Forestil dig, at du igennem længere tid har kæmpet med uro, ustabile relationer eller måske en gennemgribende følelse af nedtrykthed.
Din situation spidser til, og du tager kontakt til en psykiater. Psykiateren, der med sin lange uddannelse besidder en vis autoritet, giver dig en diagnose, og pludselig ser du hele dit liv og din situation i et nyt lys:
Måske var det ikke dig, der var forkert. Du var ikke doven eller ligeglad, og dine vanskeligheder skyldtes ikke dårlige intentioner eller manglende vilje. Det hele får nu en anden forklaring, nemlig en medfødt udviklingsforstyrrelse eller en ændret hjernekemi.
I tiden efter diagnosen kan det føles som en enorm lettelse. Endelig er der noget, der giver mening.
De fleste har hørt om placeboeffekten: Den bedring, man kan opleve alene ved at tro, håbe eller forvente, at behandlingen virker, selv om behandlingen i virkeligheden består af en snydetablet.
Hvad nu hvis dét at få en diagnose kan have en placebolignende effekt?
Det har vi netop udgivet en videnskabelig artikel om. Læs med og find også ud af, hvad to klassiske fortællinger ’Rumleskaft’ og ’Vildanden’ afslører om tilgangen til psykiatriske diagnoser.
Diagnosens placeboeffekt
Filosoffen Alan Levinovitz og psykiateren Awais Aftab har for nylig døbt diagnosens placeboeffekt Rumleskaft-effekten efter Brødrene Grimms eventyr.
I eventyret afslører prinsessen Rumleskafts navn og genvinder på den måde magten over sin livssituation.
Overført til psykiatrien kan diagnosen give patienten en oplevelse af ’magt’ i form af en forklaring og et sprog for lidelsen:
»Det er ikke bare mig, den er gal med. Det er ikke min skyld.«
Den oplevelse kan være dybt lindrende. En diagnose kan reducere skyld og skam, skabe mening og give adgang til behandling. For mange er det første gang, deres erfaringer samles i en forståelig ramme.
Men her opstår også et dilemma: For hvad nu hvis lindringen ikke kun kommer af navngivningen, men også af fortællinger om diagnosen, som hverken er tilstrækkeligt videnskabeligt underbyggede eller uskyldige på sigt?
\ Hvad handler eventyret Rumleskaft om?
I Brødrene Grimms eventyr Rumleskaft påstår en fattig møller, at hans datter kan spinde guld af halm. Kongen inviterer møllerdatteren op på slottet, og heldigvis kommer en lille mystisk mand hende til undsætning og hjælper hende med at spinde halm til guld. Men prisen er, at hun skal give den mystiske mand sin førstefødte, når hun føder et barn. Senere får hun en mulighed for at slippe ud af aftalen: Hun skal finde ud af, hvad den mystiske mand hedder. Til sidst opdager hun hans sande navn, Rumleskaft, og da hun siger det højt, mister han sin magt over hende. Eventyret bygger på en gammel forestilling om, at det at kunne sætte det rette navn på noget kan give magt og kontrol over det.
Diagnoser beskriver mønstre, men ikke hvem et menneske er
Psykiatriske diagnoser samler som udgangspunkt symptomer til en fælles betegnelse og siger ikke noget om, hvorfor et menneske er, som det er.
Hvis man for eksempel diagnosticeres med en depression, betyder det kun, at man viser symptomer på depression.
Diagnoserne er altså arbejdsredskaber, ikke endelige forklaringer på, hvem et menneske er. De ændrer sig ofte over tid, peger sjældent på én entydig biologisk årsag og har meget stor usikkerhed indbygget – forskellige læger når gennemsnitligt kun frem til den samme diagnose hos den samme patient 55 procent af gangene.
Alligevel forstås diagnoser i den brede offentlighed ofte mere ’essentialistisk’: som noget medfødt, iboende og fastlåst, der kan spores i hjernen. Forskningen leder i dag rigtig nok efter diagnosernes biologiske ophav, men forskelligheden og usikkerheden heri er så stor, at de endnu ikke kan bruges på individniveau.
Diagnosen kan svække egen handlekraft
I en ny teoretisk artikel udgivet i tidsskriftet ’Philosophy, Psychiatry, & Psychology’ foreslår vi, at en del af Rumleskaft-effektens ’kraft’ netop skyldes, at diagnosen forstås gennem et mere forsimplet, essentialistisk og skæbnebestemmende narrativ, end videnskaben kan bære.
Det skaber et etisk dilemma. På den ene side kan diagnosen give lettelse, afklaring og mindre selvbebrejdelse. På den anden side viser forskning, at biologiske og essentialistiske forklaringer også kan have flere uheldige konsekvenser, blandt andet kan de:
- svække oplevelsen af egen handlekraft hos den, der bærer diagnosen
- mindske vedkommendes håb for fremtiden
- forstærke andres syn på mennesker med psykiske lidelser som anderledes og farlige.
Spørgsmålet er derfor ikke, om diagnoser er gode eller dårlige i sig selv. Spørgsmålet er, hvilke fortællinger vi knytter til diagnoserne.
\ Læs også
Henrik Ibsens Vildanden: paralleller til diagnoser?
Det dilemma kalder vi ’vildandsdilemmaet’. Hvor Levinovitz og Aftab trak på et Grimm-eventyr, trækker vi på Henrik Ibsens skuespil Vildanden.
Stykket handler om en familie, der kun hænger sammen i kraft af en livsløgn. En fremmed med en ubændig trang til sandhed kommer ind i familien og afslører familiens hemmelighed. Da løgnen om datterens usikre faderskab er afsløret, falder familiens liv fra hinanden.
Vi hævder ikke, at psykiatriske diagnoser er livsløgne. Vi bruger fortællingen som et billede på, hvad der kan ske, når en lindrende, men forsimplet forklaring pilles fra hinanden.
Diagnosen former vores verden – og kan lukke døre
For at forstå, hvorfor det er så alvorligt, tyr vi til den indflydelsesrige filosof Martin Heidegger.
Heidegger betragtede sproget som ’verdensafslørende’, ikke blot beskrivende. Sproget er med til at organisere, hvad i verden, der fremhæves som forståeligt og betydningsfuldt. For eksempel er en gråspurv kun en gråspurv for den, der kender dens navn. For andre er den en gråbrun fugl. Den findes, men ikke på samme måde. Sproget udlægger ting og mennesker som noget.
Diagnoser har betydninger, der kan fremhæve særlige ting ved livet og give dem mening:
Det, der tidligere blev forstået som manglende disciplin, uopmærksomhed eller utilstrækkelig vilje, kan eksempelvis udlægges som udtryk for ADHD eller depression. På denne måde er diagnoser og vores mere eller mindre bevidste antagelser om dem med til at bestemme, hvad der gælder som sandt om en person.
Diagnoserne er derved med til at forme den horisont, en person ser sin fortid, nutid og fremtid i. Da vores valg og handlinger som mennesker afhænger af, hvilke muligheder vi anser for realistiske – eller har fået øje på i det hele taget – kan diagnosens afslørende magt være med til at forme individets fremtid. Og i værste fald lukke døre, der kunne have stået på klem.
To former for omsorg
Heidegger skelner i øvrigt mellem to former for omsorg, som vi trækker på i artiklen.
I den ene ’overtager’ man en andens byrde ved at give en færdig, simpel forklaring (diagnosen), som er nem at tage imod – men som risikerer at lukke fremtidige døre.
I den anden holder man mulighederne åbne og forsøger at hjælpe personen med selv at forme sit liv og sin identitet, uden at man lader et forsimplet narrativ (i form af en diagnose) afgøre, hvem personen er.
Fire måder at navigere på
Hvordan bør lægen eller psykologen handle, når diagnosen både kan lindre og låse fast? I den videnskabelige artikel skitserer vi fire positioner, som behandleren kan tage:
- Man kan bevare det forsimplede narrativ om diagnosen, der cirkulerer online, ud fra en antagelse om, at det lindrer her og nu.
- Man kan holde sig strengt til at registrere symptomer, men ikke forholde sig til en patients kontekst; for eksempel patientens forståelse af diagnosen.
- Man kan udfordre forsimplede fortællinger om diagnosen i en formodning om, at det gør mindst skade på sigt.
- Man kan udfordre det forsimplede narrativ af pligt til at respektere patientens autonomi og ret til fuld information.
Vi udpeger ingen af disse positioner som den rigtige. Men vi tror mest på de positioner, der vægter tilgange, der forener:
- Ærlighed, forstået som en nuanceret formidling af, hvad diagnosen kan sige om patienten.
- Og relationel fingerspidsfornemmelse. Det vil sige en agtsomhed og nysgerrighed over for, hvordan en given formidling vil påvirke patientens fremtidige selvforståelse.
At jage vildanden
For nogle beskytter en stabiliserende – måske ligefrem livsløgnagtig – fortælling trivslen, men på bekostning af gennemsigtighed. Den afvejning kan ikke afgøres på forhånd.
De mekanismer er beskrevet i Henrik Ibsens fortælling ’Vildanden’.
\ Hvad handler Henrik Ibsens ’Vildanden’ om?
I Henrik Ibsens skuespil Vildanden (1884) lever familien Ekdal i en tryg, men skrøbelig illusion: Hjalmar Ekdal er overbevist om, at han en dag bliver et opfinder-geni, og familiens lykke hviler på den slags små, ubekræftede fortællinger om sig selv.
På familiens loft holdes en såret vildand, som er blevet skudt, men overlevede – og som med tiden har vænnet sig til fangenskabet i stedet for at flyve frit. Fuglen bliver et billede på familien selv.
Gregers Werle er ven af familien og har et ubøjeligt idealkrav om, at mennesker skylder hinanden den fulde sandhed. Han afslører familiens skjulte hemmeligheder – blandt andet at Hjalmars datter Hedvig nok ikke er hans biologiske barn. Det bevirker, at familiens illusion falder fra hinanden. Familiens læge, Relling, mener det modsatte af Gregers: at mennesker har brug for livsløgne for at kunne holde ud at leve. Sandheden ender med at koste Hedvig livet.
At ’jage vildanden’ er ikke at vælge mellem sandhed og trøst. Det er at spørge, hvornår ærlig, gennemsigtig information bliver til omsorg – og hvornår den bliver til skade.
Således handler Vildanden om, hvad der kan gå tabt, når en beskyttende fortælling afsløres. Mens eventyret om Rumleskaft handler om at vinde magt ved at afsløre et navn.
Vi bør formidle diagnoser mere nuanceret og være mere opmærksomme på, hvem der faktisk har gavn af en diagnose – og hvem der risikerer at blive begrænset eller skadet af den.
For den lindring og validering, en psykiatrisk diagnose kan give, vil nogle gange bygge på en forsimplet forståelse af, hvad diagnosen egentlig fortæller.
