Ny viden: Sådan undgår man at spænde psykisk syge fast i bælte

Hver eneste dag bliver psykiatriske patienter mod deres vilje spændt fast til en seng med et bælte.

Den Europæiske Torturkommission har tidligere kritiseret Danmark for at bruge bæltefiksering for meget, og på Christiansborg står politikerne – inklusiv sundhedsminister Astrid Krag – nærmest i kø for at melde ud, at de ønsker at nedbringe brugen af de udskældte bælter i psykiatrien.

Men hvad kan man egentlig gøre i praksis for at nedbringe brugen af bæltefiksering på de psykiatriske afdelinger? Et nyt videnskabeligt studie har for første gang gennemgået hvilke metoder i den danske psykiatri, der kan reducere brugen af bæltefiksering.

»Bæltefiksering er selvfølgelig værst for patienterne, men for fagfolk på de psykiatriske afdelinger er det også ubehageligt at skulle spænde patienter fast med et bælte i år 2013. Jeg tror egentlig, at de fleste er enige om at brugen af bæltefiksering skal nedbringes, men der har i høj grad manglet viden og undersøgelser af, hvordan man kan gøre det i praksis,« siger Mette Brandt-Christensen, som er klinikchef og overlæge ved Psykiatrisk Center Glostrup.

Hun er medforfatter på den nye undersøgelse fra Region Hovedstadens Psykiatri, som netop er blevet publiceret i det videnskabelige tidsskrift Perspectives in Psychiatric Care.

Professor: God inspiration til psykiatrien

På Aarhus Universitet er professor i Klinisk Psykiatri Poul Videbech enig i, at der er behov for forskning i brugen af bæltefikseringer og anden tvang i psykiatrien. Han hilser derfor den nye undersøgelse velkommen.

»Det er en interessant undersøgelse, som helt sikkert giver en god inspiration, som man kan arbejde videre med ude på de psykiatriske afdelinger.«

»De metoder, som ser ud til at virke i undersøgelsen, er egentlig metoder, som vi har haft på fornemmelsen kunne virke i forhold til at nedbringe brugen af tvang. Men det er uden tvivl nyttigt at få en videnskabelig bekræftelse på, at det, man havde på fornemmelsen, rent faktisk også ser ud til at virke,« siger Poul Videbech.

Han har ikke været en del af den nye undersøgelse, men han har stort kendskab til området fra sin egen forskning og arbejdet som overlæge i psykiatri på Aarhus Universitetshospital, Risskov.

Sådan foregår bæltefiksering

Inden vi ser på, hvad det er for metoder, som ifølge den nye undersøgelse kan nedbringe psykiatriens brug af bælter, skal vi lige have på plads, hvad bæltefiksering egentlig er.

Oversygeplejerske ved Psykiatrisk Center Sct. Hans, Jesper Bak, forklarer, at en bæltefiksering typisk sker, når en psykiatrisk patient begynder at reagere voldsomt ved at slå, sparke eller skade sig selv.

»Situationerne er vidt forskelige, men det kan for eksempel være en patient, som har forfølgelsestanker og derfor slår en anden patient eller kommer i slåskamp. Så vil personalet gå ind og skille dem ad, og hvis det ikke lykkes at få patienten til at dæmpe sig ned, kan man være nødt til at tvangsfiksere vedkommende, for at undgå at han kommer til at skade de andre patienter,« siger Jesper Bak, som har stået i spidsen for den nye undersøgelse som en del af sit ph.d.-studium.

Han forklarer, at selve bæltefikseringen foregår ved, at patienten får spændt et bælte af læder eller stof rundt om maven og på den måde bliver fastlåst til en seng.

Patient stak kniv i øejet på sig selv

Ifølge dansk lovgivning må personalet på de psykiatriske afdelinger kun tage bæltefiksering i brug, hvis en patient er til fare for sig selv eller for andre mennesker, forulemper sine medpatienter eller udøver groft hærværk.

»På min afdeling har vi for eksempel en del kvinder indlagt, som er meget svært selvskadende, og for eksempel prøver at stikke deres egne øjne ud eller brække deres fingre. Det er vigtigt at forstå, at når vi taler bæltefiksering er der tale om utroligt syge patienter. Det ville være meget grov omsorgssvigt, hvis personalet bare stod med hænderne i lommerne, når en patient stikker en kniv gennem øjet og op i hjernen på sig selv, sådan som jeg har været ude for« siger professor Poul Videbech fra Aarhus Universitet.

Han mener derfor, at der altid vil være behov for, at personalet må anvende et vist niveau af tvang blandt de meget syge psykiatriske patienter.

»Men tvang skal selvfølgelig kun bruges, når det er allermest nødvendigt, og derfor er det rigtig godt, at nogen undersøger, hvad det er for faktorer, som har betydning for at nedbringe anvendelsen af tvang,« siger Poul Videbech.

Tre metoder kan mindske brugen af bælter

Og hvad er det så for nogle faktorer, som kan nedbringe brugen af tvang i psykiatrien?

Ved hjælp af komplicerede statistiske beregninger har forskerne fundet frem til tre metoder, som spiller en rolle i forhold til at nedbringe brugen af bælter blandt psykiatriske patienter.

1. Obligatorisk evaluering: Hver gang der har været en episode med bæltefiksering på en afdeling bliver episoden evalueret af et tværfagligt team med deltagelse af blandt andet repræsentanter fra ledelsen.
   
2. Patient-involvering: Patienten har indflydelse på sin egen dagligdag, pleje og behandling, for eksempel ved at deltage i møder med læger, fysioterapeuter, socialrådgivere og andre, som har indflydelse på patientens behandlingsplan.
   
3. At der er god plads på afdelingen: Med plads mener forskerne både fysisk plads i form af kvadratmeterareal, men også at afdelingen ikke opleves som tætpakket, og at der er mulighed at have et rum, hvor patienten kan være alene og opretholde sin personlige sfære.
   

Sådan har forskerne gjort

Forskerne er nået frem til deres konklusioner ved at analysere svarene på en spørgeskemaundersøgelse, som de har udsendt til samtlige afdelingssygeplejersker på psykiatriske centre rundt om i Danmark og Norge.

Første skridt i undersøgelsen var at gennemlæse den videnskabelige litteratur på området for at finde ud af, hvilke metoder som blev brugt forskellige steder i verden i forsøget på at nedbringe brugen af bælter. Her identificerede forskerne 22 forskellige metoder, som de herefter spurgte ind til i deres spørgeskemaer, som blev sendt ud til norske og danske psykiatriske afdelingssygeplejersker.

»Man kan sige, at vi oversatte de her metoder til spørgsmål, som kunne kortlægge, hvor meget de enkelte metoder var tilstede på hver afdeling. Det sammenholdt vi så med oplysninger om, hvor meget de enkelte afdelinger brugte bæltefiksering. Når vi har 22 metoder at tage højde for, er det ganske kompliceret statistik, men vi kunne altså udpege de her tre forhold, som er associeret med færre tvangsfikseringer,« siger ph.d.-studerende Jesper Bak fra Psykiatrisk Center Sct. Hans.

Andre metoder kan også være vigtige

Jesper Bak understreger, at selvom undersøgelsen kun fandt statistisk belæg for, at tre af metoderne havde betydning for at mindske af brugen af bæltefiksering, så kan andre metoder også være af stor betydning.

Lykke Pedersen, som er overlæge og psykiater på Psykiatrisk Center Hvidovre, er enig.

»Der bliver fremhævet tre forhold i undersøgelsen, som kan nedbringe brugen af tvang i psykiatrien, og de lyder alle sammen meget fornuftige. Men det er selvfølgelig langt fra hele svaret på, hvad man kan gøre for at nedbringe brugen af tvang,« siger Lykke Pedersen, som ikke har været en del af den nye undersøgelse.

Evaluering gav 64 % færre bæltefikseringer

Men lad os prøve at dykke ned i de tre metoder hver for sig. Hvis vi begynder med den første metode – obligatorisk evaluering - fandt forskerne ud af, at de afdelinger, som systematisk evaluerede alle tvangsfikserings-episoder, havde 64 procent færre tvangsfikseringer end de afdelinger, som ikke gjorde det.

»Det handler om, at ledelsen og dem, som var til stede ved en bæltefiksering, evaluerer hver enkelt episode; hvad skete der, hvordan var den medicinske behandling op til episoden, kunne vi have håndteret situationen anderledes og så videre. Personalet laver simpelthen en kritisk analyse af hver enkelt episode,« siger Jesper Bak, som har stået bag den nye undersøgelse.

Selvom systematisk evaluering altså ser ud til at nedbringe brugen af bæltefikseringer væsentligt, så er det kun 8 ud af 42 psykiatriske afdelinger i undersøgelsen, som anvender metoden. På Aarhus Universitet mener professor Poul Videbech dog, at evaluerings-metoden er »en fantastisk ide.«

»Det er jo ikke en metode, som er dyr eller kompliceret at indføre. Det tager selvfølgelig tid for personalet, men det ser ud til, at det er rigtig godt, at personalet har fokus på at følge op på situationen, når der har været brugt tvang,« siger Poul Videbech.

Pyskiatriske patienter skal involveres i egen behandling

Den næste metode, som forskerne har identificeret er patientinvolvering.

Her fandt forskerne, at der var 58 procent færre tvangsfikseringer på de afdelinger, hvor patienterne deltog i behandlingsplan-møder, havde mulighed for at påvirke afdelingens husorden eller havde indflydelse på, hvad der blev skrevet i sygeplejejournalen – sammenlignet med de afdelinger, hvor patienterne ikke blev inddraget på samme måde.

»Vores undersøgelse siger ikke noget om, hvorfor det hjælper at involvere patienten. Men det handler vel grundlæggende om patientens selvfølelse og værdier som respekt og selvbestemmelse. Så snart patienten får lov at tage del i sin egen behandling, så er der formentlig også større chance for, at vedkommende rent faktisk er med på at gøre det, som man har aftalt. På den måde undgår man måske at ryge ud i en situation, hvor man er nødt til at bruge tvang,« siger Jesper Bak.

Mere plads giver mindre brug af bælte

Den sidste metode, som forskerne er nået frem til, handler om, hvorvidt der er god plads på afdelingen. Forskerne har i undersøgelsen defineret ’god plads’ ud fra tre forskellige betingelser:

1. om der er enemandsstuer på afdelingen,
2. om afdelingens fællesareal tæller mere end 25 kvadratmeter pr. patient, og
3. at afdelingssygeplejerskerne ikke oplever afdelingen som ’tætpakket’.

Forskerne fandt ud af, at psykiatriske afdelinger, hvor mindst to af de tre ovennævnte betingelser var tilstede, havde de 46% færre tvangsfikseringer sammenlignet med afdelinger, som ikke havde det.

På Psykiatrisk Center Hvidovre er psykiater Lykke Pedersen enig i, at de indretningen og pladsen på psykiatriske afdelinger spiller en rolle for brugen af bælter.

»Det er meget vigtigt, at der er nogle ordentlige fysiske rammer. Patienterne skal have lys og luft, og de skal have mulighed for at kunne trække sig tilbage og komme væk fra den uro, som der ofte er på psykiatriske afdelinger,« siger Lykke Pedersen.

Psykiater: Der skal mere uddannelse til

Samlet set er forskerne altså enige om, at de tre metoder, som fremhæves i undersøgelsen, giver psykiatriske afdelinger et godt praj om, hvilke metoder der kan bruges til at nedbringe antallet bæltefikseringer.

Men samtidig er forskerne også enige om, at de tre metoder ikke bør stå alene.

»Der skal mere til, end de tre ting, som de fremhæver i undersøgelsen. Jeg har arbejdet på lukkede afdelinger i 30 år, og noget af det, som virkelig kan give anledning til frustration blandt patienterne, er, at de ikke har mulighed for at komme på hjemmebesøg hos deres familier eller komme hjem og se til deres lejlighed. De er lukket inde bag en dør, og det er ofte sket mod deres egen vilje. Det er i sig selv en frustration for patienterne, som kan udløse meget vrede,« siger Lykke Pedersen.

Hun mener i det hele taget, at der skal meget mere fokus på behandlingen af patienterne på de lukkede afdelinger på landets hospitaler. Hun foreslår blandt andet, at der skal være flere aktiviteter for patienterne, og at personalet skal specialuddannes i at håndtere de meget syge patienter på de lukkede afdelinger.

I løbet af de sidste 10 år er der blevet lukket mange senge i psykiatrien, og det betyder, at tærsklen for, hvornår vi tager patienter ind, er blevet højere. Koncentrationen af de dårlige patienter er altså blevet større ude på mange afdelinger, og det tror jeg i høj grad spiller ind på brugen af tvang.

Poul Videbech, professor i Klinisk Psykiatri ved Aarhus Universitet

»Der skal stilles flere krav til medarbejderne på de lukkede afdelinger, så man ikke bare kan tage folk direkte ind fra sygeplejeskolen og sige ’værsgo at gå i gang’. De skal specialuddannes i, hvordan man lige netop håndterer de patienter, som er på lukkede afdelinger -i lighed med sygeplejersker, der arbejder på intensivafdelinger,« siger Lykke Pedersen.

Mange syge patienter giver mere angst og uro

Poul Videbech fra Aarhus Universitet mener, at det vigtigste sted at tage fat i problematikken om bæltefikseringer er ved at se på 'koncentrationen' af de allersygeste patienter i psykiatrien.

»Det, som jeg mangler at se i undersøgelsen, er, hvordan koncentrationen af dårlige patienter spiller ind på brugen af bæltefikseringer og tvang.«

»Rigtig syge patienter påvirker hinanden, og det giver generelt et højere niveau af angst og aggression på de afdelinger, som har mange af de rigtig dårlige patienter i forhold til afdelinger, hvor der er en lavere koncentration af den slags patienter,« siger Poul Videbech.

Han tilføjer, at en stor koncentration af svært syge patienter også går ud over personalet og kan medføre overfald på sygeplejersker eller medpatienter.

»I løbet af de sidste 10 år er der blevet lukket mange senge i psykiatrien, og det betyder, at tærsklen for, hvornår vi tager patienter ind, er blevet højere. Koncentrationen af de dårlige patienter er altså blevet større ude på mange afdelinger, og det tror jeg i høj grad spiller ind på brugen af tvang. Men det er noget, som er svært at undersøge videnskabeligt,« siger professor Poul Videbech.

Flere bliver fastspændt i bælte i lang tid

Klinikchef og psykiater ved Psykiatrisk Center Glostrup Mette Brandt-Christensen efterlyser derimod undersøgelser af, hvor længe patienterne bør ligge fastspændt i bæltet.

»Min påstand er, at det, som leder til en bæltefiksering, ofte er en akut tilstand, som vil være klinget af i løbet af kort tid. Men der er forskellig praksis for, hvornår man tager patienterne ud af bæltet igen. Jeg tror, at det vil kunne nedbringe varigheden, hvis man også sætter evaluerer på dette område og stiller spørgsmålet om, hvorfor patienter lå bæltefikseret i 10 timer og ikke i to timer,« siger Mette Brandt Christensen.

Sidste år skete det 715 gange, at patienter var bæltefikseret i mere end end 48 timer - det er det højeste antal siden 2005.