Dansk kræftforsker: klap lige hesten!

Skal man indføre nye behandlingsformer og teknologier, der er lovende, men endnu ikke velunderbyggede, og risikere at begå brølere, der i sidste ende kan koste menneskeliv, eller skal man være konservativ, og holde sig til det man har?

Den debat var på tapetet på den store, internationale konference ESTRO, hvor flere tusinde kræftlæger og stråleterapeuter i midten af september var samlet for at diskutere fremskridt, muligheder og udfordringer inden for strålebehandling.

Helt eller halvt bryst?

Debatten om det nye og spændende versus det gamle og veldokumenterede blev illustreret glimrende af en debat om en ny form for brystkræftbehandling.

Meget tyder nemlig på, at en særligt udvalgt gruppe kvinder, der først er opereret med en brystbevarende operation, kan få glæde af, at det kun er den del af deres bryst, hvor brystkræften oprindeligt sad, der får strålebehandling, frem for hele brystet. Dette kaldes delbrystbestråling.

Der er flere studier i gang for at undersøge sikkerheden af delbrystbestråling, men de fleste studier rekrutterer stadig patienter og kommer først med resultater om flere år.

Derfor gik debatten på, om det var forsvarligt at indføre behandlingen som standard for en udvalgt gruppe af kvinder, eller om man skal vente, til der foreligger beviser.

Debattørerne, to autoriteter på området fra henholdsvis Italien og England, talte for og imod.

Italienske dr. Orecchia talte for at indføre behandlingen som standard, fordi den ud fra de hidtidige studier virker sikker og desuden er mere skånsom, fordi man rammer mindre af det raske væv.

Men han blev pillet grundigt ned af britiske dr. Yarnold, der advarede mod at lade sig rive med af det nye og spændende.

Der er for kort opfølgning og for store udsving i patientgruppen, sagde han om de studier, italienske dr. Orecchia baserede sin anbefaling af behandlingsformen på.

Lovende teknikker, manglende bevis

Debatten mellem de to er et godt øjebliksbillede af strålebehandling mod brystkræft.

For der er masser af nye, lovende teknikker, men netop fordi de er nye, er de endnu ikke testet særligt længe.

Der er altså ikke tilstrækkelig bevis for deres virkning og grundig nok viden om deres bivirkninger.

Og netop den manglende evidens er brystkræftforsker Birgitte Offersens kæphest.

Hun er ansvarlig for et forskningsprojekt under Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG), hvor man undersøger den behandling, Orecchia og Yarnold debatterede, og hun overværede deres debat til konferencen.

If it ain’t broken, don’t fix it

Birgitte Offersen synes, det er nødvendigt at “klappe hesten”.

Man skal ikke lade sig rive ukritisk med af udviklingens mange spændende perspektiver. I hvert fald ikke, når det kommer til brystkræft.

»Man skal huske på, at det primære formål med at tilbyde strålebehandling efter brystbevarende operation, er at mindske risikoen for et tilbagefald af brystkræft i brystet, og vi har lige nu en historisk lav risiko for tilbagefald i brystet efter strålebehandling, en lav bivirkningsfrekvens, og samlet set en hidtil uset grad af kontrol over, hvad det er vi går og foretager os,« fortæller Birgitte Offersen.

»Faktisk er det sådan, at ingen af de studier, som aktuelt undersøger delbrystbestråling er designede, så de kan vise, at den nye behandling er bedre end vores nuværende standardbehandling. Men efter flere års opfølgning kan de måske vise, at den nye behandling ikke er dårligere end den nuværende standard,« siger Birgitte Offersen.

Og derfor understreger hun, at der skal solide beviser på bordet, hvis man skal gå ind og ændre på den nuværende standardbehandling.

Birgitte Offersen er dermed helt på linje med den britiske doktor Yarnold, der under debatten understregede, at man ikke skal være så konservative, at man ikke flytter sig, men heller ikke så frimodige, at man oversatser.

Kræftstudier tager tid

For nylig kom de første endnu umodne data fra et studie ved navn TARGIT, der undersøger en form for strålebehandling, hvor man lægger et radioaktivt element ind i kvindens bryst, mens hun stadig ligger på operationsbordet. På den måde bestråler man vævet umiddelbart omkring området, hvor tumoren lå.

Birgitte Offersen fortæller, at studiet er interessant, men også at lanceringen af det har været særdeles problematisk, fordi forskerne bag tilsyneladende anså de umodne resultater for at være klar til brug i den daglige klinik på trods af, at studiet indtil nu kun har fulgt halvdelen af patienterne 24 måneder eller mere efter de modtog behandlingen.

Og det er alt for kort tid, fortæller Birgitte Offersen.

»Det er for kort tid, dels fordi hovedparten af patienterne endnu ikke har overstået de første 5 år efter operation/strålebehandling, hvor risikoen for tilbagefald i brystet er størst, og dels fordi brystkræftpatienter kan opleve bivirkninger 5-10-15 år efter, at de har fået strålebehandling.«

»24 måneders opfølgning er jo ingenting i brystkræftbehandling, for brystkræft er desværre en “never ending story”, og bivirkninger efter strålebehandling udvikler sig langsomt over årene,« siger Birgitte Offersen.

‘Revolutionerende og epokegørende’

Firmaet bag den teknik, der bliver brugt i TARGIT-studiet, er gået i gang med en meget aggressiv markedsføring, og har bl.a. sendt breve rundt til danske kræftklinikker, hvor de kalder deres behandling revolutionerende og epokegørende.

I Tyskland annoncerer de ligefrem i aviserne efter patienterne, som kan komme i privatklinikker og få den hurtige behandling.

»De prøver at sælge det som om, der er grundlag for at sige, at det her skal være den nye standardbehandling, og det er det jo slet ikke. Studiet er interessant, men vi er nødt til at give os tid og vente på data,« understreger Birgitte Offersen.

Tålmodighed er en mangelvare

Generelt set er der et stort pres for at indføre nye behandlingsmetoder. Det kommer fra patienter, firmaer og endda nogle gange fra lægerne.

»Folk er ret utålmodige for at komme i gang med en ny form for strålebehandling, og firmaerne presser på den ene side og patienterne på den anden,« forklarer Birgitte Offersen.

Derfor er det let at lade sig rive med og indføre noget, der endnu ikke er gennemtestet. Men det skal man lade være med.

Vigtigt at undgå brølere

Birgitte Offersen understreger, at det nødvendigt at være opmærksom på fortidens fejltagelser, når man arbejder med kræftbehandling.

»På baggrund af data fra DBCG er vi opmærksomme på, at der er blevet begået alvorlige fejl i strålebehandlingen før i tiden, og derfor er vi varsomme med at indføre noget nyt,« fortæller hun.

»I Norge og Sverige er der faktisk tidligere blevet udbetalt store erstatninger til kvinder, som fik mange senfølger efter strålebehandling mod brystkræft, fordi man deroppe fortsatte med en type bryststrålebehandling, som man i DBCG havde dokumenteret, gav problemer med bivirkninger,« siger Birgitte Offersen.

Bevidstheden om den slags sager opfordrer hun andre til også at have med sig, når nye behandlinger skal vurderes.

»Fordi vi allerede har så god en behandling som vi har, er det vigtigt at vi venter på data, før vi ændrer på noget. For vi står i en situation, hvor vi meget nemt kan lave større ulykker end gevinster,« siger hun.

Afviser ikke delbrystbestråling

24 måneders opfølgning er jo ingenting i brystkræftbehandling, for brystkræft er desværre en never ending story

Birgitte Offersen

Selvom Birgitte Offersen ikke mener, at man kan indføre delbrystbestråling som standard endnu, og at man skal være forsigtig, er hun langt fra modstander af teknikken, og hun er selv med til at teste dens anvendelighed.

I DBCG er man nemlig i gang med to undersøgelser, såkaldte protokoller, der ligger tæt op ad studier, som førnævnte britiske dr. Yarnold er i gang med.

Den ene går på, om man kan nedsætte antallet af strålebehandlinger fra 25 til 15, og den anden går på, om man kan tilbyde delbrystbestråling til kvinder med særlig lav risiko for tilbagefald af brystkræft i brystet.

Fokus i begge protokoller er at undersøge bivirkningerne efter strålebehandling, og kvinderne bliver fulgt i 10 år efter behandlingen.

»Det er klart, at hvis vi kan bestråle mindre af brystet, vil det være i alles interesse, for hvorfor bestråle raskt væv, hvis man kan lade være,« siger Birgitte Offersen.

Bliver formentlig standard – men ikke endnu

Birgitte Offersen og hendes kolleger hos DBCG forventer da også, at delbrystbestråling bliver den kommende standardbehandling for de kvinder, der er egnede.

»Men selvom det måske bliver standard, fordi vi efter at have set vores første resultater vælger at frigive det, formentlig inden for tre til fem år, vil vi selvfølgelig fortsætte med at følge kvinderne i vores undersøgelse, så vi kan holde øje med udviklingen.«

»Brystkræft er jo ikke en sygdom, der løber til ende, og bivirkninger efter strålebehandling udvikler sig langsomt. Derfor er det vigtigt at holde øje med udviklingen, også efter behandlingen er gjort til standard,« slutter Birgitte Offersen.