af drænbehandling hos børn med OME (vedvarende mellemørebetændelse i over tre måneder), samt både høre- og taleproblemer verificeret ved standardiserede tests før inklusion.
- Studier, der undersøger effekten af drænbehandling hos børn med OME og balanceproblemer verificeret ved standardiserede tests før inklusion.
- Studier, der undersøger effekten af drænbehandling hos børn med OME og adfærdsproblemer verificeret ved standardiserede tests før inklusion.
- Studier der undersøger effekten af drænbehandling hos børn med OME og deres familier på subjektive parametre som livskvalitet hos barnet og familien samt patienttilfredshed ved hjælp af validerede instrumenter.
