Smerte er ikke bare en simpel sans

Hvad er smerte? Spørgsmålet er ganske svært at besvare. Det er nu ikke, fordi mine kolleger ikke har forsøgt at definere smerten. Men ingen definition dækker alle former for smerte.

Så snart vi forsøger, er det, som om begrebet smuldrer mellem fingrene på os. Vi kan ikke rigtig få fat på det – og hvordan i alverden skulle det også være muligt? Hvordan skal vi kunne sætte ord på et fænomen, der er så foranderligt, så subjektivt og har så mange dimensioner?

Når jeg for eksempel sidder over for en patient, prøver jeg at forstå patientens smerte så godt som muligt. Jeg kan finde på at spørge, hvilken slags smerte han eller hun kan mærke: Er den skarp, sviende, stikkende, jagende, brændende, prikkende, borende, kløende?

En del af mine patienter ser vantro på mig, og jeg kan se, hvordan de gransker deres hjerne i håb om at finde lige netop det ord, der dækker smerten bedst. Men de må mange gange give op og konstaterer opgivende: »Det gør bare ondt«. Som læge kunne jeg håbe på en lidt større grad af præcision.

Måske i medlidenhed med den krævende læge giver patienterne ofte efter og svarer tøvende, at smerten »er sviende, lidt brændende, indimellem stikkende og jagende med et strejf af kløende fornemmelse – men det er kun visse gange.

Andre gange er den murrende eller trykkende, som er det en tandpine, og så er der dage, hvor det bare gør ondt«.

Patienten spekulerer sikkert i sit stille sind på, om jeg som læge mon blev klogere af svaret? Det ærlige svar er: »Ikke rigtigt«.

Så jeg skulle nok ikke have stillet det spørgsmål.

En palet af signaler

I modsætning til andre sensoriske systemer som vores syn og hørelse er receptorerne i smertesystemet udstyret med en palet af forskellige signaleringsmåder.

Det er ganske smart, for derved er smertesystemet gearet til at overvåge og advare os mod skader på vores dyrebare krop.

Udefrakommende påvirkninger som spark, vrid, stik og kulde kan også aktivere smertereceptorerne, og hver især er de med til at forme det signal, der sendes videre ind i nervesystemet. Derfor har smerten også forskellig karakter.

Nogle gange oplever vi smerten som isnende kold, som sad hånden i en skruestik, som havde vi fået et trælår, som var armen blevet skoldet eller måske som en blanding, hvor vi har svært ved at sætte ord på oplevelsen: »Det gør bare ondt«.

Descartes tog fejl af smerte

Den franske filosof René Descartes var en af de første videnskabsmænd til at give en præcis beskrivelse af smertens vej fra kroppens forskellige dele til hjernen.

Men han sprang behændigt rygmarven over og mente, at informationer om smerter løb uafbrudt fra huden og til hjernen.

I sin bog L’Homme eller på dansk Mennesket fra 1649 viste Descartes billedet af en lille dreng, der brænder sin fod på et bål.

Smerten, mente Descartes, skyldtes små partikler, som efter at være blevet sat i hurtig bevægelse af for eksempel ild fra et bål løb uafbrudt fra foden op til en lille uanseelig struktur i midten af hjernen.

Mere præcist den del, som vi i dag kender som corpus pineale eller på dansk koglehjernen. Det var ifølge Descartes lige her, at centret for smerte måtte sidde, da koglehjernen var arnestedet for sjælen.

I dag ved vi lidt bedre. Nemlig at koglehjernen i kraft af sin produktion af hormonet melatonin primært regulerer vores døgnrytme.

Descartes opfattelser florerede længe

Descartes sammenlignede også vores opfattelse af smerte med klokkeren i en kirke, dog ikke ham den pukkelryggede Quasimodo fra Notre-Dame.

Descartes forestillede sig, at kroppen giver hjernen besked om, at en smerte er på vej, på samme måde, som når klokkeren står for neden af et kirketårn og trækker i tovet til klokken. Når smerteimpulsen er nået helt op i toppen, så ringer klokken.

Denne simple enstrengede – og forkerte – opfattelse af smerte kender vi smerteforskere i dag som specificitetsteorien. Besynderligt nok fik den lov at florere næsten frit blandt mange medicinkyndige helt op i det 20. århundrede.

Impulser gennem smerteporten

Først i 1965 lykkedes det den canadiske neuropsykolog Ronald Melzack og den engelske neurofysiolog Patrick Wall at tilbagevise Descartes’ påstand.

De lancerede en teori, som forskere kender som Gate Control Theory eller på dansk smerteportsteorien.

Den gik kort sagt ud på, at de sensoriske impulser, der løber som elektriske signaler i tykke nervefibre til rygmarven, hæmmede aktiviteten i de tynde nervefibre, der fører smerten gennem kroppen.

Melzack og Wall mente for eksempel, at en let berøring eller et tryk på huden kunne nedsætte antallet af smerteimpulser, der fik lov at slippe igennem porten og ind i rygmarven og dermed videre op til hjernen.

Teorien er i al sin enkelhed tiltalende – omend ikke helt rigtig i detaljen. Men den har på helt radikal vis ændret den måde, som forskere opfatter smerter på.

For det er takket være især Patrick Wall, at videnskabsfolk i dag betragter smerte som en langt mere dynamisk og foranderlig proces end den passive og statiske beskrivelse, som Descartes præsenterede.

Findes der et smertecenter?

Det næste stop i smertebanen er hjernen, og nu bliver det for alvor vanskeligt – for der er langtfra tale om nogen simpel bane.

Fra netværket i rygmarven er der forbindelser til flere områder i hjernen: både til den nederste del, som hedder hjernestammen, til mellemhjernen i midten og øverst til hjernebarken, der med sin puklede overflade ligner en kæmpe valnød.

Langt op i det 20. århundrede mente smerteforskere, at der måtte være ét stort smertecenter i hjernen. Ganske som Descartes havde forestillet sig det 350 år tidligere.

Canadisk neurokirurg kortlagde hjernebarkens funktioner

Om der virkelig eksisterer et smertecenter i hjernen, fandt den canadiske neurokirurg Wilder Penfield allerede i 1930’erne og 40’erne en del af svaret på ved at foretage en enestående kortlægning af hjernebarkens funktioner.

Penfield havde forinden fået fremstillet små platinelektroder, der som små nåle stak ud fra et glashåndtag, og med dette Storm P-lignende arrangement kunne han give strømstød til små punkter på hjernens bølgede overflade.

På den måde fik han et overblik over, hvor i hjernevævet han kunne skære, og hvilke områder han skulle undgå for ikke at forårsage alvorlige lammelser og sprogforstyrrelser hos sine patienter.

Epilepsipatienter blev opreret i vågen tilstand

Penfields epilepsipatienter passede perfekt til opgaven, fordi han skulle vide nøjagtigt, hvor og hvordan han skulle fjerne det sygelige væv, der forårsagede patienternes anfald.

Under operationerne udnyttede Penfield desuden den ejendommelighed, at det kun er kraniekassen og hjernehinderne, der har smertefibre og ikke selve hjernevævet. Derfor kunne han operere både i selve hjernen og på dens overflade, mens patienterne var vågne, uden at de følte smerte.

Penfield kunne altså nøjes med at bedøve patienten, inden han åbnede kraniekassen og trak hjernehinderne til side.

Nu lå hjernens puklede overflade blottet, og Penfield vækkede patienten fra bedøvelsen og kunne så med sine elektroder bevæge sig hen over hjernens overflade og stimulere hundredvis af punkter.

Ved hvert punkt holdt Penfield øje med, om patienterne bevægede en finger, en hånd, et ben eller anden legemsdel, når han satte strøm til. Undervejs spurgte han patienterne, hvad de følte, når han stimulerede et bestemt sted: Var det et prik? Et stik? Føltes det varmt eller koldt? Gjorde det ondt?

Hjernens to små mænd

Under sin kortlægning af hjernen opdagede Penfield to såkaldte homunculi eller ’to små mænd’ på hjernens overflade.

1. Den ene viste sig at styre vores motoriske bevægelser og lå lige foran den store centralfure på hjernen.
2. Den anden lille mand, der tog sig af berøring, befandt sig lige bag centralfuren.

De var dog ikke helt almindelige, de to mænd: De havde et grotesk udseende, et alt for stort ansigt, en gigantisk mund med voluminøse læber, en kæmpe tunge og hånd og så en lille bitte krop med små ben.

Deres størrelse og udseende svarer meget godt til, at vores evne til at mærke og bevæge mund, læber og fingre er uhyre præcis og veludviklet, men temmelig dårlig, når det drejer sig om ryggen og benene.

Men hvor gemte sig de områder, der havde med smerte at gøre? Penfield kunne stort set ikke finde nogen.

Og dog – gemt i en dyb grøft nedadtil i hjernens puklede overflade fandt Penfield en lille ø af hjernevindinger, den såkaldte insula. Hver gang han stimulerede lige præcis dette punkt, gav de elektriske stød hans patienter en ubehagelig smerte.

Siden Penfields pionerarbejde er vi blevet en del klogere. Takket være nye scanningsteknikker såsom PET, CT og MR har forskere de sidste årtier gravet dybere ind i hjernens 'sorte boks' og afdækket endnu flere af de områder, der bestemmer, hvordan vi oplever smerte.

Det er et sindrigt netværk, der forbinder en øm pegefinger med ikke bare den lille mand på hjernens overflade, men også med urgamle områder af hjernen, der styrer vores følelser: Både de ubehagelige som vrede, angst, væmmelse og de mere behagelige som glæde og lyst.